祁麗潔 毋桂花

1 病名概述

“鼻窒”一名在中醫(yī)學(xué)中首見于《素問·五常政大論》， 其曰“肺氣上從……咳、嚏、鼽、衄、鼻窒”?！端貑栃C(jī)原病式·六氣為病》中載：“鼻窒，窒，塞也”[1]，《普濟(jì)方》曰：“夫鼻塞氣息不通者……窒塞既久，而息不能出入也”，這都概括指出了鼻窒的主要臨床特點(diǎn)。通讀歷代各家之言，“鼻齆”一名指的是一種頑固性鼻病，臨床特點(diǎn)主要是鼻塞，病程持久且伴有嗅覺減退為主，如《辭源》釋義：“齆，鼻塞”，又如《外科證治全書》載：“齆鼻，鼻竅常塞，不聞香臭”。除此之外，《景岳全書》中：“或生息肉而堵塞氣道者，謂之鼻齆”[2]，這與現(xiàn)如今慢性肥厚性鼻炎如出一轍。經(jīng)研究發(fā)展，“鼻窒”“鼻齆”“鼻聾”等病名都是對其的定義，不斷地詮釋完善并豐富了其臨床癥狀表現(xiàn)。

2 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)學(xué)關(guān)于“鼻窒”的病因病機(jī)敘述較詳盡。古代研究主要包括心肺失調(diào)、肺經(jīng)郁熱或寒邪壅滯、陽明郁熱、肺脾氣虛等多種學(xué)說，形成了完整的發(fā)病學(xué)說體系。近現(xiàn)代，有關(guān)研究進(jìn)一步發(fā)展，形成了虛、瘀、熱這三大論點(diǎn)。其中，“熱”主要指肺經(jīng)郁熱，“虛”指“肺脾氣虛”，而“瘀”較特殊，包括氣虛血瘀、氣滯血瘀2種。干氏進(jìn)一步認(rèn)為，這兩種瘀類證型分別是慢性單純性、肥厚性鼻炎的主要發(fā)病機(jī)制[3]。《醫(yī)林繩墨》提出：“血腐其氣，則血瘀積而不流”，這與干老所述“其發(fā)病病機(jī)是鼻甲留瘀所致”一說相符。瘀血內(nèi)停，則鼻部血脈運(yùn)行受阻；瘀阻清竅，則鼻塞、氣息不通，嚴(yán)重者則嗅覺減退甚至不聞香臭；瘀滯黏膜，則鼻甲肥大、腫厚。

3 辨證論治

如《素問》中載: “但臥則上竅通利， 下竅鼻塞”。在臨床中，多種原因都會導(dǎo)致血行不暢，留而成瘀。毋老師推崇干老思想并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性鼻炎多是由于急性鼻炎長期失治、誤治遷延不愈而成。如心肺熱日久不解，郁而化火，灼傷血液煉而為瘀，形成瘀熱互結(jié)之證；肺氣虛弱，衛(wèi)陽失充，寒邪壅滯鼻竅，鼻甲長期充血，日久成瘀，形成寒凝血瘀之證；脾胃虛弱，氣血鼓動無力，血運(yùn)不暢，血脈壅滯澀而成瘀，形成氣虛血瘀之證；血隨氣行，氣滯于中，氣血運(yùn)行不暢，形成氣滯血瘀之證。在其治病過程中，各種病因也常相互錯雜為病。其中，瘀血既是病理產(chǎn)物，同時也可以作為致病因素使病癥更加嚴(yán)重。“久病必瘀”正符合慢性鼻炎的基本病機(jī)。

3.1 瘀熱互結(jié)肺經(jīng)郁熱，熏灼鼻竅，郁滯于鼻腔黏膜，通氣不利，則見鼻塞；郁熱經(jīng)久不解，入脈煉血成瘀，側(cè)臥時瘀滯向下、清氣上升，轉(zhuǎn)側(cè)變換，則見交替性鼻塞；郁熱迫津液外泄，則見流涕；心主神明、主嗅，肺主氣魄、主鼻，心肺神清氣和則能聞之分香臭。若郁熱充斥心肺，濁邪壅滯，則見嗅覺減退；郁熱壅滯于鼻腔，則見鼻黏膜、鼻甲色暗紅、腫脹；熱擾清竅，則見頭目不利；肺經(jīng)宣肅失調(diào)，則可見咳嗽、咳黃痰；心經(jīng)郁熱，胸膈不利，則見胸中煩熱；舌尖紅有瘀點(diǎn)，苔黃，脈澀為痰瘀互結(jié)的征象。治法以清心宣肺、活血通竅為主，方用黃芩清肺飲合通竅活血湯加減。

3.2 寒凝血瘀肺氣虛弱，鼻竅失于溫養(yǎng)，寒邪壅滯，則見鼻塞日久不愈；肺虛寒凝，正邪相爭，寒勝則鼻塞重，正勝則鼻塞輕，由此鼻塞時輕時重；寒氣停滯鼻腔，則見鼻黏膜腫厚、鼻甲肥大。若寒久血凝，則見鼻黏膜晦暗、無光澤；肺經(jīng)宣發(fā)肅降無力，津液輸布不調(diào)，則見咳嗽、咳白痰；肺主皮毛，衛(wèi)外不固，不耐寒邪侵襲，則遇寒、遇冷癥狀加重；氣虛寒凝，血行不暢，則見面色白；舌淡、邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弱無力為寒凝血瘀的征象。治法以溫肺益氣、散寒化瘀為主，方用溫肺止流丹合通竅活血湯加減。

3.3 氣虛血瘀脾胃虛弱，運(yùn)化功能失司，氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，上壅鼻竅，則見鼻塞；按經(jīng)絡(luò)循行，足陽明胃經(jīng)起于鼻旁，側(cè)臥時清陽之氣上升，痰濕濁氣下降，鼻竅通暢，轉(zhuǎn)側(cè)時氣機(jī)升降相反，則見鼻塞癥狀交替性發(fā)作；濕邪壅滯于鼻腔黏膜，阻塞鼻道，則見鼻通氣不佳，甚至不聞香臭；脾虛不健，痰濕之邪日久不去，凝結(jié)于鼻竅，則見鼻甲肥腫。嚴(yán)重者，氣血阻滯導(dǎo)致鼻黏膜暗紅；脾胃氣虛，清陽不升，濕困于清竅，則見頭昏、頭重；氣血生化不足，機(jī)體失養(yǎng)，則見倦怠乏力；脾失健運(yùn)，則見食少便溏；舌淡、邊有齒痕、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈緩或細(xì)澀為氣虛血瘀的征象。治法以健脾益氣、活血通竅為主，方用四君子湯合通竅活血湯加減。

3.4 氣滯血瘀鼻部處于面部正中，為氣血、經(jīng)脈匯集之處。氣血運(yùn)行不暢，瘀滯鼻竅，則見鼻塞持續(xù)無緩解之時，局部檢查見鼻甲暗紅、硬實(shí)、肥厚；濁邪壅滯，阻塞脈絡(luò)，則見鼻音重濁，嚴(yán)重時甚至嗅覺減退；蒙蔽清竅，則見頭痛、耳悶；瘀血內(nèi)停已久，或久病多瘀可見面色晦暗、黧黑等血瘀證候；舌暗紅，或有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或澀為氣滯血瘀的征象。治法以行氣活血為主，方用通竅活血湯合蒼耳子散加減。

4 現(xiàn)代研究

慢性鼻炎分屬2種不同類型。其中，單純性鼻炎的病理表現(xiàn)主要為鼻腔黏膜深層血管的慢性擴(kuò)張，血管、腺體周圍發(fā)生細(xì)胞浸潤，腺體功能活躍而分泌物增多。肥厚性鼻炎則不同，它主要以鼻黏膜甚至骨膜的肥厚增生為特點(diǎn)[4]。血管的通透性增加，靜脈及淋巴管循環(huán)受阻，黏膜固有層水腫，纖維組織增生，血管壁增厚，甚至導(dǎo)致動脈循環(huán)障礙、骨質(zhì)增生[5]。研究表明，鼻黏膜中含有一氧化氮合酶(NOS)，鼻部許多疾病也都會影響NOS的產(chǎn)生[6]。王東方等[7]做了一項(xiàng)研究，結(jié)果表明血瘀型慢性鼻炎的鼻黏膜中NOS表達(dá)明顯高于氣虛型，這也與毋老師“鼻窒多瘀”的論點(diǎn)不謀而合。中藥藥理學(xué)研究表明，活血化瘀藥有改善微血管循環(huán)并減少周圍滲血、降低血管通透性、減少微循環(huán)阻力、抗纖維組織增生[8]等多種作用，同時配合補(bǔ)氣、清熱等治法，辨證施治于慢性鼻炎患者，具有很大優(yōu)勢，獲效顯著。

5 病案舉隅

謝某，男，38歲，2018年9月13日初診。雙側(cè)鼻塞伴嗅覺減退5年余。5年前因感冒久于失治遺留鼻塞等病癥，起初為單側(cè)，后兩側(cè)交替、時輕時重，經(jīng)中西醫(yī)多種治療(具體用藥不詳)后癥狀未明顯改善。期間鼻塞癥狀加重呈持續(xù)性并伴嗅覺減退，曾行下鼻甲部分切除術(shù)，術(shù)后癥狀改善不久后諸癥如前?，F(xiàn)癥見：雙側(cè)鼻塞，鼻涕量多、色白不易擤出，嗅覺減退，偶有頭昏、脹悶感，耳鳴，聽力下降，納可，眠差，二便調(diào)。查體：舌質(zhì)紅，邊有瘀點(diǎn)，苔白膩，舌下脈絡(luò)瘀紫，脈弦澀。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔黏膜暗紅，下鼻甲腫厚，觸之硬實(shí)，呈桑椹狀，中鼻道可見多量黏性分泌物。耳內(nèi)鏡檢查：雙耳外耳道通暢，鼓膜內(nèi)陷，光錐消失。辨證：氣滯血瘀型。治法以活血化瘀通竅為主，方藥以通竅活血湯合蒼耳子散加減。具體藥物組成：桃仁12 g，紅花12 g，牡丹皮12 g，赤芍10 g，川芎 12 g，蒼耳子9 g，辛夷12 g，白芷10 g，薄荷(后下)9 g，石菖蒲20 g，路路通20 g，甘草3 g。7 劑，水煎服400 ml，日1劑，早晚分溫服。2018年9月20日二診，患者訴鼻塞、嗅覺減退癥狀較前緩解，耳鳴聲響降低，無頭昏、頭脹，納眠差，小便可，大便偏稀。舌暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦。鼻內(nèi)鏡查雙側(cè)鼻黏膜充血、暗紅，下鼻甲肥大。原方加當(dāng)歸10 g，陳皮12 g，白術(shù)15 g，石菖蒲、路路通減量各10 g，去甘草。7 劑，水煎服400 ml，日1劑，早晚分溫服。2018年9月27日三診，患者訴鼻塞癥狀明顯緩解，嗅覺逐漸恢復(fù)，納眠尚可，二便調(diào)。舌淡紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦細(xì)。鼻內(nèi)鏡查雙側(cè)鼻黏膜略紅，下鼻甲稍大。上方去陳皮、白術(shù)，繼服14 劑，水煎服400 ml，日 1 劑，早晚分溫服。2018年10月11日四診，諸癥消失，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。查鼻內(nèi)鏡雙側(cè)鼻腔通暢，鼻黏膜淡紅，鼻甲柔軟。隨訪1個月未再發(fā)作。

按：患者起初因外邪侵襲，失治發(fā)為急性鼻炎，經(jīng)久不愈，邪毒壅滯，則出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞、嗅覺減退；肺在竅為鼻、在液為涕，具有宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能。邪氣壅肺，津液停滯鼻竅，水液輸布不暢，則鼻涕量多、不易擤出；氣血運(yùn)行不暢，清陽不升，濁氣不降，則頭昏、悶脹感；濁邪阻滯脈絡(luò)，蒙蔽清竅，則耳鳴、聽力下降；舌質(zhì)紅，邊有瘀點(diǎn)，苔白膩，舌下脈絡(luò)瘀紫，脈弦澀均為氣滯血瘀、邪毒壅滯之征象。方藥以桃仁、紅花散瘀，牡丹皮、赤芍、川芎活血，血行通暢則瘀癥自除，鼻竅通利則嗅覺得復(fù)；蒼耳子、辛夷、白芷入肺經(jīng)，既可宣通鼻竅又可抵制外邪反復(fù)侵襲；薄荷有清利頭目的作用，起引經(jīng)藥之效；輔以石菖蒲、路路通增強(qiáng)化濁通竅之功，再佐甘草調(diào)和諸藥。方藥中選用通竅活血湯善治瘀阻頭面諸癥，蒼耳子散又是宣通鼻竅基礎(chǔ)方，二者合方加減使氣血調(diào)和、脈絡(luò)相通則鼻道通利。二診時癥狀緩解，遂減少石菖蒲、路路通藥量，同時患者出現(xiàn)納差、便稀癥狀，考慮固護(hù)中土以陳皮、白術(shù)健脾益氣；三診時脾虛癥狀不顯，辨證仍以氣滯血瘀為主，去陳皮、白術(shù)健脾氣藥，余按原方繼服鞏固。四診時諸癥已除，機(jī)體已達(dá)氣血調(diào)和之象。

毋老師認(rèn)為，中醫(yī)藥治病講求辨證論治，治病必求于本?！爸稀笔潜静〉幕静±硖卣饕彩潜静〉淖C候特點(diǎn)，或熱郁，或虛損，或寒凝，或氣滯，這些因素只是瘀血形成的病因，所以主要還是以治“瘀”為主。故本病案以活血、化瘀、通竅貫穿始終，觀其脈證、隨癥加減治之，收效甚好。