賴靜文

為進一步降低結(jié)核病危害，加快推進健康中國建設，中華人民共和國國務院辦公廳于2017年2月1日印發(fā)并實施了《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》[1]。該規(guī)劃明確指出堅持以人民健康為中心，堅持預防為主、防治結(jié)合、依法防治、科學防治，堅持政府組織領導、部門各負其責、全社會協(xié)同，堅持突出重點、因地制宜、分類指導，穩(wěn)步推進結(jié)核病防控(簡稱“結(jié)防”)策略。目前，全國呈現(xiàn)不同的結(jié)核病防治服務體系(簡稱“結(jié)防體系”)模式，主要有“三位一體”結(jié)防體系模式和慢性病防治體系(簡稱“慢病體系”)下的“防、治、管一體化”結(jié)防體系模式，但由于緊迫的醫(yī)療機構(gòu)改革的要求，廣東省作為結(jié)核病患者最多的省份之一，如何實行結(jié)防體系改革，是否繼續(xù)堅持“慢病體系”為主的結(jié)防體系模式，是亟待解決的問題。為進一步探討不同結(jié)防體系模式下的結(jié)核病防治工作成效，本研究對該兩種不同結(jié)防體系模式進行比較，為我國結(jié)核病防治體系建設的研究設計提供參考。

資料和方法

1.資料來源：為體現(xiàn)同一時期內(nèi)兩種結(jié)防體系模式的工作成效，選擇2017年代表 “三位一體”結(jié)防體系模式的上海市和代表慢性病防治體系下 “防、治、管一體化” 結(jié)防體系模式的深圳市作為研究對象，通過《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》采集本研究需要的相關資料。

2.資料處理：通過對兩市人口構(gòu)成、結(jié)核病防治經(jīng)費投入、肺結(jié)核報告發(fā)病率、結(jié)核病登記率的分析以了解兩市結(jié)防工作的一般情況，以全國結(jié)核病監(jiān)測信息中有可比性的4個“十三五”結(jié)核病防治核心指標[肺結(jié)核患者總體到位率、肺結(jié)核患者病原學陽性率(簡稱“病原學陽性率”)、涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者篩查率(簡稱“密切接觸者篩查率”)、高危人群耐藥篩查率]的完成情況評估兩種結(jié)防服務體系模式在患者發(fā)現(xiàn)方面的效果。

3.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的整理分析，兩種結(jié)防體系模式工作成效指標比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、上海市與深圳市結(jié)防工作一般情況

1. 2017年上海市和深圳市常住人口、流動人口及結(jié)防經(jīng)費投入情況：見表1。

2. 2017年上海市和深圳市肺結(jié)核報告發(fā)病率、結(jié)核病登記率：見表2。

表1 2017年上海市、深圳市人口構(gòu)成和結(jié)核病防治經(jīng)費投入情況

注以上所有數(shù)據(jù)均來自上海市、深圳市2018年年鑒中的2017年數(shù)據(jù)

表2 2017年上海市和深圳市肺結(jié)核報告發(fā)病率、結(jié)核病登記率

表3 2017年上海市和深圳市結(jié)核病防治工作中的患者發(fā)現(xiàn)四項有可比性的核心指標分析

注肺結(jié)核患者總體到位率=[(轉(zhuǎn)診到位例數(shù)+追蹤到位例數(shù)+其他到位例數(shù))/(肺結(jié)核報告患者例數(shù)-重報患者例數(shù)-住院患者例數(shù)+出院患者例數(shù))]×100%；肺結(jié)核患者病原學陽性率=[(涂陽患者例數(shù)+涂陰培陽患者例數(shù)+未查痰培陽患者例數(shù))/(涂陽患者例數(shù)+涂陰患者例數(shù)+未查痰患者例數(shù))]×100%；高危人群耐藥篩查率=接受培陽并獲得藥敏檢測結(jié)果的耐藥高?；颊呃龜?shù)/耐藥高危患者例數(shù)×100%；涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者篩查率=涂陽肺結(jié)核密切接觸者接受篩查數(shù)/涂陽肺結(jié)核密切接觸者×100%

二、2017年上海市和深圳市結(jié)防工作成效分析

2017年上海市和深圳市肺結(jié)核患者病原學陽性率、高危人群耐藥篩查率、密切接觸者篩查率差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=9.021，P=0.003；χ2=16.101，P=0.000；χ2=8.071，P=0.004)；僅肺結(jié)核總體到位率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.242，P=0.072)，具體數(shù)據(jù)見表3。

盡管兩市有上述差別，但是均基本上完成了“十三五”結(jié)核病防治要求完成的階段性指標任務(《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》指標總體到位率要求達95%，密切接觸者篩查率達95%，病原學陽性率達50%，高危人群耐藥篩查率達95%)，在高危人群耐藥篩查率上兩市還要努力，爭取達標。

討 論

目前，全國范圍內(nèi)防治體系主要分為“防治分離”(采用“三位一體”加以協(xié)調(diào))和“防、治、管一體化”的防治服務體系。前者主要集中在上海、江蘇、浙江、福建、云南、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆，該體系模式為疾控中心管理+定點醫(yī)療機構(gòu)治療+社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)追蹤隨訪；其余省份均為后者，除廣東省、海南省以慢病體系為主，其余省市均以疾控中心+結(jié)防所為主。對于防治體系的工作效果評估，國內(nèi)外多數(shù)相關研究報道均單獨從某個或某些角度對結(jié)防工作效果進行評價，所用評價指標和所得評價結(jié)果也不盡相同[2-10]。為了解兩種不同結(jié)防服務體系模式對《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》[1]目標要求完成的情況，本研究采用“十三五”結(jié)核病防治要求完成的階段性指標任務中4項有可比性的核心指標對兩種服務體系進行了統(tǒng)計分析。

一、兩種結(jié)防體系模式的歷史進程不同

1937年4月，以吳紹青為代表的青年醫(yī)生在上海成立了中華醫(yī)學會結(jié)核病分會，率先開展了我國結(jié)核病防治工作[11]。1958年上海市結(jié)核病防治所建立，并構(gòu)建了全市結(jié)核病防治網(wǎng)絡。20世紀90年代率先在全國開展結(jié)核病防治體制改革，從政策、經(jīng)費、制度等各個方面采取一系列措施加強結(jié)核病控制工作[12]。1998年按照預防歸口、網(wǎng)絡統(tǒng)一、機構(gòu)整合、綜合管理的原則，在全國率先成立疾病預防控制中心(CDC)，建立了新的“結(jié)核病預防控制網(wǎng)絡”和“三位一體”的防治模式和運作機制[3，13]，并因效果明顯被納入到國家結(jié)核病防控“十二五”和“十三五”發(fā)展規(guī)劃[12]?！叭灰惑w”防治模式為：(1)CDC：制定計劃方案，實行督導質(zhì)控、健康促進、管理培訓、檢測評估；(2)綜合性醫(yī)院：網(wǎng)絡直報、健康教育、疑診或確診患者轉(zhuǎn)診、可疑癥狀者篩查；(3)定點醫(yī)院：疫情報告、標準化治療、健康教育、規(guī)范化診斷；(4)社區(qū)衛(wèi)生服務中心：化療督導、健康教育、患者追蹤核實、接觸者篩查。1990年深圳市慢性病防治院成立，于1996年增加了慢性非傳染性疾病防治任務。經(jīng)過20多年的發(fā)展，在網(wǎng)絡架構(gòu)、管理體制、隊伍建設、工作內(nèi)容等方面形成了市級慢性病防治機構(gòu)-區(qū)級慢性病防治機構(gòu)-社區(qū)健康服務中心”三級慢性病“防、治、管一體化”的結(jié)防服務體系，使深圳市結(jié)核病的診斷、治療、管理全部歸口在慢性病防治機構(gòu)完成，綜合性醫(yī)院承擔可疑者篩查及轉(zhuǎn)診功能，作為基層網(wǎng)絡的社區(qū)健康服務中心承擔患者的督導和健康教育工作，有別于上海市“CDC+定點醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務中心”三位一體的結(jié)核病防治模式。

二、在患者發(fā)現(xiàn)方面，兩種體系模式通過采取不同防治策略，均取得較大成效

上海市主要以“非中心化”患者發(fā)現(xiàn)的策略,密切接觸者篩查率達99.85%，總體到位率為95.59%，均達到《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》要求。通過充分發(fā)揮綜合醫(yī)院在“非中心化”患者發(fā)現(xiàn)和定點醫(yī)院在及時診療患者方面的重要作用，建立了其與定點醫(yī)院之間較為完善的轉(zhuǎn)診機制和信息反饋系統(tǒng)。綜合醫(yī)院與結(jié)核病防治機構(gòu)之間加強合作以提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平，與全國多地試點的重要經(jīng)驗相符合[14]。結(jié)核病定點醫(yī)院診療職能明確，發(fā)揮了醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢[15]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心在肺結(jié)核患者督導管理、預防保健和健康教育方面的作用越來越突出，信息化水平不斷提高。由于在結(jié)核病信息系統(tǒng)建設中，業(yè)務信息得到及時采集，保證了各類登記信息和統(tǒng)計資料的準確，并及時掌握結(jié)核病疫情動態(tài)。得益于多年來上海市結(jié)核病三級檢測網(wǎng)絡建設、先進設備的添置和領先檢測項目的開設[16]，病原學陽性率為50.94%，達到了《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》要求。深圳市患者發(fā)現(xiàn)主要依賴于完整的轉(zhuǎn)診體系，以及充足的經(jīng)費保障。深圳市將結(jié)核病防治專項經(jīng)費的投入標準納入深圳市控制規(guī)劃，全市結(jié)核病防治工作專項經(jīng)費逐漸遞增，減少了新發(fā)肺結(jié)核患者的產(chǎn)生，提高了直接、間接經(jīng)濟效益[17-18]。通過多措并舉，包括特殊人群的主動篩查機制、拓展結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)方式、醫(yī)療保障+人文關懷、創(chuàng)新結(jié)核病患者診療模式、大力推廣新診斷技術，深圳市總體到位率、病原學陽性率、密切接觸者篩查率均達到了《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》要求。充足的經(jīng)費保障和減免政策一方面有利于提高綜合醫(yī)療機構(gòu)肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診到位率以及患者對規(guī)范化治療的依從性[19]，另一方面對促進結(jié)核病控制工作的可持續(xù)發(fā)展起到重要作用[20]。得益于充足的經(jīng)費保障、減免政策的成效，以及對本市流動人口高特征的重視，深圳市“防、管、治一體化”體系模式的優(yōu)勢突出[21-22]。

三、大比例流動人口影響了結(jié)核病疫情防控，為防治工作帶來難度及創(chuàng)新契機。

本次研究中，2017年上海市和深圳市流動人口占常住人口分別為40.22%和65.30%，提示深圳市是一個典型的移民城市，流動人口數(shù)量龐大，流動性強，流動人口治療管理困難是深圳市結(jié)核病控制的難點[23-24]。呂建文等[25]報道，深圳市流動人口結(jié)核病患者遷出和丟失率均高于深圳戶籍或常住戶籍人口，分析原因可能是部分患者因罹患結(jié)核病致收入明顯減少或失業(yè)，無法負擔深圳市高昂的生活費用，從而選擇返鄉(xiāng)治療。通過很多地區(qū)肺結(jié)核疫情流行病學分析發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核疫情主要分布在人口密集、人員流動性大、接觸機會多的城市[26-27]。吳清芳等[28]研究指出，影響結(jié)核病報告發(fā)病率差異的因素可能與地理氣候、空氣質(zhì)量、人口密度、流動人口比例、產(chǎn)業(yè)分布和醫(yī)療機構(gòu)報告轉(zhuǎn)診力度等有關[29-30]。朱閔敏等[31]發(fā)現(xiàn)深圳市肺結(jié)核聚集區(qū)位于南山和寶安的工業(yè)園區(qū)，南山的高新園區(qū)、城中村、老舊居民區(qū)幾乎全部是流動人口，且單位空間人口密度大、某些產(chǎn)業(yè)環(huán)境密閉，肺結(jié)核傳播風險高、報告發(fā)病率亦較高。為應對流動人口帶來防治工作的難度，1991年深圳市在全國率先將流動人口肺結(jié)核患者納入免費治療和管理，2011年建立了“TBEDOTS”新型管理方式[32]，以實現(xiàn)對患者全程實時管理，將非深圳戶籍患者的治療成功率從之前的87.25%提高到91.83%[33]，并在探索更先進的手機視頻直接觀察治療(MDOT)應用于督導管理員訪視患者中[34-35]。隨著《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》的頒布和實施，防治工作和診療技術的不斷發(fā)展，“非中心化”的單一患者發(fā)現(xiàn)方式已不能與現(xiàn)代結(jié)防工作相適應，因此“因癥就診+主動篩查”相結(jié)合的患者發(fā)現(xiàn)策略和措施逐步開展起來[12，36]。

四、 耐藥結(jié)核病是結(jié)核病防控難點

耐藥結(jié)核病一直是我國結(jié)核病防控難點。本研究顯示上海市和深圳市高危人群耐藥篩查率均未達到“十三五”規(guī)劃95%的要求，但符合全國耐藥結(jié)核病防控情況，提示耐藥結(jié)核病的防控工作仍是我國結(jié)防服務體系的重點和難點。因此，建議政府進一步加強減免力度，擴大減免適用對象，增加減免金額，擴大減免范圍，針對不同的治療方案，制定更為靈活、有效的減免方案。此外，現(xiàn)行的減免政策只針對治療費用進行減免報銷，直接非醫(yī)療費用和誤工損失完全由患者承擔，對治療依從性產(chǎn)生了一定影響。建議適量增加營養(yǎng)、交通、誤工生活補助[37]。

綜上所述，“三位一體”和“防、治、管一體”服務體系模式在患者發(fā)現(xiàn)方面均取得了較大成效。因此，我國結(jié)核病防治服務體系建設不應該采取“一刀切”，而應該堅持因地制宜、逐步完善和發(fā)展，揚長避短、改革創(chuàng)新，更好地為患者服務、為消滅結(jié)核病的大目標服務。本次研究存在不足之處，僅采用了2017年代表2個不同體系模式的城市結(jié)防工作中有可比性的數(shù)據(jù)進行分析，只能說明兩個城市在患者發(fā)現(xiàn)方面的工作效果，并不能完全反映結(jié)核病防治工作效果。

志謝廣東省結(jié)核病控制中心、上海市疾病預防控制中心、深圳市慢性病防治中心有關指導導師及廣東省第三期慢病防治(結(jié)核病方向)培訓班學員的幫助和支持！