朱長庚

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長；或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱澀；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病癥[1]。西醫(yī)便秘器質(zhì)性因素多有直腸肛門病變、結(jié)腸病變、腹腔盆腔病變、全身性因素等；功能性便秘分慢傳輸型、出口梗阻型、混合型。中醫(yī)便秘與人體陽氣、津液、氣血關(guān)系密切；一般多責(zé)之大腸與脾胃，但與肺的宣降，肝的疏泄，腎的密藏均有關(guān)聯(lián)。便秘與五臟相關(guān)，非獨(dú)大腸爾；《素問·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”[2]；魄門的開啟依賴于大腸的傳導(dǎo)，而大腸的傳導(dǎo)功能又與五臟相關(guān)[3]。人體之氣的運(yùn)行與水液代謝均不離上焦肺之宣降，中焦脾升胃降，下焦肝瀉腎藏，五臟共同作用，才能調(diào)節(jié)水液氣機(jī)的正常運(yùn)行[4]。

習(xí)慣性便秘中青年女性多見，患者往往又不夠重視，病程較長，病性頑固。此類患者平素多憂多思，郁怒不舒，久坐過勞，作息失常,正如朱丹溪《格致余論》所言：“謀慮神勞，動(dòng)作形苦，嗜欲無節(jié)，思想不遂，飲食失宜，藥餌違法，皆能致傷”；《諸病源候論》：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通”[5]。西醫(yī)檢查除外器質(zhì)性病變，并慣用或(和)依賴開塞露、番瀉葉等瀉藥。病性多集虛、滯、郁、寒等為一體，應(yīng)用單一通腑瀉熱、滋陰潤燥、溫陽通下等治法難以奏效，治療起來頗為棘手。

通魄湯是吳雄志教授治療習(xí)慣性便秘的常用方。該方由生白術(shù)、生白芍、 肉蓯蓉、枳殼、當(dāng)歸、大血藤、升麻、牛膝、瓜蔞子、黃芪、厚樸、威靈仙、苦杏仁、玄參、制大黃等組成。筆者有幸私學(xué)吳雄志教授，入無門醫(yī)派，臨證時(shí)效仿吳教授，常用此方治療習(xí)慣性便秘，效果滿意。茲對(duì)該方進(jìn)行如下分析。

1 氣血同補(bǔ) 健脾養(yǎng)胃

脾胃居中央，運(yùn)化水谷精微，以灌四旁，內(nèi)滋五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸，是氣血生化之源，為后天之本。脾升胃降，為氣機(jī)升降的樞紐。腸道的蠕動(dòng)，糞質(zhì)的排出，依賴氣血的鼓動(dòng)推行，否則腸道停滯，糞質(zhì)壅留。該方用大量生白術(shù)，張?jiān)卣J(rèn)為該藥“能除濕益氣，和中補(bǔ)陽，消痰逐水 生津止渴……”；徐靈胎在《傷寒論類方》言其“生腸胃之津液”。《本草正義》贊其：“最富脂膏，故雖苦溫能燥，而亦滋津液”[6]；白術(shù)、蒼術(shù)一類二種，古時(shí)不分，《神農(nóng)本草經(jīng)》獨(dú)言術(shù)[7]；且《神農(nóng)本草經(jīng)》《本草綱目》等本草著作均未明言其通便作用；諸多醫(yī)家亦僅言白術(shù)燥濕健脾，對(duì)其通便作用避而不談。但《傷寒論》：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能轉(zhuǎn)側(cè)。桂枝附子湯主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！弊钤缬涊d用白術(shù)治療便秘。又《長沙藥解》：“味甘、微苦，入足陽明胃、足太陰脾經(jīng)。補(bǔ)中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣，降濁陰而進(jìn)飲食，善止嘔吐，升清陽而消水谷，能醫(yī)泄利”；20世紀(jì)70年代著名老中醫(yī)魏龍?bào)J在《新醫(yī)藥學(xué)雜志》“醫(yī)話四則”中明確提出：白術(shù)通便秘，開創(chuàng)了白術(shù)新應(yīng)用的先河[8]。已故國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)亦提出“白術(shù)具有潔凈府功能”[9]。名中醫(yī)王幸福亦認(rèn)為“白術(shù)生津潤腸通便”，并認(rèn)為“張仲景是第一個(gè)提出用白術(shù)生津通便的”[10]。又大量生白芍養(yǎng)血斂陰，《神農(nóng)本草經(jīng)》[11]言該藥苦平，可益氣；王好古言其“味酸苦，氣薄味厚，陰也，降也”[12]；大量全當(dāng)歸和血活血，潤燥滑腸；又黃芪甘溫，歸肺、脾經(jīng)，可“補(bǔ)中生血，補(bǔ)肺氣”[13]，治虛損健脾胃，白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪均味甘性溫，可入脾補(bǔ)脾，益氣升清，甘能補(bǔ)能緩能和，生用潤可滋養(yǎng)脾胃清和之氣，甘溫之藥是氣的主要來源；又甘酸合用可生津潤燥，如成無己所言：“酸甘合用以補(bǔ)陰血，降逆氣，潤肺燥”。三藥和用，白芍與白術(shù)同用補(bǔ)脾；白芍與當(dāng)歸同用補(bǔ)血[14]，共達(dá)氣血同補(bǔ)，增水以行舟，健脾養(yǎng)胃之效。

2 升降并施 宣肺疏肝

肺在上焦，水之上源，主一身氣的宣發(fā)肅降，又肺與大腸相表里，肺之宣發(fā)肅降功能失常，致大腸傳導(dǎo)失司，易大便秘結(jié)；肝主疏泄，不及則肝郁不舒，過則木克土，氣血津液運(yùn)化失常，大腸傳導(dǎo)失司。升降用藥是根據(jù)中藥升降浮沉的作用趨向，用于向上或向下病勢(shì)趨向的病證。《素問·六微旨大論》曰：“高下相召，升降相因”，臨床上，結(jié)合病證和臟腑功能，升浮藥與沉降藥常配伍使用。枳殼味苦、辛酸溫，歸脾、胃經(jīng)，理氣寬中，行滯消脹。厚樸味苦辛溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，效能燥濕消痰，下氣除滿[13]；辛能散能行，可提脾之升清之力；又配伍升麻，味辛、微甘，微寒，歸脾、胃、肺經(jīng)，有升舉陽氣之功，張?jiān)卣J(rèn)為升麻可補(bǔ)脾胃，是手足陽明引經(jīng)藥，能升發(fā)陽氣到至陰之下；李時(shí)珍也認(rèn)為升麻是脾胃引經(jīng)藥中最重要的一味藥。牛膝味苦、酸，性平，歸肝、腎經(jīng)，引血下行；朱震亨認(rèn)為該藥可引諸藥下行?！侗静輦湟费裕骸巴`仙能行氣，祛風(fēng)；辛泄氣，咸泄水，氣溫屬木。其性善走，能宣疏五臟，通行十二經(jīng)絡(luò)”；《瀕湖脈學(xué)》謂：“微辛不苦，性善通行，故得此名”。瓜蔞仁、杏仁均歸肺、大腸經(jīng)，潤肺化痰，滑腸通便；升麻、瓜蔞仁、杏仁可宣提引藥上行，提壺揭蓋，下病上治，腑病治臟；枳殼、厚樸、川牛膝、威靈仙疏肝之郁結(jié)，導(dǎo)氣下行，共同推動(dòng)糞質(zhì)的排出。

3 寒溫并用 溫腎通腑

《醫(yī)學(xué)正傳·卷之六·秘結(jié)》言：“夫腎主五液，故腎實(shí)則津液足而大便滋潤，腎虛則津液竭而大便結(jié)燥。”腎為一身之主，對(duì)臟腑各組織、對(duì)腸道起著溫煦、滋養(yǎng)、推動(dòng)作用，腎司二便，腎氣虧虛，則五液不化，致腸道失調(diào)，而大便壅結(jié)；《金匱真言論》曰：“大便難，秘結(jié)，腎病也”。故補(bǔ)腎對(duì)治療習(xí)慣性便秘亦有著重要意義。通魄湯同時(shí)應(yīng)用肉蓯蓉溫補(bǔ)藥和大血藤、制大黃、玄參苦寒藥，肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸經(jīng)，補(bǔ)腎陽，益精血，潤腸通便；本品補(bǔ)陽而不燥，藥力和緩，量少則不效，故肉蓯蓉用量大；大血藤味苦性平，入胃、大腸經(jīng)，長于清熱解毒，散瘀止痛，此藥量大，鐘于其活血散瘀之用，該藥亦含有鞣質(zhì)及大黃素。大黃制后味苦性寒，雖無生大黃峻下實(shí)熱之力，無走而不守之勢(shì)；但苦寒沉降，瀉血分實(shí)熱，蕩滌腸胃，切合習(xí)慣性便秘之郁、滯病機(jī)。玄參味苦咸，性寒，可滋陰降火以通便。上藥合用，寒溫并舉，溫腎潤腸，共奏通腑之功。

4 量大力專 藥精效宏

中醫(yī)不傳之秘在于藥量，中醫(yī)有效之秘也在于藥量。用量的大小要因人、因時(shí)、因地、因病為宜，藥物過量，過于病所；過輕，則藥力不逮?！爱?dāng)辨證、選方、用藥確定后，合理用量是療效的關(guān)鍵所在……對(duì)量的運(yùn)控能力，是衡量一個(gè)醫(yī)生臨床水平的重要尺度，能把握癥、證、病之進(jìn)退，準(zhǔn)確而精準(zhǔn)的用量，是一個(gè)醫(yī)生成熟的標(biāo)志?！盵15]習(xí)慣性便秘，則因病程長，病性頑固，通魄湯諸藥中生白術(shù)、生白芍、黃芪、當(dāng)歸、肉蓯蓉、枳殼、川牛膝、大血藤用量多在30～40 g，量大力專，即補(bǔ)氣生血又激蕩腸道，推陳致新，以期效宏；而升麻、威靈仙、制大黃則在6～9 g，“提壺揭蓋”用量輕靈，寓“四兩撥千斤”之意。合理用量在病情，大小巧用才相宜。

5 討論

該方集諸藥個(gè)性之特長，達(dá)方之合群之妙用。筆者私學(xué)吳雄志教授，臨床臨證多用于習(xí)慣性便秘的患者，病程長者6～10年，短者1～3年不等，大便干結(jié)多3～7日一次，運(yùn)用該方后多2周左右見效，患者甚是滿意。西醫(yī)對(duì)于習(xí)慣性便秘的治療原則是改變生活飲食習(xí)慣、調(diào)整心理狀態(tài)、積極尋找病因、嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥；治療措施有生活和行為指導(dǎo)、藥物治療、生物反饋治療、外科治療。單一手段效果無保障，綜合治療效果又難盡人意，且易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、藥物依賴性、結(jié)腸黑便病等。但通魄湯亦不是萬能方，臨證須因人、因病、因時(shí)、因體質(zhì)加減應(yīng)用，體質(zhì)偏寒者加附片、巴戟天、菟絲子溫補(bǔ)益精；氣機(jī)偏郁者加柴胡、紫蘇子、桔梗、萊菔子理氣散郁，宣上升提；老年偏氣虛停滯者，加黨參、人參補(bǔ)氣培元；津液偏枯者加火麻仁、玉竹等。日本當(dāng)代著名傷寒臨床大家矢數(shù)道明在《漢方臨床經(jīng)驗(yàn)精粹》一書中特意對(duì)“虛證體質(zhì)者的習(xí)慣性便秘之漢方療法”進(jìn)行了問答：“若體質(zhì)更加虛弱、血色不良，易疲勞，有時(shí)伴有腹痛者，可用小建中湯，能增強(qiáng)胃腸之力、緩和腹部緊張、從而促進(jìn)排便……若冷癥更強(qiáng)、全身有衰弱傾向者，則加入具有溫?zé)嵝阅苤У母阶雍螅墒鼓c道及手足變溫、促進(jìn)排便”[16]，有很強(qiáng)的臨床辨證指導(dǎo)意義?！饵S煌經(jīng)方醫(yī)案》中“頑固性便秘案”亦使用小建中湯，旨在強(qiáng)壯患者整體體質(zhì)以及虛弱的胃腸系統(tǒng)，即“見秘不攻便，強(qiáng)人健腸胃”之意[17]。如此，游于法內(nèi)，不泥于方，唯求病愈爾。