柴桂秋

（通榆縣什花道鄉(xiāng)衛(wèi)生院，吉林通榆 137217）

糖尿病足是糖尿病患者最常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，其下肢血管發(fā)生神經(jīng)性病變，在細(xì)菌感染的雙重作用下足部發(fā)生潰瘍壞死，為糖尿病患者截肢的主要原因，加重了疾病負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)和深度健康扶貧工作中，要針對(duì)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者具有的不同危險(xiǎn)因素，開展針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理活動(dòng)，避免和降低糖尿病足的發(fā)生機(jī)會(huì)；對(duì)于已經(jīng)合并足部病變的患者，要針對(duì)其實(shí)際開展積極的社區(qū)護(hù)理干預(yù)活動(dòng)，避免病情進(jìn)一步惡化，促使足部病變及早康復(fù)。為此，筆者探討糖尿病足危險(xiǎn)因素及其社區(qū)預(yù)防和護(hù)理措施如下。

1. 危險(xiǎn)因素

1.1 自身因素

這是引起糖尿病足的高危因素。如長期穿著不適鞋襪、趾甲修剪不當(dāng)、足部燙傷等，同時(shí)出現(xiàn)全身性神經(jīng)病變，可以顯著提高糖尿病足的發(fā)病概率。年齡、性別、吸煙等因素也與糖尿病足的發(fā)生有關(guān)，糖尿病患者在60歲以上，病程長達(dá)10年以上發(fā)生概率顯著提高，男性的發(fā)病機(jī)會(huì)高于女性，吸煙人群的發(fā)病機(jī)會(huì)高于不吸煙人群。

1.2 糖尿病足相關(guān)知識(shí)缺乏

糖尿病患者缺乏足部護(hù)理知識(shí)，未接受定期的足部檢查，足部自我保健管理意識(shí)淡薄，也是糖尿病足發(fā)生的高危因素。我國80%的糖尿病足患者缺乏相關(guān)足部護(hù)理知識(shí)，對(duì)足部重視度不夠，其中老年患者身體機(jī)能下降，對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)知存在障礙，臨床治療更加困難[1]。

1.3 合并基礎(chǔ)疾病

糖尿病患者通常合并2～3種疾病，當(dāng)足部功能減退或喪失時(shí)，降低了對(duì)周圍環(huán)境存在危險(xiǎn)因素的敏感度，可造成足部損傷的發(fā)生?；颊咭暰W(wǎng)膜病變時(shí)視力減退，患者行動(dòng)不便，易發(fā)生跌倒摔傷，是糖尿病足的高危因素。若患者不能及時(shí)察覺損傷，耽誤救治機(jī)會(huì)，感染嚴(yán)重?cái)U(kuò)散，提高了截肢的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 代謝功能障礙

糖尿病患者存在血糖代謝紊亂，免疫功能下降，足部更易發(fā)生感染。糖尿病患者未控制飲食或過度控制飲食，可致營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良。治療時(shí)用藥不合理，血糖控制效果不佳，可加重糖尿病足部病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 預(yù)防性護(hù)理

2.1 飲食和行為護(hù)理

飲食護(hù)理對(duì)糖尿病足患者具有重要意義。護(hù)士應(yīng)向患者講述飲食對(duì)疾病的控制作用，使患者自覺形成良好飲食習(xí)慣。飲食護(hù)理要講求個(gè)體化，做到均衡飲食合理營養(yǎng)，蛋白質(zhì)攝入量占總熱量的比例應(yīng)小于15%，脂肪攝入量應(yīng)在20%～30%之間，碳水化合物攝入量應(yīng)在55%～65%之間。嚴(yán)格控制糖分?jǐn)z入，保持理想體重，控制血糖在合理范圍之內(nèi)。飲食護(hù)理是預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的全過程。

對(duì)于有煙酒嗜好者，護(hù)士應(yīng)積極勸導(dǎo)，向患者講解飲酒吸煙的危害。如告知患者吸煙會(huì)導(dǎo)致血管痙攣，加重肢的缺氧缺血，病情不易恢復(fù)。促使患者認(rèn)識(shí)到飲食護(hù)理和戒煙戒酒在糖尿病足預(yù)防中的重要性，養(yǎng)成良好的飲食和行為生活習(xí)慣。

2.2 足部保健護(hù)理

囑咐患者每天用38℃～40℃溫水清洗，溫度不要太高，以免發(fā)生燙傷、不適等情況，洗后用較軟的毛巾擦干足部、足趾、足縫，然后涂少量潤膚液。

正確剪趾甲。叮囑患者在清洗完足部后趾甲不過硬時(shí)再修剪指甲。使用指甲刀時(shí)，注意趾甲的長度和趾尖在同一水平。每2周修剪一次趾甲，修剪時(shí)小心趾甲到刮傷皮膚。

防止?fàn)C傷?；颊甙l(fā)生足部病變后敏感性降低，易受到感染。冬季患者要注意預(yù)防足部燒傷、燙傷、傷口難愈合等情況的發(fā)生。

足部和膝關(guān)節(jié)按摩及下肢運(yùn)動(dòng)。適度的足部和膝關(guān)節(jié)推拿按摩和適當(dāng)?shù)南轮\(yùn)動(dòng)，可啟動(dòng)人體的調(diào)理機(jī)制，改善下肢血液循環(huán)，控制血糖，避免糖尿病足的發(fā)生。具體方法為：從趾尖向上至膝關(guān)節(jié)動(dòng)作輕柔地按摩 2～4 次/d，10～30 min/次，適當(dāng)做甩腿、提腳跟腳尖、下蹲等下肢運(yùn)動(dòng)。

2.3 健康教育

有的糖尿病患者只重視血糖控制忽視足部護(hù)理，認(rèn)為雙足無癥狀不需要檢查和護(hù)理[2]。要加強(qiáng)糖尿病足相關(guān)知識(shí)的健康教育，讓患者了解糖尿病足的危害性，提高治療依從性，做到糖尿病足的早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，避免和減少糖尿病足的發(fā)生。

護(hù)士要對(duì)糖尿病患者開展針對(duì)性糖尿病足預(yù)防的健康教育，提高防護(hù)足部病變的意識(shí)，降低糖尿病足發(fā)生率，較少截肢風(fēng)險(xiǎn)。健康教育的內(nèi)容包括：戒煙戒酒，每天洗腳，選擇并穿著寬松、透氣性好的鞋襪（也可選擇具有保護(hù)功能的矯正鞋，避免穿高跟鞋、尖頭鞋，圓頭、軟底都是可選擇的，但一定要合腳，摩擦到足部的不能購買；穿鞋前仔細(xì)檢查鞋內(nèi)有無異物[3]，經(jīng)常換鞋，保持鞋和足部的清潔），不赤腳走路；不直接接觸熱水、暖爐，洗腳時(shí)水溫不宜太高，以防發(fā)生足部燙傷；每天檢查足部色澤，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，加強(qiáng)足趾間及足底檢查；囑咐患者定期足部檢查，至少每6個(gè)月1次，做好足部病變的篩查。

3 社區(qū)護(hù)理

3.1 控制血糖

控制血糖是糖尿病足的治療根本，也是社區(qū)護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。

飲食護(hù)理。按照患者的年齡、體質(zhì)量和活動(dòng)強(qiáng)度等實(shí)際，制定合理健康的飲食方案，每天定時(shí)定量，熱量分配比例為早中晚各1/3或1/5、2/5、2/5，足壞疽者適當(dāng)增加熱量10%～20%，食鹽控制在6 g/d以內(nèi)，每周測量體質(zhì)量變化情況，專人記錄患者飲食方案，并根據(jù)實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。

運(yùn)動(dòng)護(hù)理。實(shí)施有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)合患者身體和體能情況選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)方式。如為促使缺血引發(fā)糖尿病足者下肢血液循環(huán)，患足應(yīng)行無負(fù)重運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)應(yīng)在餐后1 h進(jìn)行，避免發(fā)生低血糖，防止足部損傷。

血糖監(jiān)測。根據(jù)醫(yī)囑使用口服降糖藥物或皮下注射胰島素制劑，按照血糖變化情況調(diào)節(jié)降糖藥物用量，控制餐前和餐后血糖分別在160～180 mg/dl和200 mg/dl以下。

3.2 足部護(hù)理

足部護(hù)理可使患者養(yǎng)成正確清洗足部的習(xí)慣，有效抑制了細(xì)菌增殖[4]，預(yù)防了病情惡化。

提高每天足部檢查的技能。檢查足部皮膚是否出現(xiàn)水泡、裂口、是否出現(xiàn)紅腫，皮膚顏色和溫度以及足背動(dòng)脈彈性是否發(fā)生異常改變。

局部皮膚護(hù)理。因?yàn)樘悄虿』颊卟±砩頇C(jī)能發(fā)生變化，皮膚微循環(huán)障礙降低了皮膚屏障預(yù)防能力，極易受到感染。要告知患者選擇皮膚刺激少、襪口寬松舒服的棉襪。每天睡覺之前用熱水泡腳，促使足部血液流動(dòng)，控制足部溫度[5]。

水泡護(hù)理。足部水皰是糖尿病足感染的主要因素，小水皰給予無菌紗布包扎，大水泡在無菌操作下抽取滲液，保證清潔。為避免繼發(fā)感染，不能人為剝離水泡干枯后形成的痂皮，要使其自然脫落。

創(chuàng)面護(hù)理。要使患者及其家屬掌握相關(guān)創(chuàng)面處理和護(hù)理技能?？擅刻煊玫夥酒つw破潰未感染創(chuàng)面消毒3～4次，保持創(chuàng)面清潔，抬高患肢，伸直肢體，避免受壓及負(fù)重；可用紅外線照射創(chuàng)面局部以促進(jìn)肢端血液回流，或局部氧療促進(jìn)創(chuàng)面結(jié)痂?？煽诜蜢o脈滴注敏感抗菌藥物，每日無菌條件下清創(chuàng)換藥，控制淺表感染創(chuàng)面控制局部感染；可濕敷慶大霉素+胰島素+654-2或地塞米松紗布，創(chuàng)面外涂生物制劑或生長因子類物質(zhì)，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面及早愈合。深部嚴(yán)重感染、潰爛較深伴有大量膿性分泌物并有壞死組織者，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行治療。

3.3 心理護(hù)理

糖尿病足患者治療時(shí)間長致殘率高，加之心理和經(jīng)濟(jì)壓力較大，患者經(jīng)常會(huì)恐慌悲觀，缺乏治療積極性。護(hù)士要利用一切機(jī)會(huì)經(jīng)常關(guān)愛患者，評(píng)估其心理狀態(tài)，向其講明糖尿病足治療結(jié)果與心態(tài)之間的關(guān)聯(lián)性，與家屬共同努力，消除顧慮，激勵(lì)其以良好的心態(tài)主動(dòng)治療加強(qiáng)自我保護(hù)。

3.4 社區(qū)健康教育

通過社區(qū)講課、糖尿病足咨詢講座、發(fā)放健康教育宣傳材料、播放放幻燈等多種方式，對(duì)家屬開展糖尿病知識(shí)推廣，創(chuàng)建護(hù)患聯(lián)系卡，護(hù)士定期電話聯(lián)絡(luò)或上門拜訪，經(jīng)常向患者講解糖尿病健康飲食的重要意義、糖尿病足的影響和怎樣堅(jiān)持足部護(hù)理，增強(qiáng)患者的自我保護(hù)觀念。

糖尿病足是一種發(fā)生率較高的并發(fā)癥，要及時(shí)采取有效護(hù)理干預(yù)，要充分發(fā)揮醫(yī)院—社區(qū)—家庭聯(lián)動(dòng)管理模式，良好控制血糖，提高自我管理行為和生活質(zhì)量[6]；否則可能導(dǎo)致足部壞疽甚至截肢，造成終身殘疾。作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)士，在糖尿病患者管理過程中，要運(yùn)用護(hù)理程序評(píng)估患者存在的可能發(fā)生足部病變的危險(xiǎn)因素，開展積極有效的飲食和行為護(hù)理、足部保健護(hù)理和健康教育等預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，避免和降低糖尿病足的發(fā)生機(jī)會(huì)；對(duì)于已經(jīng)合并足部病變的患者，要針對(duì)其實(shí)際開展飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)護(hù)理、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、群體心理護(hù)理、健康教育等社區(qū)護(hù)理干預(yù)，避免糖尿病足病情進(jìn)一步惡化，促使足部病變及早康復(fù)。