張碧波 李洪海

綜合醫(yī)療機構(gòu)是大多數(shù)肺結(jié)核患者的首診單位[1]，加強綜合醫(yī)療機構(gòu)等非結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“非結(jié)防機構(gòu)”)就診的肺結(jié)核及疑似患者的轉(zhuǎn)診與追蹤工作是提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平的有效措施[2]。2006年黑龍江省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的關(guān)于印發(fā)結(jié)核病防治工作“五率”相關(guān)技術(shù)方案的通知，即《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺結(jié)核病人報告、轉(zhuǎn)診和追蹤實施辦法》(衛(wèi)辦疾控發(fā)[2006]224號)，正式開啟了我省結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診與追蹤工作。為了解政策執(zhí)行以來黑龍江省非結(jié)防機構(gòu)對報告的肺結(jié)核及疑似患者進行轉(zhuǎn)診與追蹤的情況，及對全省肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作的貢獻情況，筆者對2009—2017年間的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，為下一步制定相關(guān)政策和措施提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

1.資料來源：搜集結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中2009—2017年黑龍江省《非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤信息統(tǒng)計分析表》中報告的230 913例肺結(jié)核及疑似患者資料(包括出院患者，但剔除重報和住院患者)，以及查詢《患者轉(zhuǎn)診與追蹤定時統(tǒng)計分析報表》和《結(jié)核病患者登記治療年統(tǒng)計表》中登記的220 484例活動性肺結(jié)核患者(包括新涂陽、復(fù)治涂陽、涂陰、未查痰而通過臨床確診的肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者)，分析患者的轉(zhuǎn)診與到位及診斷情況。

2.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核報告、轉(zhuǎn)診和追蹤工作執(zhí)行《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[3]。診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《WS 288—2008 肺結(jié)核診斷》[4]標(biāo)準(zhǔn)。

3.評價指標(biāo)：通過轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率、總體到位率、肺結(jié)核確診率及貢獻率評價轉(zhuǎn)診與追蹤工作的實施情況。具體公式為：轉(zhuǎn)診到位率=醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到位的肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者例數(shù)/醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告應(yīng)轉(zhuǎn)診患者例數(shù)×100%；追蹤到位率=追蹤到位患者例數(shù)/醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)轉(zhuǎn)診但未到位患者例數(shù)×100%；總體到位率=醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到位、追蹤到位和其他到位例數(shù)/應(yīng)轉(zhuǎn)診的患者例數(shù)×100%；肺結(jié)核確診率=到位后確診為活動性肺結(jié)核患者例數(shù)/總體到位例數(shù)×100%；貢獻率=到位后確診為活動性肺結(jié)核患者例數(shù)/當(dāng)年系統(tǒng)登記活動性肺結(jié)核患者例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，“率”的比較采用線性趨勢χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核及疑似患者轉(zhuǎn)診和追蹤到位情況：2009—2017年黑龍江省非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核及疑似患者230 913例，各年度間轉(zhuǎn)診到位率在42%～50%間波動(P=0.000)，追蹤到位率均達到90%左右且逐年提高(P=0.000)，總體到位率均在95%左右且逐年上升(P=0.000)。見表1。未到位患者情況見表2。

2.到位患者診斷情況：2009—2017年全省總體到位肺結(jié)核及疑似患者220 484例，確診為活動性肺結(jié)核患者134 310例，排除肺結(jié)核78 401例，到位后未及時建立病案者7773例。9年間到位患者的確診率呈逐年提高趨勢，但在2016年以后出現(xiàn)下降趨勢(P=0.000)；而確診為涂陽患者的比例呈逐年下降趨勢(P=0.000)(表3)。

3.非結(jié)防機構(gòu)報告患者對全省患者發(fā)現(xiàn)工作的貢獻情況：2009—2017年全省非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者對全省活動性肺結(jié)核患者的貢獻率呈逐年上升趨勢，總體貢獻率為45.47%；對涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻率也呈逐年上升趨勢，總體貢獻率為39.73%(表4)。

4.2017年全省各市(地)轉(zhuǎn)診與追蹤到位及對當(dāng)?shù)鼗颊甙l(fā)現(xiàn)工作的貢獻情況：2017年全省13個市(地)轉(zhuǎn)診到位率最高的3個市分別是齊齊哈爾市(60.50%)、哈爾濱市(51.93%)和雙鴨山市(42.48%)，最低的3個市分別是綏化市(12.66%)、鶴崗市(18.80%)和伊春市(24.00%)；追蹤到位率最高的3個市分別是綏化市(95.31%)、鶴崗市(95.18%)和佳木斯市(94.52%)，最低的3個市分別是七臺河市(88.10%)、雙鴨山市(84.27%)和牡丹江市(88.33%)。13個市(地)總體到位率均在90%以上，其中哈爾濱市、齊齊哈爾市、大慶市、佳木斯市和綏化市均達到95%以上；從到位后確診情況看，確診率最高的是雙鴨山市，達到89.64%，最低的是鶴崗市，僅為35.17%；從對當(dāng)?shù)鼗颊甙l(fā)現(xiàn)的貢獻率來看，貢獻率最高的是齊齊哈爾市，達到79.18%，最低的是伊春市，僅為15.97%(表5)。

表1 2009—2017年黑龍江省非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核及疑似患者的轉(zhuǎn)診與追蹤情況

注其他到位包括未填轉(zhuǎn)診卡僅網(wǎng)絡(luò)報告而患者主動到結(jié)防機構(gòu)就診者

表2 2009—2017年黑龍江省非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告追蹤未到位患者情況

注其他是指地址不詳、治療其他疾病暫時無法前來及答應(yīng)來就診但暫時工作忙離不開等

表3 2009—2017年黑龍江省非結(jié)防機構(gòu)對轉(zhuǎn)診追蹤到位肺結(jié)核患者的確診情況

續(xù)表3

表4 2009—2017年黑龍江省非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告患者對全省患者發(fā)現(xiàn)的貢獻水平

表5 2017年黑龍江省各市(地)非結(jié)防機構(gòu)報告肺結(jié)核及疑似患者的發(fā)現(xiàn)情況

討 論

發(fā)現(xiàn)并徹底治愈肺結(jié)核患者是現(xiàn)代結(jié)核病控制的主要技術(shù)策略，在已經(jīng)實現(xiàn)肺結(jié)核患者高治愈率的情況下，提高患者的發(fā)現(xiàn)工作成為控制工作的關(guān)鍵[5]。國內(nèi)多個省市對非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診及到位情況進行了很多研究[2,6-10]，表明非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者在結(jié)防機構(gòu)登記患者的比例中逐年提高，對結(jié)防機構(gòu)患者發(fā)現(xiàn)的貢獻越來越大[11]。為了解黑龍江省對《“十三五”黑龍江省結(jié)核病防治規(guī)劃》提出的“全省報告肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者總體到位率達到95%以上”工作目標(biāo)的完成情況，本研究對近年來我省非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與到位情況進行研究，并與其他省市情況進行對比，分析存在的主要問題及影響因素，為完成“十三五”規(guī)劃目標(biāo)，進一步提高我省患者發(fā)現(xiàn)水平提出建議。

本研究結(jié)果顯示，2009—2017年黑龍江省報告肺結(jié)核及疑似患者轉(zhuǎn)診到位率基本波動在42%～50%之間，追蹤到位率總體呈上升趨勢，從2010年起我省報告肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者總體到位率就達到了95%，而且?guī)啄陙硪恢北３衷?5%以上的水平，提前實現(xiàn)了“十三五”規(guī)劃提出的工作目標(biāo)，同時也高于全國部分省市的工作水平[7-11]，這與我省始終重視非結(jié)防機構(gòu)報告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和追蹤工作密切相關(guān)，主要包括以下幾個方面：一是原省衛(wèi)生廳在2007年將非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核報告、轉(zhuǎn)診與追蹤工作納入對各地年度工作考核目標(biāo)，每年進行考核；二是在中央轉(zhuǎn)移支付項目中為各縣區(qū)列入追蹤工作專項經(jīng)費，有經(jīng)費保證；三是積極推進“三位一體”新型結(jié)核病防治模式建設(shè)工作，每年召開一次工作會議，全省新型服務(wù)體系建設(shè)每年都有新進展，截止到目前已經(jīng)完成40%的縣市，而且綜合醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)了結(jié)核病診療工作，客觀上也促進了轉(zhuǎn)診和追蹤工作的落實；四是省衛(wèi)生計生委將結(jié)核病防治健康促進納入“健康龍江行動”，加強了結(jié)核病宣傳及健康促進工作，提高了居民結(jié)核病防治知識水平。

本研究顯示，黑龍江省的轉(zhuǎn)診到位率從2009年的44.60%上升到2015年的48.37%，但到2017年下降到42.98%，平均達到46.61%，與廣東省等其他省市相比還比較低[2,10-11]，說明患者的報告工作質(zhì)量出現(xiàn)下滑。分析原因可能與2015年國家將結(jié)核病患者健康管理服務(wù)工作納入基本公共衛(wèi)生項目以后，患者的報病獎和管理費應(yīng)從基本公共衛(wèi)生項目中支出，但截止到2017年我省沒有出臺有關(guān)基本公共衛(wèi)生項目資金使用文件，而我省在中央轉(zhuǎn)移支付重大公共衛(wèi)生項目中已刪除“患者報病獎和管理費”項目，導(dǎo)致非結(jié)防機構(gòu)報告患者一直未能獲得獎勵經(jīng)費，間接影響了報告轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量。而提高轉(zhuǎn)診到位率能夠節(jié)約資源，降低基層工作人員的工作強度，達到事半功倍的效果，是我省今后的努力方向。

幾年來，我省追蹤到位率始終保持在90%左右的水平，高于廣東省和新疆維吾爾自治區(qū)的報告結(jié)果[2,6]，與鄭州市的追蹤到位率接近[7]。未到位的比例始終保持在5%左右，從未到位的原因來看，查無此人、死亡和拒絕就診均占15%左右，外出不在本地占20%左右，其他占35%左右。從幾年變化來看，查無此人的比例在逐年減少，說明醫(yī)生報告責(zé)任心逐年增強，而拒絕就診的比例逐年增加，這部分患者大多在上級結(jié)核病?？漆t(yī)院治療，對當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)不信任。提示我們要建立結(jié)核病?？漆t(yī)院與當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)的溝通機制。

本研究結(jié)果顯示，在到位的患者中，確診為活動性肺結(jié)核患者的比率逐年上升，排除患者的比例在逐年下降，說明黑龍江省非結(jié)防機構(gòu)的診斷水平逐年提高，但仍存在1/3左右的排除患者，也說明部分非結(jié)防機構(gòu)對結(jié)核病的重視程度不高或綜合醫(yī)院診斷水平不足。同時也發(fā)現(xiàn)涂陽患者的比率逐年降低，可能與目前宣傳的力度加大，患者發(fā)現(xiàn)大多處于疾病早期，排菌量不足導(dǎo)致現(xiàn)有檢測技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)有關(guān)，但應(yīng)引起高度重視。而涂陰患者逐年增加，從32.11%上升到50.43%，同時也存在0.4%左右的未查痰患者，提示對結(jié)防機構(gòu)來說，應(yīng)提高規(guī)范痰檢程序，盡量減少未查痰患者例數(shù)。對于3.53%左右的未及時建檔患者，盡管呈現(xiàn)逐年下降趨勢，但在今后工作中應(yīng)高度關(guān)注，制定有效措施，避免出現(xiàn)此類問題。

從非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者對全省結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)工作的貢獻來看，無論活動性肺結(jié)核還是涂陽肺結(jié)核均呈逐年上升趨勢，在2016年均已達到50%以上，與我省衛(wèi)生行政部門高度重視結(jié)核病?？漆t(yī)院報告工作，專門下發(fā)文件，使得市級以上結(jié)核病?？漆t(yī)院包括傳染病院報告力度加大有關(guān)。但從2017年開始貢獻率開始下降，主要原因是從2017年開始我省將各級結(jié)核病?？漆t(yī)院設(shè)定為結(jié)核病定點醫(yī)院，承擔(dān)防治工作，開通了結(jié)核病專報系統(tǒng)，使得原來由非結(jié)防機構(gòu)報告的患者變?yōu)榻Y(jié)防機構(gòu)專報，從比例看貢獻有所下降。

從2017年各市(地)轉(zhuǎn)診與追蹤工作的進展情況看，13個市轉(zhuǎn)診工作進展不夠均衡，轉(zhuǎn)診到位率最高的市達到60.50%，最低的市僅為12.66%，說明部分地市對結(jié)核病轉(zhuǎn)診工作重視不夠，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診到位率低，是今后需重點加強的工作；但追蹤工作完成情況較均衡，約50%以上地區(qū)的追蹤到位率達到了90%以上，最低也有84.27%，表明各地對追蹤工作重視，追蹤到位率高，從而彌補了轉(zhuǎn)診到位率不高的問題。2017年全省有5個市總體到位率達到了95%以上的規(guī)劃目標(biāo)，對于未達標(biāo)的城市應(yīng)積極分析原因，制定有效措施。到位患者確診率差異也比較明顯，雙鴨山市最高，鶴崗市最低；轉(zhuǎn)診和追蹤工作對當(dāng)?shù)鼗颊甙l(fā)現(xiàn)貢獻率以齊齊哈爾市最高，伊春市最低。提示要建立城市間幫帶服務(wù)，加強對綜合醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)及結(jié)核病疫情報告工作的指導(dǎo)，提高低疫情報告工作的質(zhì)量。

綜上所述，黑龍江省非結(jié)防機構(gòu)報告肺結(jié)核患者的總體到位率達到了95%以上的規(guī)劃目標(biāo)，報告患者的確診率逐年提高，為全省肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作的貢獻率也達到了50%以上，成為患者發(fā)現(xiàn)的主要來源，總體工作情況滿意。但同時也存在著轉(zhuǎn)診到位率較低、報告患者排除比例達到1/3、涂陽患者的確診比率逐年下降、8個市沒有實現(xiàn)規(guī)劃目標(biāo)，以及各市(地)轉(zhuǎn)診到位率、到位確診率及貢獻率不均衡等問題。下一步應(yīng)采取針對性的措施，一是進一步加強對非結(jié)防機構(gòu)醫(yī)生的培訓(xùn)工作，提高其診斷肺結(jié)核的能力；二是要求非結(jié)防機構(gòu)醫(yī)生加強對就診患者的宣教工作，增加患者對結(jié)核病危害性的認識，增強其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)就診的主動意愿，以提高轉(zhuǎn)診到位率；三是進一步加強痰檢工作，重視正確的咳痰方法，提高留痰質(zhì)量，同時要大力推進分子生物學(xué)快速檢測技術(shù)以提高病原學(xué)檢出率及診斷率。