王建明，趙雙全，宋世軍，郭曉紅

（1.暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院 珠海市人民醫(yī)院放射科，病理科，廣東 珠海 519000；2.廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518101；3.廣東省陽(yáng)江高新區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 陽(yáng)江 529533）

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的普及和更新，尤其是CT、MRI的臨床應(yīng)用，睪丸腫瘤及腫瘤樣病變檢出逐漸增多。相對(duì)于傳統(tǒng)超聲檢查，CT和MRI在睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的診斷及鑒別診斷、評(píng)估分期等方面具有優(yōu)勢(shì)［1-3］。本文通過(guò)回顧性分析31例經(jīng)病理證實(shí)的睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的CT、MRI表現(xiàn)，以提高對(duì)其CT和MRI表現(xiàn)及良惡性鑒別診斷的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2012年1月至2017年3月暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院診治的31例睪丸腫瘤及腫瘤樣病變患者資料，年齡3～83歲，平均（40.7±16.9）歲。病程11 d～4年。臨床均表現(xiàn)為陰囊腫大，觸及腫塊，其中19例位于右側(cè)，11例位于左側(cè)，1例累及雙側(cè)陰囊，腫塊伴或不伴疼痛、紅腫。31例中，2例伴隱睪，2例有外傷史。

1.2 儀器與方法 術(shù)前行CT和（或）MRI檢查，其中21例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，9例行CT平掃及增強(qiáng)掃描，1例同時(shí)行CT、MRI平掃及增強(qiáng)掃描。

1.2.1 MRI檢查 采用GE Discovery 750W 3.0 T MRI儀，體部8通道相控陣列線圈?；颊呷⊙雠P位。采集軸位、冠狀位和矢狀位像。掃描序列及參數(shù)：①SE T1WI TR 400～500 ms，TE 12～20 ms；②SE T2WI TR 3 000～5 500 ms，TE 100～130 ms；③T2WI抑脂序列，參數(shù)同SE T2WI；④DWI序列b值為700 s/mm2。層厚4 mm，無(wú)間距掃描，依照病灶大小調(diào)整矩陣及FOV。增強(qiáng)掃描注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量，流率3.0 mL/s。

1.2.2 CT檢查 采用Siemens Somatom Definition Flash炫速雙源CT機(jī)及Siemens Somatom Sensation 64 排 CT。 掃描參數(shù)：120 kV，83～254 mA，層厚、層距均為 3.0mm，螺距 1．0，窗寬 350HU，窗位 35HU，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器，經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注碘海醇（劑量 0．3 mL/kg 體質(zhì)量），流率 3.0 mL/s，注射對(duì)比劑后動(dòng)脈期延遲30 s，靜脈期延遲75 s。

1.3 圖像分析 由2名放射科多年資醫(yī)師采用盲法共同分析術(shù)前CT和MRI資料。重點(diǎn)觀察病灶以下表現(xiàn)：①形態(tài)，如淺分葉、多結(jié)節(jié)；②密度/信號(hào)，如混雜、T2WI低信號(hào)；③強(qiáng)化特征，如周邊強(qiáng)化、間隔強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化，是否有增粗供血?jiǎng)用}。以病理結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病變進(jìn)行定性診斷并分組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用例表示，計(jì)量資料以±s表示。良惡性病變影像學(xué)特征比較采用Fisher檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 31例中，惡性病變占58.06%（18/31），包括精原細(xì)胞瘤9例（其中1例為腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤），胚胎性癌3例（其中1例伴軟骨分化及大片出血壞死），惡性混合性生殖細(xì)胞瘤2例（其中1例主要成分為胚胎性癌，少許成分為絨毛膜上皮癌及精原細(xì)胞瘤，1例為胚胎性癌及精原細(xì)胞瘤），彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤2例，高分化脂肪肉瘤1例，間質(zhì)細(xì)胞瘤1例。良性病變占41.94%（13/31），包括腺樣腺瘤2例，表皮樣囊腫2例，畸胎瘤1例，平滑肌瘤1例，血腫1例，炎性腫塊6例（其中2例結(jié)核性，2例細(xì)菌性伴化膿性炎，2例炎性假瘤）。

2.2 CT和MRI表現(xiàn) 13例良性病變中，2例病變呈多結(jié)節(jié)狀，其中炎性腫塊1例，平滑肌瘤1例；1例畸胎瘤信號(hào)混雜；2例T2WI低信號(hào)，其中表皮樣囊腫、血腫各1例；8例見(jiàn)周邊強(qiáng)化（4例呈單環(huán)狀周邊強(qiáng)化，4例呈多環(huán)狀周邊強(qiáng)化）（圖1），1例呈間隔強(qiáng)化，4例呈延遲強(qiáng)化（圖2）；2例見(jiàn)增粗供血?jiǎng)用}。

18例惡性病變中，7例呈淺分葉，其中1例間質(zhì)細(xì)胞瘤，1例惡性混合性生殖細(xì)胞瘤（圖3），5例精原細(xì)胞瘤；6例呈多結(jié)節(jié)狀，其中精原細(xì)胞瘤5例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1例（圖4）；8例病變信號(hào)/密度混雜（圖3，5），其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、高分化脂肪肉瘤各1例，惡性混合性生殖細(xì)胞瘤、胚胎性癌、精原細(xì)胞瘤各2例；10例病變T2WI呈低信號(hào)（圖4），其中彌漫大B淋巴細(xì)胞瘤、高分化脂肪肉瘤、胚胎性癌、惡性混合性生殖細(xì)胞瘤各1例，精原細(xì)胞瘤6例；2 例見(jiàn)周邊強(qiáng)化；8 例呈間隔強(qiáng)化（圖 6，7）；8 例見(jiàn)增粗供血?jiǎng)用}。

良惡性病變的淺分葉、信號(hào)/密度混雜、T2WI低信號(hào)、周邊強(qiáng)化、間隔強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化征象出現(xiàn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025、0.045、0.032、0.006、0.045、0.023）；多結(jié)節(jié)、增粗動(dòng)脈差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.412、0.129）。

3 討論

睪丸腫瘤及腫瘤樣病變發(fā)病率低，但其病理類型繁多，良惡性鑒別存在困難［1-2］。睪丸惡性病變提倡早期行根治切除術(shù)，但一些良性腫瘤及腫瘤樣病變主張腫瘤剜除術(shù)或內(nèi)科治療，可避免部分不必要的睪丸切除。本文通過(guò)分析睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的CT、MRI表現(xiàn)，以提高睪丸良惡性病變的鑒別診斷水平，為臨床治療方法的選擇提供影像學(xué)依據(jù)。

3.1 不同病理類型睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的CT、MRI征象

3.1.1 生殖細(xì)胞腫瘤 睪丸生殖細(xì)胞腫瘤占睪丸腫瘤的95%，其中以精原細(xì)胞瘤為主，占總生殖細(xì)胞瘤的35%～50%［4-5］。本研究中生殖細(xì)胞腫瘤占48.39%（15/31）：①精原細(xì)胞瘤，表現(xiàn)為實(shí)性、分葉狀結(jié)節(jié)腫塊，CT平掃呈較均勻等、稍高密度；MRI呈等短、等長(zhǎng)T1及等長(zhǎng)T2信號(hào)，T2WI內(nèi)部見(jiàn)低信號(hào)纖維血管間隔，纖維分隔強(qiáng)化是精原細(xì)胞瘤的特征表現(xiàn)［2，4］。本組1例精原細(xì)胞瘤因大面積壞死而成囊性，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致。②胚胎性癌，來(lái)源于滋養(yǎng)層、內(nèi)胚層、中胚層等原始多能胚胎性結(jié)構(gòu)組織，屬于高度惡性腫瘤，故多表現(xiàn)為混雜密度/信號(hào)，腫塊內(nèi)多發(fā)生壞死而出現(xiàn)間隔強(qiáng)化［2，6］。本組3例胚胎性癌均表現(xiàn)為混雜密度/信號(hào)，其中1例伴軟骨分化，CT呈斑點(diǎn)狀鈣化影；增強(qiáng)掃描2例呈間隔狀強(qiáng)化與文獻(xiàn)一致，另外1例呈環(huán)狀強(qiáng)化可能與腫瘤惡性程度高、壞死較徹底有關(guān)。③睪丸畸胎瘤，影像學(xué)多表現(xiàn)為混雜密度/信號(hào)腫塊，CT可見(jiàn)特征性脂肪及鈣化成分，T1WI、T2WI分別呈以低、高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，瘤體周圍可見(jiàn)T2WI完整低信號(hào)環(huán)，少部分瘤體內(nèi)見(jiàn)T2WI低信號(hào)間隔影［4，6］。 ④混合性生殖細(xì)胞腫瘤，由2 種或2 種以上生殖細(xì)胞腫瘤混合組成，可出現(xiàn)多種生殖細(xì)胞腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，常伴壞死、囊變、出血、鈣化、脂肪等成分，故CT或MRI表現(xiàn)密度/信號(hào)混雜，增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性成分強(qiáng)化明顯［4，7］。本組2例混合性生殖細(xì)胞腫瘤影像表現(xiàn)與文獻(xiàn)一致。

3.1.2 非生殖細(xì)胞腫瘤 睪丸非生殖細(xì)胞腫瘤主要來(lái)源于性索間質(zhì)、睪丸網(wǎng)及造血組織［2，5-6］。 本研究中非生殖細(xì)胞腫瘤占22.58%（7/31）：①間質(zhì)細(xì)胞瘤1例，表現(xiàn)為T2WI略低信號(hào)為主，中心見(jiàn)索條狀稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯著強(qiáng)化，可能與腫瘤內(nèi)含毛細(xì)血管、血竇、黏液樣基質(zhì)及纖維組織等成分有關(guān)，與文獻(xiàn)［8］報(bào)道相符。②睪丸淋巴瘤，T1WI呈均勻等、略低或略高信號(hào)，T2WI稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化［2，9］。本組2例均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，其中1例T2WI呈多結(jié)節(jié)狀稍低/低信號(hào)，與文獻(xiàn)不完全一致，推測(cè)可能與腫瘤細(xì)胞排列緊密及周圍侵犯有關(guān)。③腺瘤樣瘤2例，均表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈周邊環(huán)形強(qiáng)化。Patel等［10］報(bào)道1例腺瘤樣瘤MRI呈周邊強(qiáng)化，與本組表現(xiàn)相似，推測(cè)與某種程度上的睪丸屏障破壞有關(guān)。④睪丸平滑肌瘤臨床罕見(jiàn)，WHO將睪丸平滑肌瘤歸為其他非特異性間質(zhì)腫瘤，相關(guān) CT、MRI表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道不多［11］。 本組 1例MRI平掃表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)狀的均質(zhì)等T1、稍低T2信號(hào)（與肌肉信號(hào)對(duì)比），增強(qiáng)掃描呈多環(huán)狀強(qiáng)化。⑤脂肪肉瘤，發(fā)生于泌尿生殖系統(tǒng)罕見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)道且不足200例，原發(fā)性睪丸脂肪肉瘤僅有數(shù)例報(bào)道［12］。本組1例高分化脂肪肉瘤表現(xiàn)為瘤體較大的不均質(zhì)腫塊，內(nèi)含脂肪密度/信號(hào)影，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。

3.1.3 腫瘤樣病變 睪丸腫瘤樣病變種類多樣，易誤診為惡性病變。本研究中腫瘤樣病變占29.03%（9/31），包括感染性病變（結(jié)核性、細(xì)菌性），血腫，表皮樣囊腫，炎性假瘤等：①文獻(xiàn)［13-14］報(bào)道睪丸結(jié)核CT表現(xiàn)為邊界不清、大小不等的多發(fā)低等密度灶，增強(qiáng)掃描可無(wú)強(qiáng)化或呈環(huán)狀或多環(huán)狀周邊強(qiáng)化。本組2例睪丸結(jié)核MRI表現(xiàn)為不均質(zhì)的等及略長(zhǎng)T1、略短及稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描均呈多環(huán)狀周邊強(qiáng)化，可能與結(jié)核侵襲力強(qiáng)，病變干酪樣壞死伴部分液化、結(jié)核冷膿腫形成有關(guān)。②睪丸血腫多表現(xiàn)為T1WI、T2WI信號(hào)混雜，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，結(jié)合外傷史診斷不難。③睪丸表皮樣囊腫罕見(jiàn)，來(lái)源仍存爭(zhēng)議，“洋蔥皮征”為其較特征性影像表現(xiàn)。本組2例睪丸表皮樣囊腫與文獻(xiàn)［15］報(bào)道相符。④睪丸炎性假瘤是以纖維結(jié)締組織增生伴大量慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)形成的局灶性病變，個(gè)案報(bào)道以超聲表現(xiàn)為主，其CT和MRI表現(xiàn)尚不詳盡［16］。本組2例炎性假瘤，其中1例CT表現(xiàn)為圓形等密度，邊界略模糊，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化；1例MRI表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化，對(duì)本病的總結(jié)仍需進(jìn)一步增加樣本量。

3.2 睪丸良惡性病變的影像學(xué)鑒別 本研究顯示，在睪丸良惡性病變鑒別中，形態(tài)淺分葉、密度/信號(hào)混雜、T2WI低信號(hào)、間隔強(qiáng)化等征象出現(xiàn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示為惡性病變；周邊強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化征象出現(xiàn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示為良性病變。睪丸良惡性病變生物學(xué)特征是CT、MRI表現(xiàn)差異的基礎(chǔ)［4，6，9，15］。①淺分葉，病理基礎(chǔ)是惡性腫瘤細(xì)胞排列致密、生長(zhǎng)迅速、趨于相互融合；密度/信號(hào)混雜與病變成分復(fù)雜，如出血、壞死、囊變、液化等有關(guān)，均與惡性程度相關(guān)。②T2WI低信號(hào)，本組中惡性病變T2WI低信號(hào)出現(xiàn)率55.56%（10/18），良性病變出血率15.38%（2/13），與惡性病變細(xì)胞排列緊密、含水相對(duì)較少有關(guān)［4，7］。 ③間隔狀強(qiáng)化是由于腫塊內(nèi)部發(fā)生壞死囊變及腫塊內(nèi)間質(zhì)含微細(xì)小血管所 致［4，6］，本組惡性病變間隔狀強(qiáng)化出現(xiàn)率 44.44%（8/18），良性病變出現(xiàn)率 7.69%（1/13），差異明顯。 ④周邊強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化在良性病變中出現(xiàn)率分別為61.54%（8/13）、30.77%（4/13），惡性病變分別為 11.11%（2/18）、0（0/18），推測(cè)可能與良性病變中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，增強(qiáng)掃描后對(duì)比劑廓清速度較正常睪丸緩慢有關(guān)［16］。⑤多結(jié)節(jié)、周圍增粗供血?jiǎng)用}征象差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），尚不能作為睪丸良惡性病變鑒別依據(jù)。

3.3 易誤診病變 本研究中幾類病變表現(xiàn)相近，極易誤診：①睪丸淋巴瘤與平滑肌瘤，1例淋巴瘤T2WI呈多結(jié)節(jié)狀稍低/低信號(hào)，與睪丸平滑肌瘤表現(xiàn)相同，推測(cè)可能與腫瘤細(xì)胞排列緊密及周圍侵犯有關(guān)，增強(qiáng)掃描前者均勻強(qiáng)化，后者不均勻強(qiáng)化有助鑒別；②結(jié)核與平滑肌瘤，兩者均可見(jiàn)T2WI低信號(hào)，呈延遲及多環(huán)狀周邊強(qiáng)化，前者平掃信號(hào)較后者相對(duì)不均，可見(jiàn)多個(gè)小環(huán)形囊壁影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；③血腫與畸胎瘤，均表現(xiàn)為混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，多序列結(jié)合分辨脂肪與出血成分是鑒別要點(diǎn)；④惡性混合性生殖細(xì)胞瘤與表皮樣囊腫，均表現(xiàn)為混雜信號(hào)、密度，見(jiàn)“洋蔥皮樣”改變，增強(qiáng)掃描前者見(jiàn)強(qiáng)化，后者無(wú)強(qiáng)化，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查有助于兩者鑒別。

綜上所述，睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的CT、MRI表現(xiàn)有一定特征，多種影像學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用結(jié)合臨床資料綜合分析，有助于良惡性病變的鑒別診斷，最終確診仍依靠病理檢查。

圖1 男，46歲，左側(cè)睪丸結(jié)核 圖1a T2WI示不均質(zhì)稍高信號(hào)，周邊見(jiàn)稍低信號(hào)環(huán) 圖1b 增強(qiáng)掃描病灶呈多環(huán)狀周邊強(qiáng)化（箭頭） 圖2男，27歲，右側(cè)睪丸炎 圖2a T1WI示病灶呈均勻稍低信號(hào)，邊界欠清 圖2b 增強(qiáng)掃描示病灶呈均勻延遲強(qiáng)化（箭頭） 圖3 男，43歲，右側(cè)睪丸惡性混合性生殖細(xì)胞瘤，CT增強(qiáng)掃描矢狀位示病灶密度混雜，邊緣可見(jiàn)淺分葉，內(nèi)見(jiàn)間隔狀強(qiáng)化（箭頭） 圖4 男，46歲，右側(cè)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 圖4a T2WI示病灶呈多結(jié)節(jié)、低信號(hào)，邊界清楚（箭頭） 圖4b 增強(qiáng)掃描病灶呈輕中度均勻強(qiáng)化 圖5 男，30歲，右側(cè)睪丸胚胎性癌，T2WI示病灶信號(hào)混雜（箭頭） 圖6 男，39歲，右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，MRI增強(qiáng)掃描示病灶信號(hào)相對(duì)均勻，內(nèi)可見(jiàn)間隔強(qiáng)化，部分邊緣見(jiàn)淺分葉（箭頭） 圖7 男，21歲，右側(cè)睪丸胚胎性癌，CT增強(qiáng)掃描示病灶密度不均，內(nèi)見(jiàn)間隔強(qiáng)化（箭頭）