陳榮 許愛娥

浙江中醫(yī)藥大學杭州第三醫(yī)院皮膚科310000

黃褐斑是一種常見的面部獲得性色素增加性疾病，其病因及發(fā)病機制復雜，治療困難，易復發(fā)［1-3］。有研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑皮損近期加重的患者反射式共聚焦顯微鏡（Reflectance Confocal Microscopy，RCM）下均可觀察到樹突狀黑素細胞［4］。另一項研究觀察8 例黃褐斑患者使用Nd：YAG 激光治療，其中4例RCM 觀察到樹突狀黑素細胞的患者均出現(xiàn)復發(fā)，另外4 例沒有觀察到樹突狀黑素細胞者則均未復發(fā)，作者認為皮損處活躍的樹突狀黑素細胞導致激光治療失?。?］。目前有較多關于黃褐斑分型的研究［6］，但尚無公認的黃褐斑分期指標及標準。因此，我們分析女性黃褐斑患者的臨床特征分期與樹突狀黑素細胞、亞臨床黃褐斑、血管形態(tài)改變的相關性。

一、對象與方法

（一）對象：2017年6月至2018年1月在杭州市第三人民醫(yī)院門診收集253 例女性黃褐斑患者，患者均符合中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組2015年制定的標準［1］，近3 個月內(nèi)未接受任何治療，年齡29 ～59（42.71±6.85）歲，病程1 ～20（5.21±3.81）年。本研究經(jīng)杭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：20140060），所有患者均簽署知情同意書。

（二）方法：

1.臨床特征分期：根據(jù)臨床體會制定，自訴近3個月內(nèi)皮損面積擴大和/或顏色加深者定義為進展期；近3 個月皮損面積無擴大且顏色無加深者為穩(wěn)定期。

2.RCM（vivascope1500，美國Lucid Inc 公司）觀察樹突狀黑素細胞：根據(jù)文獻［4］評估皮損處樹突狀黑素細胞形態(tài)。評分標準：RCM示皮損處色素顆粒增加，未見樹突狀細胞評分為0 分；RCM 示高折光細胞伴有細小線狀突起為1分；RCM示粗大線狀高折光結(jié)構(gòu)為2分；RCM示海星狀或滿布視野的樹突樣細胞為3分。見圖1。

3.VISIA皮膚圖像檢測儀（美國Canfield Scientific公司）觀測亞臨床黃褐斑：患者均在相同暗室內(nèi)行VISIA檢查，拍攝面部左側(cè)、正側(cè)、右側(cè)圖像并行軟件自動分析。亞臨床黃褐斑：VISIA 圖像上棕色斑/紫外光照片顯示的皮損面積大于肉眼所見皮損面積或肉眼未發(fā)現(xiàn)皮損；無亞臨床黃褐斑：表現(xiàn)為棕色斑/紫外光照片看到的皮損面積等于肉眼所見皮損面積。見圖2 ～4。

4.皮膚鏡（Medicam 800HD，德國Fotofinder 公司）觀察皮損處血管改變：根據(jù)文獻［4］評估皮損處血管形態(tài)評分。血管形態(tài)評分標準：無血管評為0 分，點狀/細線狀且無分支為1 分，線狀血管有分支但未交織成網(wǎng)為2 分，線狀血管交織成網(wǎng)為3分。見圖5。

圖1 反射式共聚焦顯微鏡下黃褐斑皮損中樹突狀黑素細胞形態(tài)評分 1A：可見散在卵石樣高折光黑素顆粒（箭頭），評為0分；1B：可見高折光細胞伴有細小線狀突起，評為1分；1C：可見粗大線狀高折光結(jié)構(gòu)，評為2分；1D、1E：可見形如海星狀/滿布視野樹突樣細胞，評為3分圖2 借助VISIA 皮膚圖像檢測儀紫外光照片和棕色斑模式輔助診斷亞臨床黃褐斑 2A：自然光下肉眼可見黑褐色斑片局限于眼外側(cè)（黑圈）；2B：VISIA皮膚圖像檢測儀紫外光照片示色素沉著邊界模糊，向外下側(cè)延伸，大于肉眼所見的色素沉著區(qū)（箭頭所示）；2C：棕色斑模式下觀察結(jié)果與2B相同圖3 借助VISIA棕色斑模式診斷亞臨床黃褐斑 3A：自然光下箭頭處只見血管改變；3B：VISIA棕色斑模式下，箭頭所指處皮膚色素較周圍正常皮膚色素增加，為亞臨床黃褐斑圖4 無亞臨床黃褐斑VISIA皮膚圖像檢測儀圖像 自然光下（4A）、VISIA紫外光下（4B）、棕色斑模式下（4C）可見黃褐斑皮損形態(tài)一致，邊界清楚

圖5 皮膚鏡觀察黃褐斑皮損血管 5A：棕褐色斑片，無血管，評為0分；5B：棕褐色斑片內(nèi)見點狀血管（箭頭所示），評為1分；5C：線狀血管及細小分支（箭頭所示），未交織成網(wǎng)狀，評為2分；5D：血管交織成網(wǎng)，評為3分

5.統(tǒng)計學方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗及獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗。檢驗水準α=0.05。

二、結(jié)果

（一）一般情況：所有患者中，臨床特征分期進展期100例，穩(wěn)定期153例。樹突狀黑素細胞形態(tài)評分為0、1、2、3分者分別為153、45、31、24例。有亞臨床黃褐斑103例，無亞臨床黃褐斑150 例。血管改變形態(tài)評分為0、1、2、3 分者分別為68、65、65、55例。

（二）臨床特征分期與樹突狀黑素細胞相關性：253例黃褐斑患者，RCM下有樹突狀黑素細胞者100例，78例符合臨床進展期，22 例穩(wěn)定期；無樹突狀黑素細胞153 例，其中22例符合臨床進展期，131例穩(wěn)定期，臨床分期與樹突狀黑素細胞分期符合率（有樹突狀黑素細胞的進展期患者和無樹突狀黑素細胞的穩(wěn)定期患者例數(shù)之和/患者總例數(shù)×100%）為82.61%（209/253）。進展期黃褐斑患者皮損處樹突狀黑素細胞陽性率為78.0%（78/100），穩(wěn)定期為14.4%（22/153），進展期患者樹突狀黑素細胞陽性率明顯高于穩(wěn)定期患者（χ2=102.40，P＜0.01）。見表1。進一步行獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗提示，進展期和穩(wěn)定期樹突狀黑素細胞形態(tài)評分差異有統(tǒng)計學意義（Z=-8.239，P＜0.01）。

（三）臨床分期與亞臨床黃褐斑相關性：103例有亞臨床黃褐斑患者中，進展期78例，穩(wěn)定期25例；150例無亞臨床黃褐斑患者中，進展期22例，穩(wěn)定期128例。臨床分期與亞臨床黃褐斑分期符合率（有亞臨床黃褐斑的進展期患者例數(shù)和無亞臨床黃褐斑的穩(wěn)定期患者例數(shù)之和/總例數(shù)×100%）為81.43%（206/253）；進展期患者亞臨床黃褐斑發(fā)生率為78%（78/100），穩(wěn)定期為16.3%（25/153），進展期明顯高于穩(wěn)定期（χ2=95.26，P＜0.01）。

（四）臨床特征分期與血管改變相關性：253例患者中，皮損處有血管形態(tài)改變者185例，其中進展期74例，穩(wěn)定期111 例；無血管改變患者68 例，其中進展期26 例，穩(wěn)定期42例，臨床分期與血管改變符合率（有血管改變的進展期患者例數(shù)+ 無血管改變的穩(wěn)定期患者例數(shù)之和/總例數(shù)×100%）為45.85%（116/253）。進展期患者皮損血管改變陽性率為74%（74/100），穩(wěn)定期為68.6%（105/153），兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.84，P=0.39）。見表1。

表1 黃褐斑臨床分期與樹突狀黑素細胞、血管形態(tài)改變評分相關性（例）

（五）臨床分期與樹突狀黑素細胞、亞臨床黃褐斑：進展期100 例中，同時有樹突狀黑素細胞和亞臨床黃褐斑的患者61 例（61.0%），穩(wěn)定期153 例中僅有2 例（1.3%），進展期顯著高于穩(wěn)定期（χ2=115.23，P＜0.01）。

三、討論

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不同時期黃褐斑患者對激光治療反應不同，因此我們認為有必要對黃褐斑進行分期。我們在既往研究中確定了黃褐斑RCM 圖像特點［4］，部分患者可在表皮和表真皮交界處觀察到形態(tài)各異的樹突狀細胞［7］，黃褐斑RCM 表現(xiàn)與皮膚病理的一致性高［6］，且已證實樹突狀細胞為活躍的黑素細胞［6］。黃駿和許愛娥［4］研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑皮損處存在樹突狀黑素細胞的患者，近期皮損顏色均有加深，而無樹突狀黑素細胞的患者近期無病情加重史，因此推測樹突狀黑素細胞產(chǎn)生過量的黑素從而加深皮損顏色。我們通過對比臨床分期與RCM觀察樹突狀黑素細胞結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者的符合率為82.61%，且進展期與穩(wěn)定期患者皮損處樹突狀黑素細胞數(shù)量改變有統(tǒng)計學差異，故皮損處樹突狀黑素細胞可作為黃褐斑分期參考指標。

亞臨床黃褐斑即肉眼觀察不到的皮膚色素增加，表現(xiàn)為紫外線或者VISIA 棕色斑模式下，色素沉著面積大于肉眼所見的色素沉著面積。Wirya等［8］發(fā)現(xiàn)，Wood燈下改良黃褐斑面積及嚴重指數(shù)（modified Melasma Area Severity Index，mMASI）顯著高于肉眼評分結(jié)果，即紫外線下可以觀察到亞臨床黃褐斑。以往研究發(fā)現(xiàn)，利用紫外線照片［9］和VISIA圖像分析系統(tǒng)［10］可以客觀地評估黃褐斑嚴重程度，我們通過觀察紫外線照片和棕色斑，也發(fā)現(xiàn)肉眼看不到的黑素，即可觀察到亞臨床黃褐斑。這些黑素可能是黃褐斑的早期表現(xiàn)，提示疾病處于進展期，如不及早干預，可能會形成肉眼黃褐斑。本研究中臨床分期與亞臨床黃褐斑的符合率為81.45%；進展期和穩(wěn)定期亞臨床黃褐斑的出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學意義，故亞臨床黃褐斑可作為黃褐斑臨床分期的參考。

越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑皮損處存在血管異常［2］。臨床上使用復方甘草酸苷注射液［11］及氨甲環(huán)酸（TA）［12］治療黃褐斑時，皮損處血管數(shù)量和形態(tài)評分也明顯降低。血管改變是直接導致黃褐斑病情加劇的因素還是一種繼發(fā)現(xiàn)象，目前仍無相關研究。本次研究發(fā)現(xiàn)，進展期和穩(wěn)定期黃褐斑皮損處血管改變評分差異無統(tǒng)計學意義，故不能作為黃褐斑分期的參考指標。

本研究提示，RCM、VISIA 下分別觀察的樹突狀黑素細胞及亞臨床表現(xiàn)可以作為黃褐斑分期參考指標，確定黃褐斑的嚴重程度。對亞臨床黃褐斑者，應告知患者更加注意保濕、防曬等，避免誘因，否則該區(qū)域容易發(fā)展為黃褐斑；光電治療時能量應低，否則容易導致黃褐斑加重。但由于樣本量的限制及缺乏病理學支持，該結(jié)論有待進一步驗證。