董賀文，孫溢，錢輝，簡俊祺，邵煜，李正東，鄒冬華，劉寧國，萬雷，汪茂文，陳憶九，張建華

（1.司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063；2.福州市公安局刑偵支隊，福建 福州 350011；3.安徽全誠司法鑒定中心，安徽 合肥 230041）

近年來，隨著以計算機斷層掃描（computed to?mography，CT）或多層螺旋計算機斷層掃描（mul?tislice spiral computed tomography，MSCT）技術為主的虛擬解剖技術的發(fā)展，其在法醫(yī)學實踐中發(fā)揮著越來越重要的作用，在某些情況下，甚至可以替代傳統(tǒng)的尸體解剖，發(fā)揮非侵入性和無創(chuàng)（或微創(chuàng)）技術的優(yōu)勢。死后變化于人體死亡后立即出現(xiàn)，在法醫(yī)學實踐中具有重要的意義。由于死后尸體會出現(xiàn)不同程度的自溶和腐敗等，人體原有的影像學結構特征也會發(fā)生改變，導致其在CT影像上存在差異而難以準確鑒別損傷與疾病。因此，正確認識尸體的CT影像學特征改變，能夠更好地發(fā)揮虛擬解剖技術在法醫(yī)學實踐中的作用。

1 概 述

死后變化是人體死后因受物理、化學和生物學等各種內(nèi)外因素的作用下在尸體上發(fā)生的各種變化[1]，主要包括重力依賴性改變、尸僵、尸冷及分解作用改變，其中，分解作用改變包括自溶、腐敗和白骨化。分解的進程受多種因素的影響（如溫度或濕度[2]、重量、體積[3]、外傷[4-5]、衣著[6]以及不同的死亡原因[3，7]），且并不是一成不變的。SUTHERLAND等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)，自然條件下體型較小的尸體分解進程較快；而KLEIN等[9]認為尸體冰凍時體型較小的尸體分解進程反而較慢。對于一些保存型尸體，由于尸體軟組織保存較好，可以遺留一些損傷的征象，如槍彈創(chuàng)[10-11]。

CT技術主要通過單一軸面的X射線旋轉照射人體以及電腦的三維技術重建斷層面影像，經(jīng)由窗值、窗位處理，可以得到所關心組織的灰階影像，如果將影像用電腦軟件堆棧，即可形成立體影像。隨著CT技術的發(fā)展及虛擬解剖的提出，MSCT技術實現(xiàn)了圖像由二維向三維的轉化，被廣泛應用于法醫(yī)學領域[12]。國內(nèi)外諸多研究將其應用于法醫(yī)學損傷鑒定[13-14]、機械性窒息[15]、溺死[16]、高低溫死亡[17]、疾病診斷[18]以及法醫(yī)有限元損傷的研究[19-20]等方面。尸體CT檢查可以客觀、準確、無創(chuàng)地記錄尸體的內(nèi)部信息，還可以重復檢查[12，21]。此外，尸體CT檢查在骨折、異物、氣體等的鑒別中具有很高的敏感性，甚至較尸體解剖更加準確[22-24]。在國際上的一些法醫(yī)機構，尸體CT掃描已經(jīng)成為尸體解剖前的常規(guī)輔助檢查手段，在某些案件中甚至替代了傳統(tǒng)的尸體解剖[21，25-26]。

2 死后尸體CT圖像變化的特征

尸體的CT圖像特征不同于生前CT圖像[27]，CHARLIER等[28]通過對30例尸體的CT圖像進行研究，發(fā)現(xiàn)放射科醫(yī)生在閱片時存在假陽性（如死后正常滲出誤以為出血，腐敗氣體誤以為氣體栓塞、消化壁積氣等）和假陰性（如未檢出小的挫傷、血管內(nèi)血栓、急性梗死灶以及異物等）。因此，應該正確認識正常的死后變化CT影像學特征，以免誤以為是疾病或損傷。

2.1 重力依賴性改變

重力依賴性改變在尸體上主要表現(xiàn)為尸斑和內(nèi)部組織、器官血液墜積，其機制主要是重力作用引起血液墜積，使管腔內(nèi)的血液出現(xiàn)分層現(xiàn)象（上層為血漿，下層為紅細胞），這種現(xiàn)象在死后2 h內(nèi)出現(xiàn)[29]。重力依賴性改變在CT圖像上表現(xiàn)為射線衰減的差異，即管腔內(nèi)下層紅細胞密度高，上層血漿密度低，管腔和管壁相比，與血漿相鄰的血管壁密度較高[30]，與LEVY等[31]報道類似。上述現(xiàn)象在較大管腔的動、靜脈以及心腔中比較明顯。有時，在口徑較小的動脈（如腦動脈）中亦可以發(fā)現(xiàn)類似的改變。尸體處于仰臥位時，顱內(nèi)后矢狀竇、橫竇及直竇內(nèi)射線衰減增加，在個別案例中，可以看到血液分層現(xiàn)象或液平面[29]。若尸體CT圖像在大血管、心腔及硬腦膜竇中發(fā)現(xiàn)高衰減信號時，應注意與血栓進行鑒別：血栓往往具有典型的形態(tài)特征（如圓形或橢圓形輪廓），伴隨血管擴張；血栓的分布與重力作用無關，常發(fā)生在肺動脈或腦動脈中心部位；血栓時存在管腔堵塞的間接征象（如動脈擴張、肺間隙改變及右心腔擴張等）[9，29]。此外，生前血栓與死后血凝塊的CT鑒別亦比較困難，KLEIN等[9]認為可以根據(jù)兩者的分布特征來區(qū)分：死后血凝塊表現(xiàn)出重力性分布，而生前血栓的分布不依賴重力，多分布于動脈的中心部位。

內(nèi)部器官的血液墜積，比較典型的是肺實質(zhì)[29]。由于肺組織固有的衰減信號差異，使其CT圖像呈現(xiàn)從上至下垂直梯度的衰減信號，其CT表現(xiàn)與一些疾?。ㄈ缧牧λソ?、心肌梗死及溺死等）所致的肺淤血、肺水腫類似，SHIOTANI等[29]認為應從其分布范圍及嚴重程度來區(qū)分。KLEIN等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，肺的血液墜積易與創(chuàng)傷或復蘇造成的肺炎、肺挫傷等混淆，應仔細鑒別。此外，有學者[32-33]發(fā)現(xiàn)，在肝、脾、腎中也有類似于肺內(nèi)血液墜積的CT影像表現(xiàn)特征，以肝組織較為明顯，但是均不及肺組織典型。

咽腔、氣管及左右支氣管腔中的液體有時也是死后正常變化[9]，CT圖像上通常表現(xiàn)為腔內(nèi)液體量少且具有較光滑的液面，在溺死或腐敗的晚期階段，可見大量的液體，此時要注意與吸入的食物進行鑒別，后者在CT圖像上多表現(xiàn)為液面不規(guī)則以及具有密度差異等改變。在小腸中，亦會出現(xiàn)重力依賴性改變，MANN等[34]發(fā)現(xiàn)位于骨盆中的空、回腸在CT圖像上會出現(xiàn)斑片狀的顏色改變。

尸斑是依賴重力作用而在尸表呈現(xiàn)的一種正常改變，通過其顏色、分布及是否固定可以確定尸體是否移動，具有重要的法醫(yī)學意義。實踐中易與皮下出血混淆，一般而言，除了一些分解比較嚴重的尸體[29]外，有經(jīng)驗的法醫(yī)學者都可以準確鑒別。尸斑在CT上的特異表現(xiàn)較少，大致表現(xiàn)為低下部位的真皮和皮下脂肪衰減信號增加，真皮層較厚（與非低下部位相比）[28，31]。

2.2 尸僵和尸冷

由于尸僵和尸冷受多種因素的影響，在實際情況中常常結合其他尸體變化和現(xiàn)場調(diào)查情況進行綜合推斷，在死后CT圖像上沒有特異性的改變。LEVY等[31]在研究中發(fā)現(xiàn)，由于尸僵的存在，在進行尸體CT檢查時，可能會存在尸體不能通過掃描儀或掃描不完整的情況，為了解決這個問題，他們改變了CT掃描參數(shù)（如增大通過面積、提高掃描范圍等）。

2.3 自溶和腐敗

人體死后，尸體會發(fā)生不同程度的分解、產(chǎn)氣，THALI等[35]曾報道過尸體器官、組織分解時氣體的分布特征。尸體的分解作用可發(fā)生于人體死后的任何階段。LEVY等[31]將尸體分解作用改變分為早期、中期、晚期3個階段：早期主要表現(xiàn)為腦組織自溶、腸擴張、腸壁積氣、血管內(nèi)積氣；中期主要表現(xiàn)為腦組織沉降、腔內(nèi)液體、腔內(nèi)氣體及內(nèi)部器官積氣；晚期主要表現(xiàn)為腦組織液化、彌漫性皮下積氣、彌漫性器官內(nèi)積氣、器官塌陷、昆蟲及動物噬咬、白骨化、尸蠟和木乃伊等。

腦組織自溶出現(xiàn)較早，即使尸體冷凍保存，24～48h后也會出現(xiàn)自溶現(xiàn)象，表現(xiàn)為灰、白質(zhì)分界模糊，腦溝變淺；2～3d時，隨著自溶的加劇，灰、白質(zhì)分界消失，腦室和腦溝消失，腦組織變軟、位于顱骨低下部位，氣體位于上部，腐敗氣體可位于血管和顱腔內(nèi)，有時腐敗氣體也可出現(xiàn)在腦組織沉降之前的血管內(nèi)；最終，隨著腦組織的完全液化，在CT圖像上大腦顯示為水的密度，在顱腔內(nèi)出現(xiàn)液平面[31]。

在腸系膜靜脈和肝門靜脈中，?？捎^察到血管內(nèi)氣體的存在，尤其在一些患有感染性疾病、經(jīng)過復蘇搶救或遭受創(chuàng)傷的尸體中[36-37]。關于血管內(nèi)氣體的起源，目前尚不清楚，有學者[38]認為是由于腸內(nèi)氣體通過腸壁擴散，也有人[37]認為肝門靜脈中的氣體是由于創(chuàng)傷性氣體栓塞形成的。

由于腸內(nèi)增殖的細菌產(chǎn)生氣體，大、小腸首先出現(xiàn)腸擴張；胸膜腔、腹膜腔可產(chǎn)生少量積液（腐敗液體或者液化的脂肪，后者多集中于腹腔，來自網(wǎng)膜及腹膜后）。一般而言，10～20mL的胸腔液體被認為是正常的，很容易與其他造成積液的疾病區(qū)別[31]。隨著腐敗的進行，腐敗氣體進入循環(huán)系統(tǒng)和機體潛在的腔隙，此時要注意與一些含氣疾病或損傷（如氣體栓塞、氣腹及消化壁積氣等）的區(qū)分：腐敗氣體分布廣泛且對稱[28，31]。

雖然胰腺和腎上腺是最容易發(fā)生自溶的器官，但是在腐敗氣體產(chǎn)生之前，兩者在CT圖像上是正常的，此現(xiàn)象可能與非增強CT檢測技術的局限性有關[31]。CHARLIER等[28]也發(fā)現(xiàn)早期腎上腺和胰腺表現(xiàn)出正常的CT影像，即使存在腎上腺或胰頭出血，亦未能識別，從而出現(xiàn)假陰性。

當實質(zhì)性器官開始腐敗、液化時，其對應的CT值雖然也發(fā)生變化（實質(zhì)器官周圍的結締組織呈現(xiàn)透亮的信號），但是器官的形態(tài)和輪廓正常，最終，隨著結締組織塌陷、器官不能識別，氣體就會填充在胸、腹腔[31]。

昆蟲和動物噬咬對尸體造成的破壞可以直觀看出來，對于推斷尸體死亡時的位置及是否被移動具有重要意義。LEVY等[31]通過研究發(fā)現(xiàn)，蛆常常被發(fā)現(xiàn)在頭面部及一些損傷的部位，在CT圖像上表現(xiàn)為線形、曲線形或不規(guī)則軟組織影。此外，對于保存型尸體（如尸蠟），因其皮下組織和內(nèi)部器官完整，在MSCT上具有特征性影像，表現(xiàn)為低衰減信號，由于其多與腐敗同時存在，常出現(xiàn)局部缺損，要注意與生前損傷進行區(qū)別。

2.4 其他

正常的死后變化CT圖像隨著死亡時間的延長有著特定的模式化改變。EGGER等[39]通過研究發(fā)現(xiàn)，CT圖像上氣體的累積與放射強度的變化具有指數(shù)關系，而與死亡原因及死亡時間無相關性。KLEIN等[40]通過對5例尸體進行全身CT掃描（時間范圍為死后0～36h，間隔1h），研究腦脊液、玻璃體及肝、肺容積與死后時間的變化特點，結果發(fā)現(xiàn)：腦脊液與玻璃體液隨著死亡時間的增加，放射含量逐漸增加，肝容積反之，肺容積的變化則因人而異，無規(guī)律性表現(xiàn)。KLEIN等[40]認為腦脊液與死亡時間的相關性最好（平均r2為0.65，相比于玻璃體液平均r2為0.26）。KOOPMANSCHAP等[41]也認為腦脊液的放射強度可以用來評估死亡時間。這可能是由于死后生理性的細胞膜通透性增加，使腦脊液中細胞及蛋白成分增加，進而呈現(xiàn)CT圖像上放射強度增強的效果[42]。此外，F(xiàn)ISCHER等[38]研究了死后24 h內(nèi)肝密度和肝內(nèi)氣體的變化情況，發(fā)現(xiàn)2例肝內(nèi)氣體的含量、分布與死亡時間無關，而另外3例則在4～7 h內(nèi)表現(xiàn)出與死亡時間呈正相關，以肝左葉為著，5例肝密度的變化無明顯差異。HYODOH等[43-44]通過研究死后肺部變化的情況，發(fā)現(xiàn)由于死后變化的影響，會引起充血性肺水腫，并隨著死亡時間的延長而增加。目前，CT圖像上隨死亡時間改變的研究還處于初步階段，對于準確判定尚存在一定的難度，因為死亡時間的研究需要全面考慮影響因素，包括性別、年齡、溫度、濕度以及與其他相關疾病的鑒別（如引起腸擴張的炎癥或血管病變，影響肺容積的吸煙、感染或心臟疾病等），除此之外還要考慮到實用性及經(jīng)濟效應，即尸體獲取的完整性、長期占用CT室等因素。

KLEIN等[9]通過對兒童尸體CT圖像的研究，發(fā)現(xiàn)根據(jù)CT圖像上表現(xiàn)出的特征性改變，能夠確定死者生前是否存在呼吸；但是有時由于腐敗的干擾，會引起肺內(nèi)產(chǎn)氣，而出現(xiàn)假陽性的結果。為了防止類似的情況發(fā)生，有學者[45-46]認為應盡早將尸體冰凍保存，防止腐敗產(chǎn)氣。此外，兒童生前被喂養(yǎng)也是加速腐敗產(chǎn)氣的影響因素[9]。

3 總 結

相對于傳統(tǒng)的尸體解剖技術，虛擬解剖具有高效、非侵入性等優(yōu)勢，而且對于某些損傷（如骨折）的觀察甚至優(yōu)于傳統(tǒng)解剖手段，在法醫(yī)病理學鑒定中發(fā)揮了越來越重要的作用。但是尸體CT掃描等影像學檢查手段的應用也有其局限性，尚不能完全替代傳統(tǒng)解剖技術，尤其是受死后變化的影響，給法醫(yī)學診斷帶來了一定困擾，容易出現(xiàn)誤診和誤判。法醫(yī)有必要在鑒定實踐中不斷探索和研究死后尸體變化的CT圖像特點，收集大量不同死亡原因的案例，建立案例數(shù)據(jù)庫，從中尋找死后CT影像學變化規(guī)律，尤其是受死后變化影響較大的器官（如腦、肺等），為尸體CT診斷提供參考標準，進一步拓展虛擬解剖技術在法醫(yī)病理學領域中的應用。