陳燕 李生 馬明

[摘要]目的：觀察強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長脈寬Nd：YAG激光治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的臨床療效和安全性。方法：將106例面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥就醫(yī)者隨機(jī)分為三組，強(qiáng)脈沖光治療組給予560～1 200nm強(qiáng)脈沖光治療，Nd：YAG激光組使用1 064nm長脈寬Nd：YAG激光治療，聯(lián)合治療組采用強(qiáng)脈沖光與Nd：YAG激光聯(lián)合治療，各組均每4～8周治療1次，共治療1～5次，治療結(jié)束后4周評價(jià)治療療效并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果：按照毛細(xì)血管擴(kuò)張7點(diǎn)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，聯(lián)合治療組>Nd：YAG激光組>強(qiáng)脈沖光治療組;治療次數(shù)對比，強(qiáng)脈沖光治療組>Nd：YAG激光組>聯(lián)合治療組。三組間紅斑、水腫、色素沉著的不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nd：YAG激光組及聯(lián)合治療組紫癜的發(fā)生率高于強(qiáng)脈沖光治療組。結(jié)論：強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長脈寬Nd：YAG激光治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥療效好且治療次數(shù)少，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]長脈寬Nd：YAG激光;強(qiáng)脈沖光;毛細(xì)血管擴(kuò)張癥;面部;聯(lián)合治療

[中圖分類號]R454.2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）03-0054-03

Abstract： Objective? To assess the therapeutic effect and safety of intense pulsed light，long pulse Nd：YAG laser and combination of both on facial telangiectasia. Methods? 106 cases of facial telangiectasia were randomly divided into three groups. The intense pulsed light treatment group was treated with 560-1 200nm intense pulsed light， the Nd：YAG laser treatment group was treated with 1 064nm long pulse Nd：YAG laser，and the combined treatment group was treated with intense pulsed light and Nd：YAG laser. The quantity of treatment ranges from 1 to 5， with intervals of 4 to 8 weeks. Efficacy and adverse reactions were evaluated and recorded 4 weeks after the end of treatment. Results? According to the 7-point telangiectasia grading score： combination treatment group>Nd：YAG laser group>intense pulse light. Quantity of treatment： intense pulse light group>Nd：YAG laser group>combination treatment group. There were no difference of the incidence of adverse reactions of erythema， edema and hyperpigmentation among the three groups. Compared with the intense pulsed light treatment group， the incidence of purpura in the Nd：YAG laser group and the combination treatment group were more obvious. Conclusion? The combination of intense pulsed light and long pulse Nd：YAG laser is worthy of clinical application in the treatment of facial telangiectasia for its great curative effect， high efficiency and low severe adverse reaction rates.

Key words： long pulse Nd：YAG laser; intense pulsed light; telangiectasia; facial; combined treatment

毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是皮膚、粘膜表面的小血管持久性擴(kuò)張形成的紅色皮損，可表現(xiàn)為模糊或清晰的紅線，或四周具有放射狀紅絲的紅色斑點(diǎn)[1]。面部的毛細(xì)血管擴(kuò)張不但影響美觀，而且就醫(yī)者在冷熱交替、日光照射時(shí)經(jīng)常感到灼熱不適，因此，越來越多的面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥就醫(yī)者要求進(jìn)行治療。2015年7月-2018年8月，筆者將來就診的面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥就醫(yī)者隨機(jī)分為三組，分別使用強(qiáng)脈沖光、長脈寬Nd：YAG激光及兩種光聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)脈沖光與長脈寬Nd：YAG激光聯(lián)合治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥治療次數(shù)少且療效高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥就醫(yī)者106例，其中男15例，女91例，年齡18～53歲，平均年齡38.2歲。選取治療對象毛細(xì)血管擴(kuò)張部位主要位于面頰部及鼻翼兩側(cè)，皮膚類型為Fitzpatrick Ⅲ、Ⅳ型。106例就醫(yī)者隨機(jī)分為三組，其中強(qiáng)脈沖光治療組36例，長脈寬Nd：YAG激光組35例，聯(lián)合治療組35例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期女性;②凝血功能障礙者;③正在服用光敏性藥物或有光敏史者;④治療前1個(gè)月內(nèi)無防護(hù)，接受過陽光暴曬者。

1.3 儀器設(shè)備及參數(shù)：采用美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的Lumenis One激光治療平臺，強(qiáng)脈沖光治療頭，波長515～1 200nm，治療頭大小15mm×35mm或15mm×8mm，能量密度10～40J/cm2，脈沖數(shù)1～3個(gè)，脈沖寬度3～100ms，脈沖間隔1～120ms;Nd：YAG治療頭，波長1 064nm，光斑直徑6mm或9mm，能量密度10～225J/cm2，脈沖數(shù)1～3個(gè)，脈沖寬度2～20ms，脈沖間隔5～100ms，兩治療手柄末端均配有藍(lán)寶石冷卻器。

1.4 方法

1.4.1 治療前準(zhǔn)備：告知就醫(yī)者治療反應(yīng)及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書，每次治療前均清潔面部皮膚并拍照存檔。

1.4.2 操作方法：就醫(yī)者平臥于治療床上，無需麻醉，就醫(yī)者和醫(yī)生均佩戴護(hù)目鏡，治療區(qū)域涂2mm左右厚度的冷凝膠，治療頭輕觸冷凝膠，垂直照射。強(qiáng)脈沖光治療組：使用15mm×35mm大小的治療頭，560nm或590nm的濾光片，雙脈沖，脈沖寬度3.0～5.0ms，脈沖間隔30～40ms，能量密度16～19J/cm2，治療1～2遍，即刻皮膚潮紅、血管變模糊為治療終點(diǎn)，每4周治療1次，共治療2～5次。Nd：YAG激光組：波長1 064nm，光斑直徑6mm，單脈沖，脈沖寬度10～20ms，能量密度90～110J/cm2，治療1遍，即刻血管模糊消失或呈灰紫色為治療終點(diǎn)，6～8周治療1次，共治療1～3次。聯(lián)合治療組：首先使用強(qiáng)脈沖光治療1遍，治療參數(shù)同強(qiáng)脈沖光治療組。最后使用Nd：YAG激光治療1遍，治療參數(shù)可將能量密度較單純使用Nd：YAG激光治療組降低5～10J/cm2，其他參數(shù)不變，6～8周治療1次，共治療1～3次。治療結(jié)束后即刻冰敷30min，并注意保濕防曬。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：最后一次治療結(jié)束后4周，由3名醫(yī)生根據(jù)數(shù)碼相機(jī)拍攝的標(biāo)準(zhǔn)照片，進(jìn)行臨床評估，意見不統(tǒng)一時(shí)討論決定或遵循少數(shù)服從多數(shù)的原則。使用毛細(xì)血管擴(kuò)張7點(diǎn)評分標(biāo)準(zhǔn)（Telangiectasia Grading Score TGS）[2]進(jìn)行評分：-1=血管擴(kuò)張加重;0=無變化;1=輕微改善（<25%）;2=有所改善（25%～50%）;3=顯著改善（50%～75%）;4=非常顯著的改善（>75%）;5=血管擴(kuò)張完全消除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，三組間評分、次數(shù)的比較滿足正態(tài)性，方差齊性采用單因素方差分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;不符合正態(tài)性采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，結(jié)果以中位數(shù)（P25，P75）表示。三組間計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 臨床療效及治療次數(shù)：三組療效評分對比：聯(lián)合治療組評分最高、療效最好，Nd：YAG激光組評分次之，強(qiáng)脈沖光治療組評分最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組治療次數(shù)對比：強(qiáng)脈沖光治療組>Nd：YAG激光組>聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。典型病例見圖1～3。

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，各組評分、次數(shù)均不符合正態(tài)性分布，三組間評分、次數(shù)的總體比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，結(jié)果三組間評分、次數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。三組間兩兩比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，結(jié)果顯示三組間評分、次數(shù)兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。評分：強(qiáng)脈沖光治療組Nd：YAG激光組>聯(lián)合治療組。

2.2 不良反應(yīng)：106例就醫(yī)者對整個(gè)療程的治療均能夠較好耐受，治療過程中就醫(yī)者感到照射部位有灼熱或刺痛感。部分病例出現(xiàn)紅斑、水腫，一般7d內(nèi)消失;紫癜約7～10d消退;皮膚色素沉著3～6個(gè)月逐漸變淺。三組不良反應(yīng)情況比較，所有病例未出現(xiàn)色素脫失、水皰、瘢痕等嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表2。

三組間紅斑、水腫及色素沉著不良反應(yīng)率總體無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均P>0.05。三組間紫癜不良反應(yīng)率總體具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，且Nd：YAG激光組、聯(lián)合治療組不良反應(yīng)率明顯高于強(qiáng)脈沖光組。

3? 討論

面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥俗稱“紅血絲”，是較為常見的皮膚血管性疾病。臨床多見于高原、寒冷、紫外線較強(qiáng)的地區(qū)，也可由于皮膚化妝品反復(fù)過敏或長期外用激素類藥物等所致[3]。傳統(tǒng)的治療手段包括藥物外敷、冷凍、電凝等治療，但由于效果不理想或易形成瘢痕等嚴(yán)重并發(fā)癥，限制了臨床應(yīng)用。近年來，以選擇性光熱作用為理論基礎(chǔ)的各類激光、強(qiáng)脈沖光技術(shù)的發(fā)展為毛細(xì)血管擴(kuò)張的治療提供了更好的選擇。

氧合血紅蛋白是血管性疾病的主要靶組織，有三個(gè)吸收峰值：415nm、542nm和577nm，由于415nm的波長穿透力有限且黑色素的吸收也強(qiáng)，在治療血管性疾病時(shí)療效不理想，很少選用[4]。強(qiáng)脈沖光為非相干光，波長范圍500～1 200nm，其中500～600nm的波長是氧合血紅蛋白的吸收高峰，因此強(qiáng)脈沖光被應(yīng)用于面部毛細(xì)血管擴(kuò)張的治療，Nymann P等[5]報(bào)道39例就醫(yī)者中11例（28%）皮損清除率達(dá)75%以上。含氧血紅蛋白在800～1 100nm有另外一個(gè)次吸收峰值，雖然吸收性較弱，但因具有更強(qiáng)的穿透性，在真皮中的散射也少，故1 064nm激光也能用于血管性疾病的治療[4]。Eremia S等[6]應(yīng)用長脈寬1 064nm Nd：YAG激光治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，32個(gè)治療部位中31個(gè)（97%）清除達(dá)75%以上。近年來，聯(lián)合激光治療技術(shù)被應(yīng)用于臨床，500～600nm波長的光照射血管后，血紅蛋白轉(zhuǎn)變成正鐵血紅蛋白，此時(shí)血液呈現(xiàn)淡棕色外觀，對紅外線吸收明顯增強(qiáng)，隨即用1 064nm的激光照射可能會取得更好的療效[7]。臨床報(bào)道[8-9]強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長脈寬1 064nmNd：YAG激光治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張療效顯著，優(yōu)于單純應(yīng)用強(qiáng)脈沖光治療。目前三種方法（強(qiáng)脈沖光、長脈寬Nd：YAG激光及兩種方式聯(lián)合）治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥療效比較，臨床相關(guān)報(bào)道少見。

本研究發(fā)現(xiàn)，三組間治療療效及治療次數(shù)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：強(qiáng)脈沖光與長脈寬Nd：YAG激光聯(lián)合治療組療效最好，治療次數(shù)最少;長脈寬Nd：YAG激光組療效次之，治療次數(shù)居中;強(qiáng)脈沖光治療組療效最差且治療次數(shù)最多。不良反應(yīng)觀察：紅斑、水腫、色素沉著的發(fā)生率在三組間對比無差異;強(qiáng)脈沖光治療組紫癜的發(fā)生率最低，而聯(lián)合治療組與Nd：YAG激光組比較并沒有因兩種方法的疊加應(yīng)用而增加紫癜的風(fēng)險(xiǎn)，分析原因可能與聯(lián)合治療過程中適當(dāng)降低了Nd：YAG激光的能量密度有關(guān)。本研究認(rèn)為，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長脈寬Nd：YAG激光治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥療效好，效率高，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2018-08-03

本文引用格式：陳燕，李生，馬明.強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長脈寬Nd：YAG激光治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：54-57.