周小雁（通訊作者） 湯雁蓉 張俊

（成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 四川 成都 610000）

隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大劑量含碘造影劑的臨床應(yīng)用明顯增多，由此導(dǎo)致的造影劑腎病逐漸成為臨床常見(jiàn)問(wèn)題[1]；雖然目前有很多種預(yù)防造影劑腎病的方法，但效果大多不理想。已有大量的臨床試驗(yàn)和研究證實(shí)中藥制劑腎康注射液對(duì)各種腎臟損害有預(yù)防防護(hù)作用，其對(duì)造影劑腎病是否也有預(yù)防作用目前仍不清楚[2]。我們對(duì)此進(jìn)行了探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；對(duì)我科2017年1月—2018年3月進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查及冠脈支架植入術(shù)(CAG/CASI)的患者進(jìn)行篩選后對(duì)比觀察。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①擇期冠脈造影及冠脈支架植入術(shù)；②年齡18～85歲；③血清肌酐水平：115～230umol/L之間和微量白蛋白量陽(yáng)性（30mg/g＜UACR＜300mg/g）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期腦出血史；②活動(dòng)性內(nèi)臟出血；③嚴(yán)重出血傾向；④急性心梗；⑤單側(cè)腎切除；⑥對(duì)造影劑或/和腎康注射液過(guò)敏；⑦嚴(yán)重心功能下降（NYHAⅢ級(jí)以上）或/和嚴(yán)格液體總量限制者；⑧7天內(nèi)有血管造影史；⑨7天內(nèi)有腎毒性藥物使用史；⑩非腎源性蛋白尿。

1.1.3 將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的入組患者隨機(jī)分為腎康組和水化組，行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查和冠脈支架植入術(shù)，均使用同一品牌的非離子型等滲含碘造影劑。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 試驗(yàn)前準(zhǔn)備 暫停影響腎素藥物（ACEI/ARB類、腎素受體拮抗劑、利尿劑）及含大黃、丹參、紅花、黃芪等中藥至少48小時(shí)；暫停二甲雙胍至少48小時(shí)；暫停其余所有靜脈輸注液體；常規(guī)口服藥基線治療不變。

1.2.2 腎康組 生理鹽水1700ml+腎康注射液100ml（生理鹽水500ml+腎康注射液30ml三組及生理鹽水200ml+腎康注射液10ml），以75ml/h速度輸注，輸液完畢后單獨(dú)使用生理鹽水，術(shù)前持續(xù)12小時(shí)，術(shù)后持續(xù)12小時(shí)；術(shù)后三天均使用生理鹽水300ml+腎康注射液100ml 常速靜滴。

1.2.3 水化組 生理鹽水500ml，以75ml/h速度輸注，術(shù)前持續(xù)12小時(shí)，術(shù)后持續(xù)12小時(shí)；術(shù)后三天均使用生理鹽水400ml常速靜滴。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo)：術(shù)前GRE水平（術(shù)前24小時(shí)）；術(shù)后兩次GRE水平（2，5天）；術(shù)前尿白蛋白/肌酐比，術(shù)后2次白蛋白/肌酐比（2，5天）；造影劑腎病發(fā)生率。

1.3.2 次要觀察指標(biāo)：需要透析病例數(shù)、死亡人數(shù)；不良反應(yīng)（紅腫、皮疹、口渴、出血）。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)[3]，即注射造影劑后的3天內(nèi)，血清肌酐上升幅度超過(guò)44umol/L，或者其絕對(duì)值比基礎(chǔ)水平上升超過(guò)25%，并除外其他原因?qū)е碌哪I功能惡化，即可診斷為造影劑腎病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

腎康組和水化組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料

2.2 使用造影劑前后兩組患者血肌酐、尿白蛋白/肌酐比

腎康組和水化組的患者在造影劑使用前和使用后第2、5天的血肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組組間血肌酐差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腎康組與水化組造影劑使用后第2天尿白蛋白/肌酐比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第5天尿蛋白/肌酐比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組造影劑腎病發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率

腎康組術(shù)后觀察5天，確診1例造影劑腎病，水化組2例造影劑腎病，發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組均無(wú)需透析病例。腎康組無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3.結(jié)論

腎康注射液治療組和水化治療組在預(yù)防造影劑腎病方面有相似的療效，但是在降低尿蛋白方面腎康組較水化組更有效（P＜0.05）。

表2 兩組CAG/CASI前后血肌酐水平及尿白蛋白/肌酐比較 （±s）

表2 兩組CAG/CASI前后血肌酐水平及尿白蛋白/肌酐比較 （±s）

#組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；▲組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

組別 血肌酐水平（umol/L） 尿白蛋白/肌酐（mg/g）術(shù)前 術(shù)后第二天 術(shù)后第五天 術(shù)前 術(shù)后第二天 術(shù)后第五天腎康組 193.54±25.47 202.37±27.35 # 195.55±25.03※ 153.72±22.4 142.58±20.4※ 107.24±18.4▲水化組 186.75±24.86 205.68±28.50 201.78±27.46 149.45±22.6 147±22.1 152.07±22.8

4.討論

隨著造影劑在臨床上廣泛大量應(yīng)用，造影劑腎病已成為院內(nèi)發(fā)生急性腎衰竭的第三大病因，23.8%患者被證實(shí)發(fā)生了不可逆性腎損害，24.0%最終發(fā)展至終末腎功能衰竭階段[4]。因此，提高對(duì)造影劑腎病的預(yù)防診治和認(rèn)識(shí)水平成為改善介入患者預(yù)后的關(guān)鍵。造影劑引起腎損害的機(jī)制尚不十分清楚，腎髓質(zhì)缺血性損傷、造影劑對(duì)腎小管上皮的直接毒性作用以及氧自由基損傷是發(fā)生CIN的主要機(jī)制[5]。除水化外，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證明某種藥物對(duì)CIN有確切預(yù)防作用，給祖國(guó)醫(yī)藥留出了廣闊發(fā)展空間。腎康注射液是以化瘀泄?jié)?、扶正固本為組方原則，由大黃、丹參、黃芪、紅花組成的復(fù)方中藥注射液，在以往研究中，發(fā)現(xiàn)對(duì)腎小球及腎小管均有顯著保護(hù)作用，廣泛運(yùn)用于多種腎病的防治。尤其是防止腎小管上皮細(xì)胞損失及清除氧自由基的藥理機(jī)制為預(yù)防造影劑腎病提供了理論基礎(chǔ)[6]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，腎康注射液在預(yù)防造影劑腎病發(fā)生率與水化預(yù)防作用相似，并無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；并且在降低尿蛋白方面優(yōu)于水化組，減少尿蛋白對(duì)腎功能損害。與水化組比較，腎康注射液從預(yù)防造影劑損傷及減少尿蛋白損傷兩個(gè)方面保護(hù)腎功能，理論上優(yōu)于單純水化，可能是腎康組血肌酐水平較水化組更低的原因之一，值得在臨床上推廣。造影劑對(duì)腎功能遠(yuǎn)期影響如何，腎康注射液在圍介入期減少尿蛋白是否能降低造影劑對(duì)腎功能遠(yuǎn)期損害，是下一步研究觀察的方向。