陳明

（武警黑龍江省總隊醫(yī)院兒科，黑龍江哈爾濱 150070）

小兒麻痹后遺癥在臨床中是比較嚴(yán)重的一種致殘性疾病，該疾病的結(jié)果導(dǎo)致患兒下肢產(chǎn)生終身殘疾，對患兒生長、生活及發(fā)育成熟等方面都具有比較嚴(yán)重的影響，不只是導(dǎo)致小兒身體發(fā)生畸形還對其學(xué)習(xí)、生活自理及進入社會都造成比較嚴(yán)重的障礙，還使患兒各方面都受到比較嚴(yán)重的打擊。對小兒麻痹后遺癥的矯治應(yīng)基于患兒障礙及具體需要采取相應(yīng)的處理措施，對其進行治療，也就是不只是對患兒下肢和足部進行按摩、治療精神及社會生活等方面，與健康人的工作、學(xué)習(xí)及生活不存在較大差別。該文以2013年1月—2016年1月為研究段，現(xiàn)報道如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

收集的60例小兒麻痹后遺癥患兒有關(guān)資料，其中有41例男患兒，19例女患兒，患兒年齡在1～5歲之間，平均年齡（3.1±1.1）歲。隨機將患兒平均分為兩組，接受矯治手術(shù)的30例患兒中，有28例患兒為下肢，占93.3%；2例患兒為上肢，占6.7%。17例患兒為骨性手術(shù)，占56.7%；13例患兒為軟組織手術(shù)，占43.3%。對患兒采取手術(shù)矯治及與下肢和足部按摩相結(jié)合治療方法的效果進行分析研究。

1.2 方法

觀察組患兒采用常規(guī)下肢和足部按摩治療方法，對照組患兒采用手術(shù)矯治及下肢和足部按摩下肢和足部按摩相結(jié)合的治療方法，通過按摩下肢和足部使小兒麻痹后遺癥患兒已喪失的上下肢運動功能得到一定程度的恢復(fù)或補償，上肢恢復(fù)日?；顒幽芰Γ绕涫窍轮妥悴炕謴?fù)站立和行走功能，進而提高生活自理能力，向社會早日融入。經(jīng)常對患兒進行制作和使用矯形器，增強肌力、關(guān)節(jié)擴大活動范圍及術(shù)后恢復(fù)肢體功能等訓(xùn)練。

1.3 治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)

接受矯治手術(shù)治療后，能夠站立，下肢和足部行走不再需要手扶或拐的輔助，下肢和足部力量明顯增強的患兒為效果明顯。下肢和足部功能得到一定程度的恢復(fù)，下肢和足部力量增強的患兒為效果較好。下肢和足部功能恢復(fù)程度不明顯，下肢和足部力量沒有增強的患兒為無效。效果明顯與效果較好的患兒所占比例為總有效率。

2. 結(jié)果

觀察組患兒接受常規(guī)按摩治療方法，有19例患兒效果較好，總有效率為63.3%。對照組患兒接受小兒麻痹后遺癥手術(shù)矯治的患兒中有29例效果較好，總有效率為96.7%。兩組患兒治療效果之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對患兒術(shù)后進行6個月～2年時間的隨訪，患兒治療效果較好，3例爬行患兒可以站立，下肢和足部功能得到一定程度的恢復(fù)，一些患兒下肢和足部行走不再需要手扶或拐的輔助，下肢和足部力量明顯增強。小兒麻痹后遺癥患兒采取手術(shù)矯治及下肢和足部按摩相結(jié)合的治療方法，與只采用常規(guī)按摩治療的患兒相比，臨床治療效果更為明顯。

3 討論

3.1 矯治手術(shù)方案設(shè)計

應(yīng)嚴(yán)格遵循“統(tǒng)籌全局、肢體均衡、畸形矯正、肌力調(diào)整、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、訓(xùn)練功能、隨訪觀察”的主要原則。根據(jù)患兒殘疾的程度，采取矯形手術(shù)治療方法，應(yīng)用生物力學(xué)的指導(dǎo)作用使肢體功能得到最大限度地恢復(fù)，先將正常力線恢復(fù)，再重建動力。

針對患兒下肢而言，手術(shù)通常遵循由上至下順序，也就是先采取松解、截骨、髓、膝畸形矯正等方法，再使下肢長度恢復(fù)相同長度，最后實現(xiàn)肌力平衡，有時同時進行關(guān)節(jié)穩(wěn)定與肌力平衡的治療手段。若骨盆存在一定程度的傾斜，懸吊腿患兒，應(yīng)采取松解健側(cè)或截骨使傾斜骨盆得到矯正，進而使負重力線得到恢復(fù)。以免手術(shù)在患兒懸吊腿部位，無法達到良好的預(yù)期效果。因下肢中耽關(guān)節(jié)具有樞扭作用，對肌力進行重建時，應(yīng)重建臀肌功能，使骸關(guān)節(jié)得到穩(wěn)定，再實施重建四頭肌功能。針對馬蹄足畸形患兒，若在短肢上繼發(fā)，應(yīng)對短肢畸形進行矯正。盡早對馬蹄足畸形進行矯治，對于鍛煉患兒下肢和足部功能比較有利。固定關(guān)節(jié)，尤其是髓、膝關(guān)節(jié)，最好不進行固定，由于關(guān)節(jié)僵硬影響其功能的發(fā)揮。骼腰肌不具有良好肌力患兒，不可實施腘繩肌代股四頭肌術(shù)。腓腸肌不具有良好肌力患兒，由于對患兒跨越功能及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)不利，謹(jǐn)慎實施胭繩肌代股四頭肌術(shù)?；純喝舳炭s在3～5 cm之間，需要骨延長，將同側(cè)骸松弛或半脫位合并，最好采用延長骼骨方式。

3.2 具體應(yīng)用的幾個矯治手術(shù)方法及改進措施

股骨髁上截骨術(shù)應(yīng)將膝屈曲控制不超過20°，如果超過20°，可采用松解、牽引、壓沙袋等措施在術(shù)前進行相應(yīng)糾正。屈膝超過30°應(yīng)作為危險界限，由于易導(dǎo)致血管、神經(jīng)并發(fā)癥，進而引發(fā)關(guān)節(jié)面間嚴(yán)重不合的屈率半徑，使膝關(guān)節(jié)難以發(fā)揮有效功能。如果同時存在超過20°的膝外翻，應(yīng)實施排總神經(jīng)松解，切除腓骨小頭。術(shù)中進行折骨不可過度用力，避免導(dǎo)致牽拉損傷血管、神經(jīng)。若膝屈存在偏大曲角，術(shù)后對殘留畸形可采用分期石膏進行矯正。截骨平面應(yīng)采用關(guān)節(jié)平面上4～5 cm之間，股骨髁上松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨相交界部位，較穩(wěn)定的是采用“V”形截骨，控制“V”形在 60°～90°之間的角度。以免上下粗曠直鑿，對患兒下肢膝后血管、神經(jīng)等注意保護，避免受到損傷。在對骨皮質(zhì)的精工細鑿應(yīng)分前、內(nèi)、外側(cè)，后側(cè)保留2 cm左右的骨皮質(zhì)，應(yīng)用人工折骨方式提高安全性，減少損傷和出血，對于骨愈合穩(wěn)定比較有利。術(shù)后采用石膏夾充分固定長腿，術(shù)后一個半月將石膏拆除，對屈膝功能進行練習(xí)，對關(guān)節(jié)應(yīng)注意防治僵硬。髁上截骨后，應(yīng)對肌力及時平衡避免復(fù)發(fā)畸形。

采用下肢延長術(shù)的患兒中，有1例患兒并發(fā)感染，1例患兒感染前針孔反復(fù)出血，1例患兒拔針后產(chǎn)生感染，1例患兒經(jīng)清除病灶治愈。整個過程應(yīng)提高對拔鋼針時等無菌技術(shù)的重視，換藥時癡皮不能勉強去除，避免產(chǎn)生出血而導(dǎo)致感染。將延長器安放準(zhǔn)確，關(guān)鍵是鋼針定位。穿針可在透視下，定位采用金屬標(biāo)記拍片，術(shù)中小切口將髓板定位顯露，還可將骨與關(guān)節(jié)體表在透視下的投影圖形標(biāo)出，提高穿針準(zhǔn)確性，同時考慮力線，避免脛骨平臺發(fā)生傾斜。穿針采用延長器作為描準(zhǔn)器，準(zhǔn)確安裝延長器無誤。采用低壓電鉆穿針，不切口，將皮膚直接采用鋼針刺破，這些細節(jié)有利于避免產(chǎn)生感染。

采用代股四頭肌術(shù)的患兒有1例，沒有實現(xiàn)預(yù)期效果?；純和瑫r存在骸骨外脫位，主要原因是誤將半膜肌作為半鍵肌，造成對治療效果產(chǎn)生不利影響。在解剖方面，半鍵肌長而有力的肌腹，細長的鍵。半膜肌全程中膜占半數(shù)，盡管具有較粗的健而較短的肌腹，乏力。所以，在移植半健肌時應(yīng)提高重視。對患兒編織縫合腹直肌與股直肌代股四頭肌，沒有達到伸膝功能，主要原因是麻痹的股直肌影響力的傳導(dǎo)，應(yīng)謹(jǐn)慎采用。手術(shù)過程中，應(yīng)使移植后筋膜條保持的張力足夠。肢體在術(shù)中、術(shù)后抬高超過50°，有利于肌力較好的恢復(fù)。延長跟鍵術(shù)是對半切開“Z”形小切口，延長鞘內(nèi)牽伸，具有較好效果。爬行患兒盡管病情比較嚴(yán)重，但對上述治療方針嚴(yán)格遵循，治療效果都比較明顯。術(shù)中應(yīng)用松解單側(cè)髓、膝方法，術(shù)后心動過速持續(xù)，檢查結(jié)果不存在器質(zhì)性病變。主要原因是患兒對長期蹲行比較習(xí)慣，對術(shù)后體位，疼痛及牽引不具有較強的耐受性，應(yīng)用藥物治療方法，使抗體提高應(yīng)激機能，可在短時間內(nèi)緩解癥狀。該患兒在治療中應(yīng)量力而行，避免操之過急，使對手術(shù)的耐受性提高，對于術(shù)后早日站立行走具有重要作用。

3.3 下肢和足部按摩

應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下對下肢和足部按摩后加強訓(xùn)練，通常應(yīng)注意：訓(xùn)練應(yīng)按照一定步驟，避免操之過急。由少至多增多活動次數(shù)，關(guān)節(jié)由小到大的活動范圍，由輕到重的使用力量，不斷增加訓(xùn)練量才能獲得較好效果。任何訓(xùn)練通常情況下不會引發(fā)明顯疼痛，訓(xùn)練中有時產(chǎn)生輕微疼痛，但疼痛在活動停止后應(yīng)消失。若在訓(xùn)練過程中產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛，休息后疼痛不消失，通常是應(yīng)停止訓(xùn)練的信號。若訓(xùn)練后有劇烈疼痛，下肢甚至產(chǎn)生浮腫，表明過量運動應(yīng)將訓(xùn)練暫停。訓(xùn)練過程中正常不會產(chǎn)生疲勞，若產(chǎn)生疲勞感，應(yīng)進行5～10 min休息后再進行訓(xùn)練，避免勞累過度導(dǎo)致傷害。訓(xùn)練尺度、方法及數(shù)量應(yīng)掌握適當(dāng)，達不到訓(xùn)練量效果不明顯，而過量訓(xùn)練導(dǎo)致諸如拉傷肌肉、骨折脫位、腫脹關(guān)節(jié)等損害肢體的表現(xiàn)。因此，應(yīng)將尺度掌握好，確定適宜的訓(xùn)練量。

4 結(jié)語

綜上所述，小兒麻痹后遺癥患兒采取手術(shù)矯治及下肢和足部按摩相結(jié)合的治療方法，與只采用常規(guī)按摩方法治療的患兒相比，臨床治療效果更為明顯，可在臨床中廣泛應(yīng)用。