鮑萍萍，吳春曉，張敏璐，彭 鵬，王春芳，龔楊明，顧 凱，向詠梅，施 亮，龐 怡，施 燕，付 晨

上海市疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染病與傷害防治所腫瘤防治科，上海 200336

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老齡化以及生活方式的改變，惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅上海市居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，是繼心腦血管疾病后的第2位死因。腫瘤登記是腫瘤防治工作中最基本、最重要的環(huán)節(jié)，其收集的腫瘤患者發(fā)病和死亡等信息廣泛用于確立癌癥防治策略、開(kāi)展和評(píng)估癌癥預(yù)防及控制措施、配置醫(yī)療資源及開(kāi)展科學(xué)研究等領(lǐng)域。上海市自20世紀(jì)50年代建立了死因統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，20世紀(jì)60年代建立了腫瘤登記系統(tǒng)［1-3］，20世紀(jì)70年代開(kāi)始全面收集上海市市區(qū)居民惡性腫瘤發(fā)病資料［3］，自2002年起，腫瘤登記范圍從市區(qū)擴(kuò)展到全市［2］，登記具有上海市戶(hù)籍的惡性腫瘤（包括腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤）病例。發(fā)病數(shù)據(jù)自20世紀(jì)80年代起一直被收錄入世界衛(wèi)生組織下屬?lài)?guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）的《五大洲腫瘤發(fā)病資料》（簡(jiǎn)稱(chēng)CI5）中，是我國(guó)以人群為基礎(chǔ)的歷史最長(zhǎng)、質(zhì)量最高的腫瘤登記資料。

2016年1月，上海市腫瘤登記處開(kāi)始啟用健康檔案信息平臺(tái)，本文是首次基于健康檔案腫瘤新平臺(tái)數(shù)據(jù)，分析上海市2015年惡性腫瘤發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況，并進(jìn)一步分析位居上海市發(fā)病和死亡首位的肺癌的發(fā)病和死亡趨勢(shì)，以研判上海市癌癥負(fù)擔(dān)，為腫瘤防治工作和科學(xué)研究等提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與質(zhì)量控制

1.1 資料來(lái)源

病例資料來(lái)自上海市惡性腫瘤病例報(bào)告登記系統(tǒng)。20世紀(jì)60年代上海開(kāi)始了腫瘤登記工作［1］，積累了1973年至今市中心區(qū)有關(guān)惡性腫瘤的發(fā)病和死亡資料［3］，2001年上海市衛(wèi)生局頒布了《上海市惡性腫瘤報(bào)告辦法》后，腫瘤登記工作歸口上海市疾病預(yù)防控制中心，并將報(bào)告登記范圍從原有的市區(qū)擴(kuò)至郊區(qū)縣，實(shí)現(xiàn)全市覆蓋［2］。2015年12月30日，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《上海市腫瘤登記管理辦法》［4］，對(duì)腫瘤登記和患者管理工作進(jìn)行了更為明確的部署。

全市具有腫瘤診斷能力的醫(yī)院負(fù)責(zé)報(bào)告上海市戶(hù)籍居民中新診斷的所有部位惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤病例。全部病例通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)和公安局派出所戶(hù)籍登記系統(tǒng)進(jìn)行核實(shí)，同時(shí)采用上海市疾病預(yù)防控制中心上海市死因登記系統(tǒng)資料，進(jìn)行逐一核對(duì)，發(fā)現(xiàn)有遺漏報(bào)告的根據(jù)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，補(bǔ)填報(bào)告卡。

惡性腫瘤病例登記信息包括：患者姓名、性別、出生日期、戶(hù)籍及居住地址、診斷部位或名稱(chēng)、病理學(xué)類(lèi)型、首次診斷日期、診斷依據(jù)、診斷時(shí)期別等。所有收集的病例報(bào)告經(jīng)編碼、核對(duì)、剔除重復(fù)后，錄入到腫瘤病例登記報(bào)告管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期完成數(shù)據(jù)審核、重復(fù)合并等資料整理工作，計(jì)算發(fā)病等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。按照《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)》［5］和IARC的“Comparability and Quality Control in Cancer Registration”［6］的標(biāo)準(zhǔn)和要求收集和處理病例登記資料。

診斷部位或名稱(chēng)采用世界衛(wèi)生組織《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10次修訂本（ICD-10）編碼，病理學(xué)類(lèi)型應(yīng)用《國(guó)際腫瘤分類(lèi)》第3版（ICD-O-3）編碼。

上海市人口資料來(lái)自上海市公安局定期發(fā)布的年中人口數(shù)和人口構(gòu)成。各區(qū)縣人口和構(gòu)成來(lái)自各區(qū)縣公安局。2015年上海全市戶(hù)籍人口（年中）為1 439.90萬(wàn)。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

2015年上海市腫瘤登記資料的主要質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中，病理組織學(xué)診斷比例（percentage of morphologically verified cases，MV%）為78.42%，只有死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)比例（percentage of death certification only，DCO%）為0.21%，死亡發(fā)病比（mortality to incidence ratio，M/I）為0.55，診斷不明比例為0.00%，漏報(bào)率為0.50%，腫瘤登記數(shù)據(jù)的有效性和完整性符合腫瘤登記資料的要求，腫瘤登記數(shù)據(jù)質(zhì)量較高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

按地區(qū)、性別等分層，分別計(jì)算惡性腫瘤發(fā)病與死亡粗率、標(biāo)化率、累積率（0～64歲，0～74 歲）、截縮率、年齡別率、地區(qū)別率以及前10位惡性腫瘤發(fā)病與死亡順位和構(gòu)成等。根據(jù)人口資料，計(jì)算年均人口數(shù)和分年齡別（0～4歲、5～9歲、……、80～84歲、85歲以上18個(gè)年齡組）人口數(shù)，并以此為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各組年齡別發(fā)病率。世界人口標(biāo)化發(fā)病率統(tǒng)一使用Segi's世界標(biāo)準(zhǔn)人口年齡構(gòu)成［7］進(jìn)行標(biāo)化調(diào)整，簡(jiǎn)稱(chēng)標(biāo)化率。

計(jì)算年度變化百分比（annual percent change，APC）：由率(r)的時(shí)間變化趨勢(shì)分析得出，反映其相對(duì)變化的程度。采用對(duì)數(shù)線性模型，以ln(r)為應(yīng)變量，X為自變量（年份或年份段的組中值），配合線性模型ln(r)=α+βX+ε，α為常數(shù)項(xiàng)、β為回歸系數(shù)、ε為誤差項(xiàng)，從回歸系數(shù)β估計(jì)APC，并用百分?jǐn)?shù)表示APC=(eβ-1)×100%，t檢驗(yàn)回歸系數(shù)β是否等于0來(lái)驗(yàn)證其變化的顯著性［8］。

Joinpoint模型回歸分析法：采用數(shù)理運(yùn)算法則，在率(r)的長(zhǎng)期趨勢(shì)中判斷出其中某段時(shí)間內(nèi)的趨勢(shì)變化差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，按照最佳擬合的結(jié)果，對(duì)長(zhǎng)期趨勢(shì)進(jìn)行線性分段（line segment）描述，并得出各段的APC值［9］。本文分析時(shí)每?jī)蓚€(gè)Joinpoints間的年數(shù)設(shè)定為至少5年，其他選項(xiàng)為默認(rèn)值。Joinpoint模型回歸與APC計(jì)算使用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）專(zhuān)業(yè)軟件Joinpoint回歸程序4.5.0.1版本。

2 結(jié) 果

2.1 2015年上海市惡性腫瘤發(fā)病特征

2.1.1 總發(fā)病率

2015年度全市共診斷新發(fā)惡性腫瘤病例71 610例，其中男性占51.52%（36 894例），女性占48.48%（34 716例）。全市惡性腫瘤粗發(fā)病率為497.33/10萬(wàn)（男性為516.00/10萬(wàn)，女性為478.91/10萬(wàn)），標(biāo)化發(fā)病率為228.82/10萬(wàn)，男性（226.39/10萬(wàn)）低于女性（233.76/10萬(wàn)），0～64歲發(fā)生惡性腫瘤的累積率為14.34%，0～74歲累積率為25.12%，截縮率（35～64歲）為392.53/10萬(wàn)。其中，市區(qū)惡性腫瘤粗發(fā)病率為514.92/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為224.30/10萬(wàn)，0～74歲累積率為24.57%，截縮率（35～64歲）為387.39/10萬(wàn)；郊區(qū)粗發(fā)病率為484.34/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為232.08/10萬(wàn)，0～74歲累積率為25.54%，截縮率（35～64歲）為396.50/10萬(wàn)。市區(qū)與郊區(qū)相比，市區(qū)標(biāo)化發(fā)病率低于郊區(qū)，市區(qū)男性標(biāo)化發(fā)病率（219.38/10萬(wàn)）低于郊區(qū)男性（231.80/10萬(wàn)），市區(qū)女性標(biāo)化發(fā)病率（230.21/10萬(wàn)）低于郊區(qū)女性（236.02/10萬(wàn)）（表1）。

表1 2015年上海市惡性腫瘤發(fā)病情況Tab.1 Cancer incidence in Shanghai, 2015

2.1.2 年齡別發(fā)病率

上海市惡性腫瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)持續(xù)上升，30歲以前發(fā)病率處于較低水平，從40歲開(kāi)始快速升高，至80～84歲年齡段到達(dá)高峰（1 668.65/10萬(wàn)），中心城區(qū)和郊區(qū)的年齡別發(fā)病率變化情況基本相同。全市和郊區(qū)男性發(fā)病率除了在15～54歲年齡段低于女性，其他各年齡組發(fā)病率均高于女性，市區(qū)除15～19歲組男性略高于女性外，其他各年齡組與全市和郊區(qū)特征相同。市區(qū)和郊區(qū)人群的年齡別發(fā)病率變化趨勢(shì)相似（圖1）。

圖1 2015年上海市惡性腫瘤年齡別發(fā)病率Fig.1 Age-specific incidence of all types of cancer in Shanghai, 2015

2.1.3 發(fā)病前10位惡性腫瘤

2015年，上海市惡性腫瘤發(fā)病第1位為肺癌（粗發(fā)病率為99.99/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為41.06/10萬(wàn)），其次為結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、胃癌和乳腺癌，前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤發(fā)病的76.59%。男性惡性腫瘤發(fā)病第1位為肺癌（粗發(fā)病率122.98/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率49.39/10萬(wàn)），其次為結(jié)直腸癌、胃癌、前列腺癌和肝癌，前10位惡性腫瘤占全部男性惡性腫瘤發(fā)病的80.72%。女性惡性腫瘤發(fā)病第1位為肺癌（粗發(fā)病率為77.32/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為33.56/10萬(wàn)），其次為甲狀腺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和胃癌，前10位惡性腫瘤占全部女性惡性腫瘤發(fā)病的79.68%（表2）。

市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病第1位為肺癌（粗發(fā)病率為99.92/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為39.00/10萬(wàn)），其次為結(jié)直腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌和胃癌，前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤發(fā)病的76.82%。男性惡性腫瘤發(fā)病第1位為肺癌（粗發(fā)病率為119.25/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為44.50/10萬(wàn)），其次為結(jié)直腸癌、胃癌、前列腺癌和肝癌，前10位惡性腫瘤占全部男性惡性腫瘤發(fā)病的80.58%。女性惡性腫瘤發(fā)病第1位為乳腺癌（粗發(fā)病率為92.85/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為46.14/10萬(wàn)），其次為肺癌、甲狀腺癌、結(jié)直腸癌和胃癌，前10位惡性腫瘤占全部女性惡性腫瘤發(fā)病的79.55%（表3）。

郊區(qū)惡性腫瘤發(fā)病第1位為肺癌（粗發(fā)病率為100.05/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為42.71/10萬(wàn)），其次為甲狀腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌和乳腺癌，前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤發(fā)病的76.41%。男性惡性腫瘤發(fā)病第1位為肺癌（粗發(fā)病率為125.70/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為53.18/10萬(wàn)），其次為結(jié)直腸癌、胃癌、前列腺癌和肝癌，前10位惡性腫瘤占全部男性惡性腫瘤發(fā)病的80.82%。女性惡性腫瘤發(fā)病第1位為甲狀腺癌（粗發(fā)病率為86.74/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為60.96/10萬(wàn)），其次為肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和胃癌，前10位惡性腫瘤占全部女性惡性腫瘤發(fā)病的80.15%（表4）。

2.2 2015年上海市惡性腫瘤死亡特征

2.2.1 總死亡率

2015年，全市共有38 445人死于惡性腫瘤。其中男性占61.05%（23 469人），女性占38.95%（14 976人）。全市惡性腫瘤粗死亡率為267.00/10萬(wàn)（男性為328.24/10萬(wàn)，女性為206.59/10萬(wàn)），標(biāo)化死亡率為95.99/10萬(wàn)（男性為125.12/10萬(wàn)，女性為69.51/10萬(wàn)），0～64歲死于惡性腫瘤的累積率為4.18%，0～74歲的累積率為9.96%，截縮率（35～64歲）為115.27/10萬(wàn)。市區(qū)和郊區(qū)惡性腫瘤粗死亡率分別為285.63/10萬(wàn)和253.24/10萬(wàn)，市區(qū)標(biāo)化死亡率（94.83/10萬(wàn)）與郊區(qū)（96.74/10萬(wàn)）基本持平。郊區(qū)男性標(biāo)化死亡率（129.81/10萬(wàn)）高于市區(qū)（119.13/10萬(wàn)），郊區(qū)女性的標(biāo)化死亡率（67.04/10萬(wàn)）低于市區(qū)（72.49/10萬(wàn)）（表5）。

表5 2015年上海市惡性腫瘤死亡情況Tab.5 Cancer mortality in Shanghai, 2015

2.2.2 年齡別死亡率

上海市惡性腫瘤年齡別死亡率在0～44歲處于較低水平，從45歲開(kāi)始快速升高，至85歲及以上年齡段到達(dá)頂峰（2 033.94/10萬(wàn)），中心城區(qū)和郊區(qū)的年齡別發(fā)病率變化情況基本相同。男性死亡率在各個(gè)年齡組均高于女性（圖2）。

2.2.3 死亡前10位惡性腫瘤

2015年，上海市惡性腫瘤死亡第1位為肺癌（粗死亡率為65.13/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為23.16/10萬(wàn)），其次為結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌和胰腺癌，前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤發(fā)病的78.07%。男性惡性腫瘤死亡第1位為肺癌（粗死亡率為93.76/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為35.12/10萬(wàn)），其次為胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和胰腺癌，前10位惡性腫瘤占全部男性惡性腫瘤發(fā)病的83.13%。女性惡性腫瘤死亡第1位也為肺癌（粗死亡率為36.89/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為12.10/10萬(wàn)），其次為結(jié)直腸癌、胃癌、乳腺癌和胰腺癌，前10 位惡性腫瘤占全部女性惡性腫瘤死亡的77.32%（表6）。

市區(qū)惡性腫瘤死亡第1位為肺癌（粗死亡率為65.03/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為21.40/10萬(wàn)），其次為結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌和胰腺癌，前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤死亡的77.34%。男性惡性腫瘤死亡第1位為肺癌（粗死亡率為90.78/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為31.36/10萬(wàn)），其次為結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌和胰腺癌，前10位惡性腫瘤占全部男性惡性腫瘤死亡的82.92%。女性惡性腫瘤死亡第1位也為肺癌（粗死亡率為39.95/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率12.07/10萬(wàn)），其次為結(jié)直腸癌、乳腺癌、胃癌和胰腺癌，前10 位惡性腫瘤占全部女性惡性腫瘤死亡的77.32%（表7）。

郊區(qū)惡性腫瘤死亡第1位為肺癌（粗死亡率為65.21/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為24.51/10萬(wàn)），其次為結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌和胰腺癌，前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤死亡的78.69%。男性惡性腫瘤死亡第1位為肺癌（粗死亡率為95.94/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為38.13/10萬(wàn)），其次為胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌和胰腺癌，前10位惡性腫瘤占全部男性惡性腫瘤死亡的83.30%。女性惡性腫瘤死亡第1位也為肺癌（粗死亡率為34.60/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為12.10/10萬(wàn)），其次為結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌和乳腺癌，前10 位惡性腫瘤占全部女性惡性腫瘤死亡的77.51%（表8）。

圖2 2015年上海市惡性腫瘤年齡別死亡率Fig.2 Age-specific mortality of all types of cancer in Shanghai, 2015

2.3 惡性腫瘤患者現(xiàn)患情況

截至2016年12月31日，全市共有存活的現(xiàn)患惡性腫瘤患者399 027例，現(xiàn)患率為2.77%。存活患者中，男性占42.62%（170 080例），女性占57.38%（228 947例），男性和女性的比例為0.74。市區(qū)現(xiàn)患率為3.07%，郊區(qū)現(xiàn)患率為2.55%（表9）。

乳腺癌是所有存活患者中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占15.33%。男性存活者最多的是結(jié)直腸癌患者，占18.13%，其次是胃癌（11.71%）、肺癌（11.59%）、前列腺癌（9.61%）和甲狀腺癌（7.26%）。女性存活者最多的是乳腺癌患者，占26.53%，其次是甲狀腺癌（16.29%）、結(jié)腸直腸（11.90%）、肺癌（7.40%）和胃癌（4.98%）（表10）。

現(xiàn)患病例1年內(nèi)診斷的現(xiàn)患病例數(shù)為54 610例，占13.69%；3年內(nèi)診斷的現(xiàn)患病例數(shù)為140 019例，占35.09%，5年內(nèi)診斷現(xiàn)患病例數(shù)為203 117例，占50.90%，即50.90%的現(xiàn)患病例能活過(guò)5 年，男性和女性例數(shù)分別為93 287例和109 830例，其中男性主要是大腸癌患者（17.36%），女性主要是乳腺癌患者（21.32%）。

2.4 2002—2015年肺癌發(fā)病和死亡趨勢(shì)、診斷時(shí)期別和病理學(xué)特征

肺癌是上海市發(fā)病和死亡均位居第1位的惡性腫瘤。2002—2015年期間，上海市男性肺癌發(fā)病率無(wú)明顯變化趨勢(shì)，APC為-0.13%（P=0.66），女性則顯著上升，APC為4.54%（P＜0.001）。經(jīng)Joinpoint趨勢(shì)分析，男性肺癌發(fā)病率在2002—2011年期間顯著下降，APC為-1.34%（P＜0.001），而2011—2015年顯著上升，APC為3.30%（P＜0.001）；女性肺癌發(fā)病率在2002—2011年期間無(wú)明顯變化趨勢(shì)，較為平穩(wěn)，而2011—2015年呈較快上升趨勢(shì)，APC達(dá)15.25%（圖3，P＜0.001）。

表9 2016年上海市惡性腫瘤現(xiàn)患病例數(shù)和現(xiàn)患率Tab.9 The prevalence rate of cancer survivors in Shanghai, 2016

表10 2016年上海市現(xiàn)患患者前10位常見(jiàn)惡性腫瘤比例Tab.10 The proportion of top 10 most common cancers among cancer survivors in Shanghai, 2016

與發(fā)病率變化不同，2002—2015年間上海市男性肺癌死亡率呈緩慢持續(xù)下降趨勢(shì)，APC為-0.72%（P=0.03），女性無(wú)明顯變化趨勢(shì)，APC為-0.46%（圖3，P=0.25）。

男性肺癌M/I由2002年的0.86下降至2015年0.76，女性則由0.84下降到0.48。進(jìn)一步分析肺癌診斷期別的變化，結(jié)果顯示，男性和女性I期比例均有明顯上升， 2002年男性和女性I期比例僅分別為3.96%和3.72%，而2015年分別上升至11.08%和23.57%，尤其是2011年之后更為明顯（圖4）。組織病理學(xué)分析顯示，2002—2015年期間男性和女性鱗癌比例下降，腺癌比例持續(xù)上升，尤其是女性更為明顯。男性2002年鱗癌比例為17.99%，腺癌為15.81%，而2015年兩者比例分別為13.81%和34.46%。女性2002年鱗癌比例為5.03%，腺癌為28.76%，而2015年兩者比例分別為1.14%和66.08%（圖5）。

圖3 2002—2015年上海市男女肺癌標(biāo)化發(fā)病率和死亡率變化趨勢(shì)Fig.3 Trends in age-standardized incidence rates and age-standardized mortality rates for lung cancer by gender in Shanghai from 2002 to 2015

圖4 2002—2015年上海市男女肺癌診斷期別分布Fig.4 Stage distribution of newly diagnosed lung cancer patients in Shanghai from 2002 to 2015

需注意診斷期別不明和病理學(xué)類(lèi)型不明的病例仍占一定比例，2015年診斷的肺癌病例無(wú)明確期別的比例超過(guò)50%，男性、女性肺癌無(wú)明確病理學(xué)分型（不詳）的比例分別為40.63%和29.47%。

圖5 2002—2015年上海市男女肺癌病理學(xué)類(lèi)型分布Fig.5 Pathology distribution of newly diagnosed lung cancer patients in Shanghai from 2002 to 2015

3 討 論

上海自2002年起開(kāi)始實(shí)行覆蓋全市范圍的以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記，數(shù)據(jù)質(zhì)量較高，為綜合分析全市居民的癌癥負(fù)擔(dān)奠定了基礎(chǔ)。本文分析結(jié)果顯示，全市惡性腫瘤發(fā)病率為497.33/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為228.82/10萬(wàn)，男性標(biāo)化發(fā)病率低于女性，市區(qū)低于郊區(qū)，惡性腫瘤發(fā)病率自40歲起快速上升，在80～84歲年齡組達(dá)到高峰。2015年上海市惡性腫瘤粗死亡率為267.00/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率為95.99/10萬(wàn)。標(biāo)化死亡率男性高于女性，市區(qū)和郊區(qū)基本持平，死亡率隨年齡增大而增加，在45歲以后快速上升，在85歲以上年齡組達(dá)到高峰。

與2014年相比［10］，2015年上海市惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率和癌譜構(gòu)成基本相當(dāng)。發(fā)病人數(shù)有所增加，而標(biāo)化發(fā)病率水平基本持平，與人口結(jié)構(gòu)進(jìn)一步老齡化有關(guān)。全市肺癌為發(fā)病首位惡性腫瘤，其次是結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、胃癌和乳腺癌。全市肺癌仍位居男性發(fā)病第1位，市區(qū)和郊區(qū)男性前5位腫瘤排位相同，均為肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、前列腺癌和肝癌。與2014年一致，市區(qū)和郊區(qū)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤分別為乳腺癌和甲狀腺癌，但全市范圍肺癌已上升成為女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，全市女性肺癌、甲狀腺癌和乳腺癌粗發(fā)病率較為接近，標(biāo)化發(fā)病率甲狀腺最高。

從發(fā)病年齡特征可以看出，在40歲以下中青年人群中，惡性腫瘤發(fā)病率處于較低水平，40歲以后惡性腫瘤發(fā)病率快速上升，發(fā)病人數(shù)主要集中在60歲以上，到80歲年齡組達(dá)到高峰。惡性腫瘤發(fā)病隨年齡增加逐漸上升，市區(qū)85歲及以上年齡的發(fā)病率持續(xù)上升，并高于80歲組，與發(fā)達(dá)國(guó)家如日本和美國(guó)年齡別發(fā)病率變化趨勢(shì)一致［11］，而郊區(qū)85歲及以上年齡組發(fā)病率略有下降，可能與醫(yī)療條件限制相關(guān)的漏診、其他疾病競(jìng)爭(zhēng)死亡導(dǎo)致的惡性腫瘤診斷比例下降以及可能漏報(bào)等原因有關(guān)，全國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)亦顯示此特點(diǎn)，尤其是農(nóng)村腫瘤登記地區(qū)［12］。

惡性腫瘤是上海市居民的第2位死因，占所有死亡原因的30.69%。盡管男性發(fā)病率與女性較為接近，但死亡率明顯高于女性，與癌譜差異有關(guān)，女性常見(jiàn)瘤別如甲狀腺癌和乳腺癌預(yù)后較好，尤其是郊區(qū)，差異更為明顯。

上海市惡性腫瘤發(fā)病率高于同期全國(guó)平均水平（標(biāo)化發(fā)病率186.39/10萬(wàn)），但死亡率低于全國(guó)平均水平（105.84/10萬(wàn)）［12］。上海市發(fā)病和死亡癌譜與全國(guó)存在較大差異。2015年全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病前5位依次是肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和乳腺癌，死亡前5位分別為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌。影響惡性腫瘤流行特征及變化的因素涉及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政策各方面，包括人口老齡化程度、惡性腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素、篩查方法應(yīng)用推廣和篩查可及性以及醫(yī)療衛(wèi)生水平等。上海市近幾十年食管癌、胃癌和肝癌發(fā)病率持續(xù)下降，甲狀腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌等持續(xù)上升［13］。自2002年以來(lái)，上海市惡性腫瘤死亡率呈持續(xù)下降趨勢(shì)［10］。這與上海市作為中國(guó)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的城市之一，全國(guó)領(lǐng)先的醫(yī)療水平和醫(yī)療衛(wèi)生資源保證了惡性腫瘤的診治處在一個(gè)較高的水平有關(guān)，同時(shí)也與癌譜變化、早診早治項(xiàng)目開(kāi)展［14-15］、體檢和機(jī)會(huì)性篩查等有關(guān)。美國(guó)2019年癌癥報(bào)告［16］顯示，1991—2016年美國(guó)癌癥死亡率持續(xù)下降，尤其是肺癌、乳腺癌、前列腺癌與結(jié)直腸癌這4種常見(jiàn)腫瘤，與煙草控制、篩查早發(fā)現(xiàn)和治療進(jìn)展等行之有效的腫瘤防治措施有關(guān)。

2015年資料顯示，肺癌已成為全市發(fā)病和死亡均居第1位的癌癥。Joinpoint趨勢(shì)分析顯示，2011年是男性和女性肺癌發(fā)病趨勢(shì)的拐點(diǎn)。男性肺癌發(fā)病率在2002—2011年期間顯著下降，APC為-1.34%（P＜0.001），而2011—2015年顯著上升，APC為3.30%（P＜0.001）；女性肺癌發(fā)病率在2002—2011年期間無(wú)明顯變化趨勢(shì)，較為平穩(wěn)，2011—2015年呈較快上升趨勢(shì)，APC達(dá)15.25%（P＜0.001）。而2011年后標(biāo)化發(fā)病率的上升，并沒(méi)有影響死亡率的變化趨勢(shì)。死亡率在男性中呈緩慢持續(xù)下降趨勢(shì)，APC為-0.72%（P=0.0 3），女性無(wú)明顯變化趨勢(shì)，A P C為-0.46%（P=0.25）。我們有關(guān)上海市區(qū)癌癥長(zhǎng)期趨勢(shì)的研究表明，1973—2010年期間，男性肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)，而女性肺癌無(wú)明顯改變［13］。以上數(shù)據(jù)分析結(jié)果提示，較難用病因的改變來(lái)解釋男性和女性肺癌發(fā)病率的變化，這可能與診斷方法的改進(jìn)、篩查開(kāi)展等有關(guān)。

2011年，美國(guó)國(guó)立肺癌篩查試驗(yàn)（National Lung Screening Trial，NLST）發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)胸片相比，低劑量螺旋CT（low-dose spiral computed tomography，LDSCT）的應(yīng)用可以降低20%的肺癌死亡率［17］。鑒于NLST試驗(yàn)結(jié)果，美國(guó)的指南推薦將LDCT作為高危人群肺癌篩查手段［18-19］，對(duì)于年齡55～80歲且吸煙大于600年支（每天1包，30年，以此類(lèi)推），或者達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的戒煙未滿(mǎn)15年者，建議每年接受LDSCT篩查。由于LDSCT篩查較高的假陽(yáng)性率以及隨之帶來(lái)的過(guò)度診斷、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，因此美國(guó)的推薦中強(qiáng)調(diào)肺癌篩查方法應(yīng)在重度吸煙者人群中開(kāi)展。2018年版《中國(guó)肺癌低劑量螺旋CT篩查指南》參考NLST研究結(jié)果與我國(guó)農(nóng)村肺癌LDSCT篩查結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮我國(guó)肺癌發(fā)病特點(diǎn)及人口預(yù)期壽命，推薦肺癌高危人群為：年齡55～74歲、吸煙20包/年，或者戒煙不超過(guò)5年者［20］。全國(guó)多省市開(kāi)展了肺癌早期篩查項(xiàng)目［21］，上海多個(gè)社區(qū)肺癌篩查試點(diǎn)研究亦在開(kāi)展［22-23］，但目前多以研究性質(zhì)為主，且項(xiàng)目亦在進(jìn)行中，尚無(wú)死亡率變化等效果以及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估報(bào)道［24］。

自2011年NLST試驗(yàn)結(jié)果以及美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（United States Preventive Services Task Force，USPSTF）肺癌篩查指南公布后，LDSCT已被醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用于診斷檢查和體檢中。上海作為經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的地區(qū)之一，各大醫(yī)院體檢中心均開(kāi)展LDSCT檢查［25］，一定比例的職工體檢項(xiàng)目均包括LDSCT檢查；同時(shí)，健康教育和健康促進(jìn)普及了居民癌癥防治知識(shí)，亦增加機(jī)會(huì)性篩查的機(jī)會(huì)，在一定程度上也提高了肺癌的發(fā)現(xiàn)率等。本研究結(jié)果顯示，全市男性和女性肺癌發(fā)病率在2011年均呈現(xiàn)拐點(diǎn)，提示發(fā)病率上升可能與LDSCT廣泛應(yīng)用有關(guān)。如前所述，2011年前，男性由于煙草暴露下降等因素，市區(qū)1973—2010年期間肺癌呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，女性較為平穩(wěn)［13］，而在2011年之后，男性和女性肺癌發(fā)病率均呈顯著上升趨勢(shì)。女性的上升趨勢(shì)更為明顯，這可能與女性肺癌發(fā)現(xiàn)率較高有關(guān)，社區(qū)篩查試驗(yàn)也同樣發(fā)現(xiàn)女性檢出率更高，并且以腺癌為主［22］。本文2002—2015年新診斷肺癌患者的診斷時(shí)期別和病理組織學(xué)分析結(jié)果顯示，I期比例和腺癌比例大幅上升，尤其是女性，進(jìn)一步提示肺癌發(fā)病趨勢(shì)變化與2011年后LDSCT廣泛使用有關(guān)。但目前尚未開(kāi)展體檢數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化采集和統(tǒng)一管理，對(duì)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢數(shù)據(jù)以及LDSCT各醫(yī)院配置情況等尚未掌握，需要收集相關(guān)資料進(jìn)行深入分析以進(jìn)一步闡明LDSCT應(yīng)用對(duì)上海市肺癌發(fā)病趨勢(shì)變化的影響。另外，危險(xiǎn)因素的變化如吸煙、二手煙暴露、空氣污染和室內(nèi)環(huán)境污染等對(duì)肺癌發(fā)病率的影響亦不可忽視［26］。

肺癌的病因較為復(fù)雜，而常見(jiàn)的腺癌很大比例是非吸煙的女性患者［27］，加上流行病學(xué)數(shù)據(jù)有限，這些患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素尚難以界定和量化，影響高危人群范圍劃定，而不同地區(qū)危險(xiǎn)因素分布和發(fā)病特點(diǎn)等亦不同，同時(shí)考慮LDSCT較高的假陽(yáng)性率、部分篩查出的腫瘤為惰性腫瘤等問(wèn)題［21］。因此，鑒于本市肺癌發(fā)病和死亡特征及變化趨勢(shì)、體檢覆蓋及篩查技術(shù)服務(wù)可及性等因素，應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展肺癌病因研究、社區(qū)篩查試點(diǎn)實(shí)施和評(píng)估以及體檢等信息收集和分析，并借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和新技術(shù)進(jìn)展，充分評(píng)估在本市開(kāi)展社區(qū)肺癌LDSCT篩查的必要性、可行性及相關(guān)不確定性，同時(shí)繼續(xù)開(kāi)展肺癌發(fā)病、死亡和生存長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)分析，以更深入了解上海市肺癌負(fù)擔(dān)和影響因素，并確立合理的防治策略。

截至2016年12月31日，上海市惡性腫瘤現(xiàn)患率為2.77%。隨著腫瘤發(fā)病率不斷上升，篩查和早發(fā)現(xiàn)工作的開(kāi)展，臨床治療效果的提高以及新治療技術(shù)的應(yīng)用等，癌癥患者的生存期不斷延長(zhǎng)，將導(dǎo)致本市癌癥現(xiàn)患病例數(shù)不斷增多。腫瘤現(xiàn)患和發(fā)病癌譜有一定差異，現(xiàn)患患者分布與歷年腫瘤發(fā)病率和生存率等有關(guān)。上海每年約新增加3萬(wàn)例癌癥患者。社區(qū)腫瘤患者隨訪服務(wù)應(yīng)針對(duì)現(xiàn)患患者的分布特點(diǎn)和需求，提供針對(duì)性服務(wù)和指導(dǎo)，同時(shí)探索適合社區(qū)轉(zhuǎn)化推廣的腫瘤患者干預(yù)管理適宜技術(shù)，切實(shí)提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。

腫瘤登記工作在癌癥防控政策的制定及相關(guān)工作的開(kāi)展中發(fā)揮著重要的作用，上海市自1973年開(kāi)始在市區(qū)開(kāi)展腫瘤登記工作，2002年開(kāi)始擴(kuò)至全市，通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析，為上海市惡性腫瘤防治工作提供了科學(xué)依據(jù)和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。但目前上海市腫瘤登記資料有近一半的病例缺乏診斷時(shí)期別信息，有1/3的病例無(wú)明確病理組織學(xué)信息，因此必須進(jìn)一步提高腫瘤登記數(shù)據(jù)采集信息化水平，推動(dòng)規(guī)范診治，收集更為詳細(xì)的診斷期別和組織病理學(xué)信息，以提高腫瘤登記數(shù)據(jù)質(zhì)量，進(jìn)而更準(zhǔn)確和清晰地分析上海市居民癌癥負(fù)擔(dān)。

為實(shí)現(xiàn)《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》、《上海市防治慢性非傳染性疾病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2018—2030年）》等相關(guān)癌癥防治目標(biāo)，應(yīng)基于上海市惡性腫瘤流行現(xiàn)狀，制定和實(shí)施有針對(duì)性的癌癥綜合防控策略，同時(shí)通過(guò)健康教育和健康促進(jìn)，普及腫瘤防治科學(xué)知識(shí)，促使居民自覺(jué)地改變不良生活方式，提高高危人群對(duì)適宜癌癥早期篩查的順應(yīng)性。推進(jìn)癌癥機(jī)會(huì)性篩查，推廣社區(qū)腫瘤患者干預(yù)管理適宜技術(shù)等，是降低上海市惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。