何 松，蘇 悅，常永龍，徐新宇

（安徽中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，安徽 合肥 230038）

王清任（1768—1831年），清代醫(yī)學家，字勛臣，河北玉田人，其生平敢于質(zhì)疑，深具創(chuàng)新，躬于實踐，著成《醫(yī)林改錯》［1］一書。 此書可分為兩部分，一為親見臟腑，重視解剖重要性，并且繪制解剖圖，對古代解剖提出質(zhì)疑與修錯；二為對臨床病癥的治療經(jīng)驗以及臨床感悟，尤以血瘀證的治療思想最為著名，為后人所推崇。筆者就其活血化瘀思想作簡要探討。

1 致病之要，在于氣血

《素問·調(diào)經(jīng)大論》中指出：“人身所有者，血與氣耳……氣血正平，天長有命”“五臟之道，皆出于經(jīng)遂，以行氣血，氣血不和，百病乃變化而生”。王清任宗法《內(nèi)經(jīng)》及仲景等醫(yī)家理論及經(jīng)驗，認為“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人和物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血”，認為氣血之異常是導致瘀血形成的重要原因，所謂“氣為血之帥，血為氣之母”，氣能行血，血液的運行離不開氣的推動作用。若氣虛推動無力，氣機郁滯，均能引起血液運行緩慢甚至滯緩，則形成瘀血；血能載氣，氣存于血中，血是氣的載體，氣有賴于血的運載而周布全身。因此，王氏立論重視氣血，審因重責血瘀，辨證注重虛實，治療上亦長于補氣活血，并善用溫通以活血化瘀［2］。

2 辨證清晰，分證而治

2.1 補氣以活血 血賴氣行，氣虛則血滯，導致脈絡(luò)瘀阻。故在《醫(yī)林改錯》一書中，王氏共提出33首方劑，其中包含補氣藥的方劑便有11首，且補氣之藥尤以黃芪為重，在治療中風后遺癥之常用方的補陽還五湯中黃芪劑量為120 g，在止瀉調(diào)中湯中黃芪劑量更是多達240 g，體現(xiàn)了王清任治瘀血善用補氣之品的思想?！侗静菪戮帯氛J為黃芪“味甘，氣微溫，氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也”，具有大補元氣之功。以黃芪補氣，氣旺則血行，血行則達逐瘀通絡(luò)之效，而在補陽還五湯中又加入川芎、紅花及桃仁等藥，即是增強活血化瘀之功。

2.2 行氣以活血 氣行則血行，氣滯則血瘀，王清任治療瘀血，多重視氣機的調(diào)節(jié)，如《素問·六微旨大論》所言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！鄙党鋈胱鳛闅獾幕具\動形式，升降出入失常則氣機不暢，自然導致血瘀，因此王清任重視運用理氣藥以調(diào)節(jié)氣機。此法用于活血化瘀中，常佐以疏肝理氣，通上徹下，暢達氣機之品，以行氣血、通百脈，使瘀血去而不傷正，功能活血祛瘀、行氣止痛，乃王清任應(yīng)用最廣之法［3］。其所立血府逐瘀湯中便包含較多理氣之藥，如枳殼、桔梗、柴胡、載藥下行的牛膝等，而膈下逐瘀湯中的烏藥、香附、枳殼等，亦為理氣之品，表明了行氣在活血化瘀中的重要作用。

2.3 解毒以活血 王清任在論述上吐下瀉、霍亂轉(zhuǎn)筋病癥時，將其原因歸結(jié)于“濕毒燒煉血液，壅塞氣血通路”，濕性黏滯，濕與熱結(jié)則血瘀，毒邪性熱，熱灼津血則血凝，故在治療上將清熱解毒藥與活血化瘀藥相結(jié)合，以達解毒活血之效。此法主要運用于解毒活血湯中，用治瘟毒吐瀉轉(zhuǎn)經(jīng)初得者，方中連翹、甘草、葛根、柴胡清熱解毒，當歸、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀，氣為血之帥，故佐以枳殼理氣，助活血之力。在現(xiàn)代臨床中，因外感毒熱之邪后常出現(xiàn)氣血兩燔證，表現(xiàn)為壯熱起伏、持續(xù)口渴、煩躁面赤、舌絳及脈洪數(shù)等，亦可宗解毒活血湯法，收獲良效。

2.4 祛風散寒以活血 王清仁認為“風寒濕熱入皮膚，何處作痛。入于氣管，痛必流走入于血管，痛不移處”。血液因風寒濕熱客于血管而凝，血液運行受阻，不通則痛，故提出祛風散寒活血的方法。此法主要見于身痛逐瘀湯中，主治氣血痹阻之肩痛、臂痛、腰痛或周身疼痛而日久不愈者，可見舌紫暗或有瘀斑，脈澀弦。方中秦艽、羌活祛風除濕，沒藥、五靈脂、香附行氣活血止痛，牛膝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)以利關(guān)節(jié)，加緩和之甘草調(diào)和諸藥，則風、寒、瘀兼顧而除。

2.5 祛痰以活血 丹溪有言：百病皆由痰作祟。而血瘀證之痰，或由脾虛而生，或由熱灼津液而生，總歸因其黏濁之性，導致氣血壅遏，從而氣滯與血瘀并見，有甚者，因血、氣、痰、瘀交結(jié)可發(fā)為癲狂。因而王氏主用癲狂夢醒湯，將祛痰藥與活血化瘀藥結(jié)合運用。方中桃仁、赤芍可活血化瘀，香附、柴胡、青皮、陳皮可疏肝理氣解郁，蘇子、半夏、桑白皮、大腹皮可降氣消痰，木通能清熱利濕，加之甘草緩和調(diào)藥。諸藥共用則氣、血、痰、瘀皆除。

2.6 逐水以活血 水不利則血不行，水蓄停聚，壓抑脈道，可導致血行遲緩，久則成瘀；或水飲聚久，或經(jīng)熱邪燒灼，皆可成痰。因而王清任主張逐水法與活血化瘀法并用，其認為若逐水不逐瘀，則瘀血障礙使津液運行排泄受阻，水飲易消易積，導致病情遷延不愈。此法主要體現(xiàn)在下瘀湯中，主治產(chǎn)婦腹痛，腹中有干血著臍下，經(jīng)水不利。方中桃仁、蟲可攻逐瘀血，大黃清熱瀉火、活血，甘遂峻下逐水。諸藥共用，則活血化瘀與逐水兼?zhèn)洹?/p>

2.7 養(yǎng)陰以活血 熱病傷陰，灼傷津液，難以滋潤血液，津枯則血液滯留，因而王氏主張養(yǎng)陰以生津，津液充盛則血行正常。此法代表方為會厭逐瘀湯，此方由四逆散以枳殼易枳實，合桃紅四物湯去川芎加玄參、桔梗而成。四逆散能調(diào)氣血，利升降，桃紅四物湯則養(yǎng)血活血。因川芎辛溫性燥，用之恐傷陰津，故去之；另加玄參以助生地黃之滋養(yǎng)柔潤、養(yǎng)陰清熱之功。

3 分部逐瘀

分部逐瘀法是王清任具有特色的辨證要法，是根據(jù)人體的具體解剖位置，將人體分為上、中、下、內(nèi)外、頭面、四肢等血瘀的部位。經(jīng)脈為氣血循行之通道，經(jīng)絡(luò)感邪不同，從而反應(yīng)在不同的病變部位，因而提出與解剖位置相對應(yīng)的分部逐瘀法及方藥。在《醫(yī)林改錯·方敘》云：“立通竅活血湯，治頭面四肢周身血瘀之癥；立血府逐瘀湯，治胸中血瘀之癥；立膈下逐瘀湯，治肚腹血瘀之癥”。以下則對相應(yīng)部位血瘀證作簡要分析。

3.1 頭面部血瘀 針對頭面部血瘀癥，王氏主用通竅活血湯，此方為頭面、諸竅、四肢之表淺而設(shè)，用于治療瘀血之偏于頭面、諸竅及四肢者，如脫發(fā)、耳聾、糟鼻、牙瘡、出氣臭、紫色臉等［4］。 葉天士有“久病入絡(luò)”之說，血瘀證患者因久病入絡(luò)，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)則發(fā)為疼痛，方中以赤芍、川芎、桃仁及紅花等活血化瘀藥為主體，配伍通陽開竅的麝香、老蔥、生姜。諸藥配伍而具有辛香溫通、活血通竅之效。

3.2 中部血瘀 中部血瘀主要是指瘀血停于膈膜以上的部位，主要為胸部的血瘀，王氏主以血府逐瘀湯治療。瘀滯心胸的患者，常見心悸怔忡、失眠多夢、急躁易怒、入暮潮熱等癥狀，而瘀血迫肺之重癥，更可見喘咳氣急、鼻起煙煤等，當急以治之。方取桃紅四物湯與四逆散之主要配伍，加載藥下行牛膝和載藥上行桔梗而成。牛膝入血分，逐瘀通下，與桔梗一升一降；柴胡疏肝解郁，寬胸理氣。諸藥合用，則氣行而血瘀得解。

3.3 下部血瘀 下部指膈膜以下，王氏常用膈下逐瘀湯和少腹逐瘀湯治之。前方主治氣郁于胸中、血液聚于膈下之瘀血證，方中香附、烏藥、枳殼等藥物，均具有較強的行氣之效，且兼有止痛之功，仍體現(xiàn)了行氣以活血的思想。后方主要針對瘀留少腹之證，包括肝腎在內(nèi)，尤其是女性患者。因腎主固攝帶脈，肝主藏血且女子以肝為先天，因而常導致白帶及月經(jīng)的異常。因而方中配伍干姜、肉桂、小茴香溫經(jīng)散寒止痛，具有活血祛瘀、溫經(jīng)之痛之功，用以治療少腹血瘀、行經(jīng)腹痛、痞塊以及月經(jīng)不調(diào)等癥。

4 遣方用藥，獨具特色

王清任在《醫(yī)林改錯》中立方33首，而方中配伍活血化瘀之藥的方劑多達23首，諸方皆以桃仁、紅花、赤芍、當歸為基礎(chǔ)方加減而成，具有活血祛瘀止痛之功，主治瘀血所致之癥。而諸類方藥的配伍亦有特色，如補陽還五湯中黃芪用量與諸活血藥之總量之比為 16∶3，黃芪赤風湯為 20∶1，這與他對“氣虛致瘀”和活血藥“少用則活，多用則破”的深刻認識是分不開的［5］。王清任對藥物的歸經(jīng)亦運用精妙，在血府逐瘀湯中選用甘平沉降、歸肝經(jīng)的牛膝，《本草經(jīng)疏》認為牛膝“走而能補，性善下行”，因牛膝逐瘀通經(jīng)與載藥下行之功兼?zhèn)?，故而活血祛瘀之力較強；且方中配伍平趨升浮、歸肺經(jīng)之桔梗，為“舟楫之劑”，載藥上行，又可治療上焦疾患。二藥配伍則上下兼至，頗具特色。

5 總 結(jié)

王清任重視從氣血關(guān)系論治血瘀證，在氣機與血瘀、外邪與血瘀的關(guān)系方面有著獨特的見解，對血瘀證的病因病機描述頗為精確，在結(jié)合前人對血瘀證的理解和自身臨證經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，創(chuàng)制出一系列活血化瘀方劑，至今仍對臨床心腦血管疾病和系列疑難雜癥的治療具有重要意義。如臨床治療偏頭痛、腦卒中及頸椎病等，常選用通竅活血湯；治療中風等多施以補陽還五湯；胸痹心痛等又多用血府逐瘀湯，此皆為中醫(yī)在臨床治療用藥提供了寶貴的借鑒。