徐克勤

內(nèi)容提要：隨著人口老齡化程度的加深，失能老人規(guī)模不斷擴(kuò)大，長期護(hù)理服務(wù)需求急劇增加。為解決失能人口的護(hù)理難題，我國部分城市已紛紛開展長期護(hù)理保險制度的試點(diǎn)工作。目前，我國長期護(hù)理保險制度框架已初步形成，但在實(shí)踐中仍存在保險定位模糊、保障水平有限、籌資渠道單一、保險理念滯后等問題。因此，分析我國現(xiàn)行長期護(hù)理保險制度中存在的諸多問題，并借鑒國外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以期優(yōu)化現(xiàn)行的制度細(xì)節(jié)，推動我國長期護(hù)理制度走向成熟和定型。

當(dāng)前，我國老齡人口基數(shù)大、增速快，老年人護(hù)理服務(wù)需求不斷增加。同時，伴隨著我國家庭結(jié)構(gòu)的小型化、核心化和空巢化，家庭護(hù)理功能不斷弱化，長期護(hù)理保險成為有效化解老年人失能風(fēng)險的必然選擇。據(jù)此，2016年人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下統(tǒng)稱為《指導(dǎo)意見》）提出在青島市、長春市等15個試點(diǎn)城市啟動長期護(hù)理保險制度的試點(diǎn)方案，我國長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作正式啟動。長期護(hù)理保險制度在我國是新興社會保障項(xiàng)目，在制度引入初期正面臨性質(zhì)定位、籌資機(jī)制、保障水平、保險理念等多方面困境，因此，如何有效克服諸多制度細(xì)節(jié)難題，是探索適合我國國情的長期護(hù)理保險制度模式的關(guān)鍵之處。本文旨在通過對比國外長期護(hù)理保險制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國內(nèi)先行城市的發(fā)展現(xiàn)狀，以期完善現(xiàn)行長期護(hù)理保險的制度細(xì)節(jié)。這不僅有助于填補(bǔ)制度漏洞，建立完善的長期護(hù)理保險制度，而且能夠有效化解老年人失能風(fēng)險，助力“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

一、我國長期護(hù)理保險制度的現(xiàn)狀分析

根據(jù)國際上的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，長期護(hù)理保險可以分為社會長期護(hù)理保險和商業(yè)長期護(hù)理保險兩種形式。在我國，各試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險制度實(shí)施大多依托于基本醫(yī)療保險，政策導(dǎo)向更傾向于福利性較強(qiáng)的社會長期護(hù)理保險。因此，我國社會長期護(hù)理保險發(fā)展較快，已經(jīng)為社會長期護(hù)理保險制度在全國范圍內(nèi)實(shí)施積累諸多成功經(jīng)驗(yàn)，而商業(yè)性長期護(hù)理保險發(fā)展相對滯后，僅有部分城市建立和發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險，例如青島市的人保健康。在此，筆者以各先行城市的試點(diǎn)方案為依據(jù)，分析我國長期護(hù)理保險制度的具體發(fā)展現(xiàn)狀。

（一）保障水平

從保障對象來看，各試點(diǎn)城市大多遵循人社部發(fā)布的《指導(dǎo)意見》中確定的參保人群，具體覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群，僅有少數(shù)城市在此基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展，例如長春市、青島市等，將保障對象擴(kuò)展至職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所有參保者，而上海市較為特殊，僅覆蓋60歲以上居民基本醫(yī)療保險參保人員。從保障范圍來看，各地區(qū)主要以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點(diǎn)解決其護(hù)理服務(wù)費(fèi)用問題。不同試點(diǎn)城市根據(jù)實(shí)際情況適度調(diào)整保障人群及內(nèi)容，例如重慶市擬定的保障范圍僅限于基本生活護(hù)理費(fèi)用。

（二）籌資機(jī)制

依據(jù)《指導(dǎo)意見》確定的長期護(hù)理保險制度應(yīng)探索建立“互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制”，各試點(diǎn)城市基本形成以基本醫(yī)療保險劃撥為主，財政補(bǔ)貼、個人繳費(fèi)、社會捐贈等為輔的多渠道籌資模式。具體來看，各試點(diǎn)城市的資金籌集可以分為單一渠道籌資及多渠道籌資兩種模式。其中，長春市、廣州市長期護(hù)理保險資金籌集完全依托于基本醫(yī)療保險資金劃轉(zhuǎn)，屬于典型的單一籌資機(jī)制；其他城市大多建立以醫(yī)保資金為主，輔以政府補(bǔ)貼、個人繳費(fèi)等的多渠道籌資機(jī)制。從籌資標(biāo)準(zhǔn)來看，各試點(diǎn)城市的籌資標(biāo)準(zhǔn)可以分為定額型籌資和定比型籌資兩種方式。其中，廣州市、南通市、重慶市等城市采用定額型籌資方式，每人每年固定籌集一定數(shù)額的長期護(hù)理保險資金，例如南通市2018年照護(hù)保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)是每人每年100元；成都市、寧波市、上海市等城市采用定比型籌資方式，每人每年（月）按一定比例籌資，例如成都市照護(hù)保險籌資標(biāo)準(zhǔn)是由統(tǒng)籌賬戶0.2%費(fèi)率、政府補(bǔ)貼按個人賬戶0.1%費(fèi)率及個人繳費(fèi)組成。

（三）服務(wù)形式

目前，我國長期護(hù)理保險的服務(wù)方式主要有三類，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理。服務(wù)形式的劃分則是依據(jù)不同失能人員個性化的護(hù)理服務(wù)需求來進(jìn)行服務(wù)供給，體現(xiàn)出服務(wù)供給的合理性和高效率。從服務(wù)內(nèi)容來看，各地區(qū)以失能人員的基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主，逐步擴(kuò)展至心理慰藉、臨終關(guān)懷、權(quán)益保障等多樣化的服務(wù)內(nèi)容，例如長春市自2015年以來確立的養(yǎng)老護(hù)理、疾病治療、臨終關(guān)懷“三位一體”的護(hù)理服務(wù)模式。

（四）待遇支付

長期護(hù)理保險的待遇給付可分為定額給付和定比給付兩種形式。其中，大多數(shù)試點(diǎn)城市采用定比給付的方式，依據(jù)起付線和封頂線標(biāo)準(zhǔn)，針對失能人員的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行一定比例的報銷?？傮w來看，各地區(qū)參照《指導(dǎo)意見》要求將基金支付水平控制在70%左右，不同地區(qū)在具體實(shí)踐中根據(jù)各自的給付待遇評定機(jī)制進(jìn)行差別化的待遇供給。

二、我國長期護(hù)理保險制度的現(xiàn)存問題

建立完善的長期護(hù)理保險制度符合我國老齡人口日益失能化的現(xiàn)實(shí)狀況，具有重要的時代價值，但從各試點(diǎn)地區(qū)的推行狀況來看，諸多現(xiàn)實(shí)問題阻礙著我國長期護(hù)理保險制度走向成熟和定型。

（一）定位模糊化，獨(dú)立險種、從屬險種尚存爭議

當(dāng)前，我國失能老人規(guī)模巨大，已經(jīng)形成一個日益龐大、急需關(guān)注的特殊群體，該群體的長期護(hù)理服務(wù)問題正逐漸上升為具有普遍性、緊迫性的重要社會問題。因此，我國長期護(hù)理保險制度理應(yīng)建設(shè)成一項(xiàng)相對獨(dú)立的社會保險項(xiàng)目，以確保老年人及時有效地化解失能風(fēng)險。然而，我國現(xiàn)行長期護(hù)理保險制度定位尚不明確，存在較大爭議?？v觀各地區(qū)長期護(hù)理保險制度實(shí)踐，大部分地區(qū)將長期護(hù)理保險視為基本醫(yī)療保險的擴(kuò)展和補(bǔ)充，保險的具體實(shí)施依托于基本醫(yī)療保險，其資金來源均由基本醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)。這種從屬式而非獨(dú)立式的長期護(hù)理保險勢必在保障水平、層次等方面存在諸多限制，無法真正滿足失能老人的護(hù)理服務(wù)需求。

（二）保障水平有限性，覆蓋面窄、保障范圍界定不明確

一是我國長期護(hù)理保險覆蓋面較窄，僅有少數(shù)人享受制度保障。我國大多數(shù)試點(diǎn)城市覆蓋職工醫(yī)保的參保者，少數(shù)城市覆蓋至城鎮(zhèn)居民，僅長春、青島、蘇州三個地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險參保人員的全覆蓋。二是保障范圍界定不明確，同醫(yī)療護(hù)理相混淆。基于我國長期護(hù)理保險從屬于基本醫(yī)療保險的實(shí)際狀況，各試點(diǎn)城市均以醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及費(fèi)用為主要保障項(xiàng)目，僅有少數(shù)城市已將保障范圍擴(kuò)展至生活照料、心理慰藉、臨終關(guān)懷等多方面服務(wù)。根據(jù)國內(nèi)對長期護(hù)理保險的責(zé)任定位，長期護(hù)理保險理應(yīng)以生活照料為主要內(nèi)容，輔以醫(yī)療照護(hù)及其他服務(wù)內(nèi)容，而現(xiàn)行的長期護(hù)理保險保障范疇顯然同醫(yī)療護(hù)理有所混淆，兩者之間存在著責(zé)任劃分不清的問題。

（三）籌資渠道單一，多元化籌資機(jī)制尚未形成

一般而言，社會保險的資金來源主要由個人、單位和政府共同籌資構(gòu)成。但在現(xiàn)行社會保險項(xiàng)目眾多且費(fèi)率較高的情況下，長期護(hù)理保險資金籌集并未遵循這一原則，而是主要通過醫(yī)療保險基金劃撥一定比例資金，作為長期護(hù)理保險資金來源。目前，除長春市、青島市及廣州市完全依托于醫(yī)?；鹜猓渌貐^(qū)均已擴(kuò)展籌資渠道至個人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼等多種方式，但不同地區(qū)的籌資主體仍存在一定差異，例如南通、承德等城市用人單位不承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，而齊齊哈爾、上海等城市缺少政府補(bǔ)貼。因此，現(xiàn)行長期護(hù)理保險制度尚未形成個人、單位及政府等多元化主體責(zé)任共擔(dān)的籌資機(jī)制，資金可持續(xù)性存在一定風(fēng)險。

（四）保險理念滯后，被動式保障前景堪憂

就目前的實(shí)踐情況來看，各地區(qū)的服務(wù)內(nèi)容主要集中在醫(yī)療護(hù)理和生活照料兩類服務(wù)，且服務(wù)僅針對處于重度失能狀態(tài)下的老年人，由此可見，我國現(xiàn)行長期護(hù)理保險制度理念相對滯后，處于一種事后消極的“被動式”保險模式。隨著老齡化程度的不斷加劇，重度失能老人數(shù)量不斷增加，低度、中度失能老人也將大量出現(xiàn)，長期護(hù)理服務(wù)需求面臨供不應(yīng)求的局面，長期護(hù)理保險運(yùn)營壓力巨大。在護(hù)理資源有限的情況下，這種“被動式”保險模式負(fù)擔(dān)不斷加重，加之失能老人規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，勢必形成一種惡性循環(huán)。如果不能有效解決潛在的保險負(fù)擔(dān)，化被動為主動、化惡性為良性，長期護(hù)理保險制度穩(wěn)定性將持續(xù)降低、前景堪憂。

三、國外長期護(hù)理保險制度的經(jīng)驗(yàn)借鑒

長期護(hù)理保險作為人口老齡化背景下的時代產(chǎn)物，西方發(fā)達(dá)國家都經(jīng)歷過長期的實(shí)踐探索，具有諸多值得借鑒之處。自20世紀(jì)后半葉，西方國家陸續(xù)進(jìn)入老齡化社會，并相繼推出長期護(hù)理保險制度，在制度引入初期，各國都曾在保障水平、籌資機(jī)制等方面遭遇困境，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展歷程，最終形成相對成熟、穩(wěn)定的長期護(hù)理保險制度。借鑒美、日、德三國長期護(hù)理保險制度中最具代表性、可行性的部分，以期為我國長期護(hù)理保險制度的建設(shè)與完善提供可鑒之處。

（一）美國

美國長期護(hù)理保險是典型的混合型長期護(hù)理保險，由公共保障計劃和商業(yè)長期護(hù)理保險共同構(gòu)成，具有突出的多層次特點(diǎn)。具體來看，美國長期護(hù)理保險體系要求中，低收入人群實(shí)行社會性質(zhì)的公共保障計劃，對高收入人群開展商業(yè)性質(zhì)的長期護(hù)理保險，從而滿足不同層次老年人對長期護(hù)理服務(wù)的需求。值得一提的是，美國非常注重商業(yè)長期護(hù)理保險市場的培育，不論在保險的給付標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)重要條款，還是相關(guān)監(jiān)督管理法規(guī)方面均做到具體完善，因此，美國也是商業(yè)長期護(hù)理保險的典型代表國家。

（二）日本

日本長期護(hù)理保險是由政府強(qiáng)制建立的社會化長期護(hù)理保險，具有較強(qiáng)的民生保障性質(zhì)，其覆蓋所有40周歲及以上的人群，并結(jié)合獨(dú)有的“預(yù)防與防治相結(jié)合”的護(hù)理服務(wù)機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)效率的最大化。具體來看，服務(wù)方式共分為護(hù)理型和支援型兩類服務(wù)，其中，65歲及以上的日本國民被稱為第一類參保人，無論出于何種原因，只要此類人有護(hù)理和支援服務(wù)需求都會被給予滿足；40-65歲的日本國民被稱為第二類參保人，此類人只有在患有特定種類疾病時才可以申請護(hù)理服務(wù)。通過這種“預(yù)防與防治相結(jié)合”的護(hù)理服務(wù)機(jī)制，日本長期護(hù)理保險實(shí)現(xiàn)由“被動式”護(hù)理到“主動式”預(yù)防的轉(zhuǎn)型，預(yù)防性護(hù)理服務(wù)支出不斷增長，長期護(hù)理服務(wù)需求不斷減少，從而保證長期護(hù)理保險基金運(yùn)轉(zhuǎn)的可持續(xù)性。

（三）德國

德國長期護(hù)理保險也是典型的社會化長期護(hù)理保險，由政府強(qiáng)制實(shí)施，注重護(hù)理服務(wù)的普享性。相較于日本長期護(hù)理保險的廣覆蓋，德國長期護(hù)理保險在覆蓋人群方面更加完備，其通過建立統(tǒng)一的、多層次的長期護(hù)理保險實(shí)現(xiàn)國民的全覆蓋。此外，德國長期護(hù)理保險有一大特點(diǎn)在于多元化的籌資機(jī)制，強(qiáng)調(diào)個人、單位及政府等多元主體的責(zé)任共擔(dān)原則，以個人繳費(fèi)和企業(yè)繳費(fèi)為主，聯(lián)邦政府通過中央調(diào)劑基金平衡地區(qū)間長期護(hù)理保險支付差距，同時，對失業(yè)者、領(lǐng)取救助金者、難民等貧困群體設(shè)有保費(fèi)豁免權(quán)利，相關(guān)機(jī)構(gòu)也會承擔(dān)一定費(fèi)用。

（四）比較分析

綜上可以看出，美國注重培育市場主體的多層次性，日本預(yù)防與防治相結(jié)合的保險理念，德國多元主體責(zé)任共擔(dān)的籌資機(jī)制，都具有突出代表性和可操性。同西方國家相比，我國人口基數(shù)大，老齡化問題更加嚴(yán)峻，這對我國長期護(hù)理保險制度構(gòu)建提出了更高的要求。因此，在制度設(shè)計上我國可以借鑒以上國家的發(fā)展模式，并結(jié)合我國具體國情，建立完善的長期護(hù)理保險制度。

四、我國長期護(hù)理保險制度的優(yōu)化路徑

構(gòu)建完善的長期護(hù)理保險制度符合老齡化社會的現(xiàn)實(shí)情況，也是化解老齡人口失能風(fēng)險、提高其生活質(zhì)量的客觀需求，但不能急于求成，需要綜合考慮長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)定位、保障水平、籌資機(jī)制、保險理念等多方面因素，同時，充分結(jié)合我國社會保障體系的總體框架，以循序漸進(jìn)、合理化的方式向前推移，從而促進(jìn)我國長期護(hù)理保險制度走向成熟和定型。

（一）加強(qiáng)頂層設(shè)計、科學(xué)定位，建立統(tǒng)一的、多層次的長期護(hù)理保險制度

一是科學(xué)定位、明確長期護(hù)理保險是一項(xiàng)獨(dú)立險種而非從屬險種。當(dāng)前，我國失能老人數(shù)量與日俱增，護(hù)理服務(wù)需求呈現(xiàn)出多樣化特點(diǎn)，僅僅依托于基本醫(yī)療保險的長期護(hù)理保險顯然無法有效滿足失能老人護(hù)理服務(wù)需求，同時，為基本醫(yī)療保險帶來巨大負(fù)擔(dān)，因此，我國應(yīng)明確長期護(hù)理保險作為養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險外的第五大險種，從而確保人們在面對失能風(fēng)險時得到及時、有效的制度保障。二是注重市場主體發(fā)展，探索多層次的長期護(hù)理保險制度。長期護(hù)理保險作為一項(xiàng)重要的社會保險項(xiàng)目，其發(fā)展與完善并不排斥市場主體的參與，良好的制度設(shè)計須同時發(fā)揮政府和市場雙重機(jī)制的作用，兼顧實(shí)現(xiàn)社會公平與效率的雙重目標(biāo)。因此，我國需要注重商業(yè)長期護(hù)理保險市場的培育，明確商業(yè)保險在長期護(hù)理服務(wù)供給中的重要地位，從而建立多層次的長期護(hù)理保險制度，以滿足不同層次老年群體的長期護(hù)理服務(wù)需求。

（二）合理調(diào)整保障水平，建立保障適度的長期護(hù)理保險制度

一是合理擴(kuò)大保險覆蓋面。由于我國長期護(hù)理保險制度處于探索階段，各地區(qū)保障對象主要集中在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保者，城鄉(xiāng)居民處于制度范圍之外，因而現(xiàn)行長期護(hù)理保險存在較窄的覆蓋面和普遍的護(hù)理服務(wù)需求之間的矛盾，這顯然與我國社會保障體系注重公平的價值理念相違背，同時容易造成長期護(hù)理保險制度的“碎片化”。因此，我國長期護(hù)理保險制度應(yīng)當(dāng)合理擴(kuò)大覆蓋面，逐步實(shí)現(xiàn)保險的全覆蓋，從而確保長期護(hù)理保險制度的長足發(fā)展。二是科學(xué)界定保障范圍，避免出現(xiàn)制度間的責(zé)任交叉。基于長期護(hù)理保險作為一項(xiàng)獨(dú)立的社會保險項(xiàng)目，其保障范圍應(yīng)當(dāng)避免同基本醫(yī)療保險之間的責(zé)任交叉，明確以生活照料為主，輔以醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、權(quán)益保障等方面服務(wù)的保障范疇，從而解決現(xiàn)行長期護(hù)理保險制度重醫(yī)療而不重生活照料的問題。此外，結(jié)合各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，逐步擴(kuò)大長期護(hù)理保險的保障范圍，諸如康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)失能老人的全方位保障。

（三）明確各方責(zé)任，建立籌資主體多元化的長期護(hù)理保險制度

資金來源的穩(wěn)定性是實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要保證?？v觀國外長期護(hù)理保險制度的籌資機(jī)制，各國不約而同地選擇雇主、雇員、政府等多元主體責(zé)任共擔(dān)的籌資機(jī)制，以確保保險基金的可持續(xù)性。因此，我國長期護(hù)理保險制度應(yīng)當(dāng)明確個人、單位及政府的重要主體作用，同時，倡導(dǎo)各類社會組織發(fā)揮積極的參與作用，從而建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多元化籌資機(jī)制。此外，要改變單一籌資渠道的弊端，建議在總體繳費(fèi)率不變的條件下，合理調(diào)整各社會保險項(xiàng)目的繳費(fèi)比例，適度降低長期收入大于支出保險項(xiàng)目的費(fèi)率，在此基礎(chǔ)上設(shè)置長期護(hù)理保險的個人繳費(fèi)率和單位繳費(fèi)率。

（四）引入預(yù)防理念，建立“預(yù)防+護(hù)理”的長期護(hù)理保險制度

基于我國人口基數(shù)大、老齡人口增速快的現(xiàn)實(shí)國情，長期護(hù)理保險制度勢必面臨護(hù)理服務(wù)供給不足的局面，運(yùn)行壓力巨大。因此，構(gòu)建長期護(hù)理保險制度中需要引入預(yù)防理念，改變重護(hù)理而不重預(yù)防的慣性思維，明確以預(yù)防為主的保險理念。具體而言，在分層視角下，通過統(tǒng)一的護(hù)理等級評定機(jī)制，將老年群體分成輕度、中度以及重度三類護(hù)理群體，其中，為輕度護(hù)理群體提供預(yù)防性服務(wù)、中度護(hù)理群體選擇性提供預(yù)防性和護(hù)理性服務(wù)、重度護(hù)理群體提供護(hù)理性服務(wù)，從而以預(yù)防和護(hù)理兩種服務(wù)模式對老年群體進(jìn)行分層供給，不僅實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)資源的優(yōu)化配置、避免過度護(hù)理現(xiàn)象的發(fā)生，而且能夠極大減輕長期護(hù)理保險制度持續(xù)供給長期護(hù)理服務(wù)的負(fù)擔(dān)。