高丹丹（河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南鄭州 450000）

下肢深靜脈血栓是臨床常見的靜脈病，約占周圍血管病40%，主要并發(fā)癥為肺栓塞，嚴(yán)重者會危及患者生命[1]。目前，臨床上對于下肢深靜脈血栓的早期治療手段主要是抗凝，常用藥物是低分子肝素或阿司匹林，但容易出現(xiàn)并發(fā)癥，脈絡(luò)舒通顆粒在下肢深靜脈血栓治療中具有良好的療效，能夠清熱解毒、活血化瘀，具有加快靜脈回流的藥理作用[2]。臨床研究顯示，中西藥聯(lián)合治療下肢深靜脈血栓療效確切，用藥安全性較高。中藥與西藥聯(lián)用可以發(fā)生相互作用，但是缺乏相關(guān)聯(lián)用依據(jù)，導(dǎo)致的不良反應(yīng)較多，筆者對下肢深靜脈血栓的中藥、西藥治療監(jiān)測現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)與分析，以期為臨床醫(yī)師提供合理可靠的藥學(xué)建議，為規(guī)范開展中藥臨床藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 西藥治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

下肢深靜脈血栓是因患者遭受多種原因而導(dǎo)致其下肢深靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié)，甚至血液回流受阻，而產(chǎn)生的一種靜脈疾病[3]。主要病癥表現(xiàn)為患者下肢出現(xiàn)廣泛性腫脹或者淺靜脈怒張，患者小腿或股三角區(qū)表現(xiàn)出明顯壓痛，患者下肢表現(xiàn)出劇烈疼痛或者脹痛，或者患處皮膚呈現(xiàn)暗紅色等，且患者活動(dòng)后癥狀表現(xiàn)加重[4]。目前，下肢深靜脈血栓的西藥治療主要是抗凝藥物，如低分子肝素、利伐沙班等，利伐沙班是口服抗凝藥，可以高選擇性地直接抑制凝血因子Xa，無需抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)介導(dǎo)，是臨床上防治深靜脈血栓的一線藥物[5]，同時(shí)利伐沙班是一種使用便利、安全性高、不需實(shí)時(shí)監(jiān)測等優(yōu)勢的抗凝藥物；低分子肝素半衰期較長，大約4 h，每隔12 h皮下注射一次，不需對凝血指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測[6]。有研究顯示，由于很少有患者能堅(jiān)持長期去醫(yī)院接受低分子肝素皮下注射治療，限制低分子肝素的臨床應(yīng)用[7]。

華法林發(fā)揮抗凝作用的機(jī)制是通過競爭性拮抗維生素K，阻礙凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ與凝血因子Ⅹ的合成等環(huán)節(jié)。臨床在應(yīng)用華法林時(shí)，需要對國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）進(jìn)行定期檢測，并根據(jù)INR值對臨床用藥劑量進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南，建議將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0～3.0范圍內(nèi)[8]。但是，目前國內(nèi)的INR目標(biāo)值尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，國內(nèi)有研究指出我國患者在接受華法林治療時(shí)，應(yīng)將INR值控制在1.8～2.5范圍內(nèi)。但是華法林法揮抗凝作用需要的時(shí)間比較長，因此在患者連續(xù)服藥4～5 d后，華法林才會達(dá)到最佳抗凝效果，而于停藥5～7 d后，抗凝作用才完全消失。但是華法林存在出血風(fēng)險(xiǎn)高、藥代動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等用藥缺點(diǎn)，目前臨床上逐步被代替。

新型口服抗凝藥具有無需常規(guī)監(jiān)測抗凝強(qiáng)度、不受其他藥物或食物影響、口服吸收快、血藥濃度較快達(dá)到峰值等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床上應(yīng)用較廣泛的新型口服抗凝藥為X因子抑制劑，如利伐沙班，有報(bào)道指出，與接受傳統(tǒng)抗凝藥物治療的門急診下肢深靜脈血栓患者相比，使用抗凝藥物治療的患者再次住院率明顯下降。通過對國內(nèi)外相關(guān)指南進(jìn)行綜合分析，目前臨床上抗凝治療時(shí)限具有以下5種情況：一是對于繼發(fā)于外科手術(shù)等的下肢深靜脈血栓患者，建議給予3個(gè)月的抗凝治療；二是對于首次發(fā)病的患者，且危險(xiǎn)因素不明朗，建議給予3個(gè)月的抗凝治療，療程結(jié)束后，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估后，再決定是否繼續(xù)抗凝治療；三是對于轉(zhuǎn)移性腫瘤患者且首次合并下肢深靜脈血栓的患者，建議進(jìn)行長期抗凝治療；四是針對具有原發(fā)性血栓形成危險(xiǎn)因素且第一次發(fā)生下肢深靜脈血栓病變的患者，建議給予長期抗凝治療；五是多次反復(fù)發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者，建議進(jìn)行長期抗凝治療[9]。

2 中藥治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，下肢深靜脈血栓屬于“惡脈”“股腫”范疇，病因多是素體因受妊娠或產(chǎn)后長期臥床、創(chuàng)傷等因素的影響，致使體內(nèi)氣機(jī)瘀滯、氣血運(yùn)行不暢而導(dǎo)致血液瘀阻經(jīng)脈，或者營血回流受阻，水津運(yùn)行受阻，聚而為濕，流注下肢，故而發(fā)病,而形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中的“血栓”,在中醫(yī)病理理論中，血栓屬于濕毒聚集，脈絡(luò)阻塞不通，營血瘀滯的范疇，主要治療措施為行氣活血，化瘀消腫，清熱解毒利濕。臨床上下肢深靜脈血栓的中藥治療主要采用中成藥或中藥口服治療，中成藥以脈絡(luò)舒通顆粒、丹參川芎嗪注射液等療效較為突出。脈絡(luò)舒通顆粒由黃芪、金銀花、黃柏、蒼術(shù)、水蛭、蜈蚣、全蝎等12味中藥組成，具有清熱解毒、化瘀通絡(luò)、祛濕消腫的功效[10]。目前臨床上，多采用脈絡(luò)舒通顆粒聯(lián)合抗凝藥治療下肢深靜脈血栓療效突出，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。由于脈絡(luò)舒通顆粒中藥組成較多，與西藥聯(lián)用，相互作用比較復(fù)雜[11]，如方中甘草，與胃蛋白酶結(jié)合而降低酶活性，在臨床應(yīng)用中應(yīng)避免與酶制劑同時(shí)服用；方中當(dāng)歸，含有多種香豆素衍生物和活性成分，能夠產(chǎn)生抗凝作用，與華法林聯(lián)用，可產(chǎn)生抗凝協(xié)同作用，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測PT和APTT；方中金銀花及其所含的有機(jī)酸類化合物綠原酸的同分異構(gòu)體具有較強(qiáng)的抗血小板聚集作用，且隨著使用劑量的增加，抑制作用逐漸增強(qiáng)，金銀花及其制劑與阿司匹林在抗血小板藥的作用中具有協(xié)同作用；方中黃柏的有效成分小檗堿可以競爭性結(jié)合血漿蛋白，使游離的華法林增加，增強(qiáng)抗凝作用，因此兩藥聯(lián)用應(yīng)注意監(jiān)測用量；方中玄參，玄參醚、醇、水提取物具有顯著抑制血小板聚集性作用，玄參及其制劑與阿司匹林聯(lián)用具有協(xié)同作用；方中水蛭具有溶解血栓的藥理作用，其作用是直接的，能夠防止血栓的形成，水蛭及含水蛭的制劑與抗血栓藥同用時(shí)，可增強(qiáng)抗血栓藥的療效。故綜合分析，脈絡(luò)舒通顆粒治療下肢深靜脈血栓，聯(lián)用華法林應(yīng)注意監(jiān)測PT和APTT,而聯(lián)合低分子肝素，會有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，聯(lián)合利伐沙班，可以有效截?cái)嗤庠葱约皟?nèi)源性凝血途徑，抑制血栓形成，利伐沙班還具有服用方便、患者依從性好、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

丹參川芎嗪注射液的主要組成成分為丹參素和鹽酸川芎嗪，具有涼血消癰、活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效，與下肢深靜脈血栓的中醫(yī)病機(jī)要點(diǎn)相切合，藥理研究實(shí)驗(yàn)表明丹參川芎嗪注射液具有抗血小板聚集、降低血液黏度、改善微循環(huán)、抗凝、調(diào)節(jié)血脂、抗氧化、增加紅細(xì)胞流速等藥理作用[13-14]；有研究表明丹參川芎嗪注射液聯(lián)合利伐沙班治療有效率顯著高于單用利伐沙班，且治療組患肢各癥狀評分和血栓大小、患肢周徑以及皮膚溫度值均顯著改善，說明丹參川芎嗪注射液聯(lián)合利伐沙班治療下肢深靜脈血栓可以顯著改善患者的癥狀體征、提高整體治療效果，且治療的耐受程度性較好。綜合分析得出，丹參川芎注射液聯(lián)合利伐沙班治療下肢深靜脈血栓，可以顯著減輕患者癥狀，提高血管再通率，改善凝血-纖溶系統(tǒng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡，療效顯著[4]。

3 結(jié)語

臨床藥師參與臨床藥物治療的重要工作是藥學(xué)監(jiān)護(hù)，中醫(yī)與西醫(yī)聯(lián)合治療是目前臨床治療下肢深靜脈血栓的主要方法，不合理用藥往往會引起嚴(yán)重的、甚至致命的不良反應(yīng)，自從該院開展臨床藥學(xué)工作以來，臨床藥師積極參與藥學(xué)查房與藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，在下肢深靜脈血栓的西藥抗凝治療監(jiān)測方面，臨床藥師應(yīng)熟練掌握抗凝藥的治療特點(diǎn)；在中藥治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方面，主要關(guān)注：中藥組方是否合理，處方劑量與療程是否合理，與西藥的聯(lián)合用藥合理性分析等。綜上所述，該文為確保治療下肢深靜脈血栓的臨床用藥安全提供了理論支撐。