韓飄

（濟寧市第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，山東濟寧 272000）

化膿性膝關(guān)節(jié)炎多是由于化膿性細菌血源性感染造成的，以老年人、兒童以免疫力低下的人群容易發(fā)生[1]。發(fā)病后患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動困難和高熱等癥狀，如果沒有及時采取措施治療，會嚴重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，甚至是致殘[2]。隨著近些年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在化膿性膝關(guān)節(jié)炎的治療中顯示出很大的優(yōu)勢，結(jié)合術(shù)后置管沖洗已經(jīng)成為臨床治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎的主要方式。但是要想獲得良好治療效果，除了關(guān)節(jié)腔徹底清理和沖洗以外，還要加強圍術(shù)期間的護理[3]。該文選取2018年3月—2019年3月在該院進行關(guān)節(jié)鏡治療的化膿性關(guān)節(jié)炎患者50例進行研究，總結(jié)護理措施，現(xiàn)將結(jié)果做出如下報道。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進行關(guān)節(jié)鏡治療的化膿性關(guān)節(jié)炎患者50例進行研究，其中男性患者29例、女性患者21例，年齡 15～75 歲，平均年齡（56.78±5.97）歲，病程5 d～2 年，平均病程（1.11±0.23）年。 所有患者入院時均出現(xiàn)不同程度的活動受限和關(guān)節(jié)腫痛，實驗室檢查42例患者白細胞、血沉降和C反應蛋白升高，33例患者發(fā)熱。所有患者術(shù)前均進行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，關(guān)節(jié)炎均為膿性、渾濁液體。細菌培養(yǎng)顯示28例金黃色葡萄球菌、10例溶血性鏈球菌、10例表皮葡萄球菌、2例銅綠假單胞菌。該次研究中的所有患者對研究均知情并簽署同意書，經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準納入該次研究。排除資料不全和精神疾病患者。

1.2 研究方法

先對所有患者進行關(guān)節(jié)鏡檢查，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的膿苔、壞死組織、充血的滑膜組織、脫落的關(guān)節(jié)軟骨組織，清除后使用大量的生理鹽水反復沖洗，將殘余的膿液和炎性碎屑沖出關(guān)節(jié)腔。將硅膠管從進水口積套置入髕上囊，將另一個硅膠管置入外側(cè)引窩中引流。稅后使用0.9%氯化鈉溶液聯(lián)合慶大霉素沖洗關(guān)節(jié)腔，連續(xù)沖洗一周，直到?jīng)_洗液完全清亮后停止沖洗，2～3 d拔掉引流管。術(shù)后根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗選擇合適的抗生素預防感染，同時使用消腫止痛藥物。待患者關(guān)節(jié)紅腫、疼痛癥狀消失后進行康復訓練。

1.3 護理方法

術(shù)前、術(shù)中護理：對于化膿性膝關(guān)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡治療的效果理想，但是需要加強術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護理干預。患者入院后，護理人員應為患者介紹醫(yī)院的規(guī)章制度，協(xié)助患者進行相關(guān)檢查，講解關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)勢，提高患者治療的信心，手術(shù)過程中密切配合醫(yī)生操作。術(shù)后要保證有效的引流和沖洗，引流袋要低于膝關(guān)節(jié)30 cm，間斷進行負壓引流。

康復訓練：術(shù)后護理是重要環(huán)節(jié)，良好的術(shù)后護理對于促進患者的康復有重要作用。待患者麻醉藥物失效后就可以指導患者開展股四頭肌等長收縮練習，促進肢體血液循環(huán)，避免發(fā)生深靜脈血栓，同時也能夠緩解肢體腫脹程度。術(shù)后1 d指導患者進行直腿抬高練習，避免發(fā)生肌肉萎縮，為下一步下床練習做好基礎；術(shù)后2～3 d使用CPM機開始進行被動膝關(guān)節(jié)屈伸練習，30～60 min/次，1～2 次/d， 逐漸增加屈膝 5°～10°，避免發(fā)生肌腱粘連；術(shù)后3～5 d患者的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛基本消失，可開始進行主動屈曲練習。術(shù)后7 d下床行走，21 d左右可恢復正常活動。術(shù)后盡早開展康復練習能夠保持肌腱在纖維組織形成和成熟過程中上下滑動，有利于松解周圍的組織，進而提高膝關(guān)節(jié)功能。

健康教育：向患者交代住院康復訓練的重要意義，在患者負重練習時間需要的注意事項以及自如運動時間和方式。出院時叮囑患者遵醫(yī)囑使用藥物，定期入院復診。

1.4 診斷標準

化膿性膝關(guān)節(jié)炎的診斷標準：患者有典型的全身或局部臨床癥狀，關(guān)節(jié)腔中存在膿性物質(zhì)。經(jīng)關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)果顯示病原菌或革蘭染色陽性。

1.5 效果評價

根據(jù)患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能恢復情況評價，優(yōu)秀：關(guān)節(jié)無腫脹和疼痛癥狀，功能恢復良好；良好：關(guān)節(jié)有輕微腫脹，活動時有痛感，活動略受限；無效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀無緩解，與術(shù)前相同。

2. 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，平均下床活動時間（41.25±5.79）d。治療效果優(yōu)秀 35 例（70%）、良好 13 例（26%）、差2例（4%）。有3例患者術(shù)后復發(fā)，復發(fā)率為6%。未有患者關(guān)節(jié)伸直受限，平均活動度（72.58±20.45）°。

3 討論

化膿性膝關(guān)節(jié)炎指的是膝關(guān)節(jié)因為受到細菌感染產(chǎn)生的疾病。最常見的致病菌是金色葡萄糖球菌，約占全部類型的85%以上，其次為鏈球菌。關(guān)節(jié)中被病原菌侵蝕后，病原菌可以通過血沉積在關(guān)節(jié)滑膜的毛細需血管中；接近靠近感染組織的四周；周圍組織有炎癥；穿刺傷造成的關(guān)節(jié)穿刺和手術(shù)。多見于老兒童和老年人，成人中也有一部發(fā)病人群。該病多以單發(fā)為主，患者早期均沒有臨床癥狀，且身體的其他位置也會存在關(guān)節(jié)化膿性感染，所以它的疾病無法檢測，其二其他位置的感染會分散對膝蓋的注意力。為了避免關(guān)節(jié)功能喪失的患者出現(xiàn)漏診、誤診，容易延誤最佳的治療時間，造成關(guān)節(jié)功能喪失或患者死亡?；撔躁P(guān)節(jié)炎的診斷臨床上尚無統(tǒng)一標準，細菌培養(yǎng)是該病診斷的金標準。該病一經(jīng)確診后應立即采取治療，避免疾病進一步擴散，影響膝關(guān)節(jié)炎周圍的組織。

關(guān)節(jié)鏡結(jié)合置管沖洗治療膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的效果顯著，能夠有效地清除病灶，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)壞死的組織、脫落的軟骨、纖維粘連蛋白等[4]；在直視狀態(tài)下置管，能夠有效地沖洗，對于控制感染十分有利；切口小，對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷比較輕，能夠早期下床進行活動，這對于關(guān)節(jié)功能的恢復有促進作用。過去臨床上認為治療化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵點是充分的關(guān)節(jié)腔引流[5]。有效的沖洗引流可以清除壞死物質(zhì)和炎性因子，為滑膜組織提供修復的時間，也能夠控制感染，降低復發(fā)率。所以關(guān)節(jié)鏡治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎要做好護理工作，保證沖洗到位和引流通暢，護理人員應注意觀察沖洗滴管速度是否穩(wěn)定、沖洗液和引流液是否平衡、關(guān)節(jié)腫脹有無在短時間內(nèi)快速加重、管口是都有大量的滲出液。一旦發(fā)生上述情況，應該及時查找原因并處理[6]。

化膿性膝關(guān)節(jié)炎感染后，關(guān)節(jié)腔中膿細胞釋放的溶媒會損傷關(guān)節(jié)軟骨，且這個過程是不可逆的，關(guān)節(jié)腔內(nèi)和周圍也會因此發(fā)生嚴重的粘連。所以，即便經(jīng)過治療后控制了感染，患者也容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵直和關(guān)節(jié)廢用[7]。術(shù)后關(guān)節(jié)制動盡管可以控制炎癥，但是要犧牲掉關(guān)節(jié)功能，對預后十分不利。盡早地進行關(guān)節(jié)主動和被動屈伸活動可以促進膝關(guān)節(jié)功能恢復，也能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)腔內(nèi)的殘留液引出。但是術(shù)后患者難免疼痛，對康復訓練也有所抵觸。護理人員應加強健康教育，強調(diào)康復訓練的重要性，協(xié)助患者進行功能鍛煉[8]。CPM鍛煉是關(guān)節(jié)術(shù)后行之有效的方式，通過CPM鍛煉能夠促進關(guān)節(jié)液的吸收，避免發(fā)生關(guān)節(jié)粘連，對于促進膝關(guān)節(jié)就功能恢復有很明顯的幫助。手術(shù)后早期應該避免大范圍的關(guān)節(jié)活動，有利于炎癥和手術(shù)反應的消失，也可以避免發(fā)生關(guān)節(jié)腔出血和炎癥反復發(fā)作[9]。該次研究中的患者在手術(shù)后3 d使用CPM進行被動鍛煉，結(jié)合患者的身體恢復情況制訂訓練計劃，活動量和范圍都是從小到大，速度以由慢至快，在聯(lián)合股四頭肌長收縮鍛煉，適當?shù)剡M行膝關(guān)節(jié)主動活動和下床活動，大部分患者都能夠獲得良好的關(guān)節(jié)功能。功能鍛煉期間護理人員要詢問患者是否疼痛，必要時可減少活動量和運動幅度，或使用止痛藥物。觀察患者是否出現(xiàn)局部或是全身反應，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫加重、關(guān)節(jié)腔出血等，及時更改訓練計劃[10]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡治療膿性關(guān)節(jié)炎的效果理想，可以縮短治療時間，但是術(shù)后恢復比較慢，加上患者多數(shù)為老年人，要加強患者的護理工作，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時加強基礎護理工作，注意預防褥瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，由于本病是慢性消化性疾病，所以要做好飲食平衡，保證攝入充足的水分和營養(yǎng)物質(zhì)，促進患者早日恢復健康。