肖莉 劉金萍 李建榮 張冬霞 吳沂杰

554300銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁

臨床路徑是通過對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。到目前為止，國家衛(wèi)計(jì)委已發(fā)布臨床路徑病種有1 212個(gè)。但在實(shí)施過程中，各家醫(yī)院因自身?xiàng)l件的差異均存在不同的困難，如病種差異、醫(yī)院信息化建設(shè)條件差異、地方經(jīng)濟(jì)差異等，致使臨床路徑的實(shí)施初期情況多不容樂觀。因此，需要醫(yī)院根據(jù)本院情況結(jié)合國家的指導(dǎo)意見探索出一條符合實(shí)情的臨床路徑管理機(jī)制。同樣我院的臨床路徑工作開展4年多來，也是經(jīng)歷了不斷地探索和修改實(shí)施方案，才取得了今天較為滿意的結(jié)果?，F(xiàn)就我院的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

分析原因，突破瓶頸

為落實(shí)新醫(yī)改要求，我院于2014年第一批臨床路徑推行了15個(gè)專業(yè)20個(gè)病種的試點(diǎn)工作，由于臨床醫(yī)生對臨床路徑的概念及實(shí)施的意義不理解，認(rèn)為實(shí)施臨床路徑增加了醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，致使臨床路徑的工作實(shí)施困難、進(jìn)展緩慢。為此，我院運(yùn)用魚骨圖，從人、機(jī)、料、法、環(huán)分析阻礙我院臨床路徑開展的原因。

人：包括臨床科室的科主任、路徑管理員及其他醫(yī)師和醫(yī)療質(zhì)量管理人員、路徑管理委員會成員。臨床科室大部分醫(yī)師對臨床路徑工作實(shí)施的依從性不高，原因是科主任對實(shí)施臨床路徑管理認(rèn)識不足，積極性不高；大部分高年資醫(yī)師對臨床路徑的可行性和可持續(xù)性持懷疑態(tài)度；住院醫(yī)師認(rèn)為臨床路徑的工作在重復(fù)進(jìn)行，占用了大量時(shí)間，對臨床路徑的開展持抵觸情緒；醫(yī)療質(zhì)量管理人員缺乏臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)，無法及時(shí)解答臨床醫(yī)師遇到的問題，無法對其提供相應(yīng)的幫助，對臨床路徑發(fā)展趨勢不清晰[1]。

機(jī)：初期臨床路徑的實(shí)施方法采用的是紙版表單形式，操作不方便，與醫(yī)師的醫(yī)囑系統(tǒng)無對接。

料：臨床路徑的每一份表單的產(chǎn)生需要起草、科室討論、臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組審核后方能使用，實(shí)施后根據(jù)變異情況反復(fù)修表單改，過程較為復(fù)雜。日常操作還需增加每日生成評估和記錄變異原因等。

法：國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的臨床路徑是通用版，醫(yī)院使用時(shí)需結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行制定。本院收治患者合并癥較多，病情較重，需從實(shí)際出發(fā)來制定、實(shí)施和管理臨床路徑，制定出一套符合本院的方法。如果僅限于簡單病種實(shí)施路徑，則臨床路徑病種數(shù)太少，覆蓋面窄。而且作為新醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，臨床路徑的順利開展不僅需要國家相關(guān)配套制度的加強(qiáng)，還需要醫(yī)院內(nèi)部如績效考核制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度等各項(xiàng)制度的配合等[2-4]。

環(huán)：國家層面只選擇了一部分醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院，我省也是在首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院開展臨床路徑工作，我院也選擇了相對簡單的病種在部分科室進(jìn)行試點(diǎn)，主動(dòng)開展臨床路徑積極性不高。根據(jù)分析結(jié)果，我院臨床路徑難以推廣的主要原因是臨床路徑管理信息系統(tǒng)比較滯后，醫(yī)師對操作系統(tǒng)不熟悉；臨床醫(yī)務(wù)人員與管理人員對臨床路徑的認(rèn)識不足；與臨床路徑實(shí)施相配套的管理制度不完善。

理順?biāo)悸罚黄破款i

逐步完善信息系統(tǒng)，為臨床路徑制定、實(shí)施和管理提供有力支持[5]：在臨床路徑運(yùn)行中暴露出信息系統(tǒng)一系列的問題，經(jīng)醫(yī)療管理人員、科室路徑管理員與信息科人員共同討論，逐步完善了臨床路徑模板，信息系統(tǒng)提醒醫(yī)師按照臨床路徑實(shí)施要求進(jìn)行良好的記錄，管理人員可隨時(shí)對數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢，使醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷獲得大幅減輕。

提高醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑的認(rèn)識水平：通過臨床路徑管理委員會、全院醫(yī)師大會、臨床路徑管理人員培訓(xùn)會等多種會議形式進(jìn)行培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。院長作為臨床路徑管理的第一責(zé)任人，高度重視臨床路徑工作，在每次中層干部會議上要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。強(qiáng)調(diào)臨床路徑是基于循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，可以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，達(dá)到合理檢查、合理用藥、縮短平均住院日目的。從而提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、保證患者安全、提高醫(yī)院運(yùn)行效率和效益等，而不是借助臨床路徑去制約醫(yī)生。

建立并完善醫(yī)院管理制度，為臨床路徑順利開展保駕護(hù)航：醫(yī)療質(zhì)量管理科制訂了臨床路徑績效考核方案及考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各科室專業(yè)特點(diǎn)及前十位收治病種結(jié)合國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的1 212個(gè)臨床路徑病種，對各臨床科室下達(dá)臨床路徑質(zhì)量管理指標(biāo)。醫(yī)院制定了《臨床路徑質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》《臨床路徑績效考核方案》，方案充分體現(xiàn)科主任責(zé)任管理，突出獎(jiǎng)懲。

表1 不同年份臨床路徑工作各指標(biāo)對比

臨床路徑文本的制定

由科室臨床路徑實(shí)施小組討論，路徑管理員根據(jù)討論意見制定臨床路徑模板，提交醫(yī)療質(zhì)量管理科，經(jīng)臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組審核后實(shí)施。制定、審核模板要結(jié)合醫(yī)改控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長及單病種付費(fèi)要求進(jìn)行[6]。以實(shí)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑的意義。

執(zhí)行、監(jiān)督、質(zhì)量控制，應(yīng)用PDCA持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理科每月根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施考核，不斷查找存在的問題，反饋考核結(jié)果、追蹤整改落實(shí)，嚴(yán)格績效考核。

實(shí)施效果

臨床路徑開展的病種數(shù)由2014年的15個(gè)專業(yè)20個(gè)病種上升到2018年的28個(gè)專業(yè)390個(gè)病種；按照臨床路徑管理的出院患者占出院病例的比例由2014年度的3.03%上升到2018年5月的63.22%，臨床路徑管理的各項(xiàng)指標(biāo)逐月提高，實(shí)施質(zhì)量不斷改進(jìn)，取得了較好的效果，見表1。

討 論

臨床路徑已在全國范圍內(nèi)開展6年多，在本院開展4年多，但醫(yī)務(wù)人員對其的認(rèn)識仍存在不足，存在一定的抵觸。前3年臨床路徑開展未與績效考核相結(jié)合，質(zhì)量管理不規(guī)范，導(dǎo)致臨床路徑實(shí)施成效不明顯。2017年6月實(shí)施績效考核，加強(qiáng)質(zhì)量管理后，成效明顯。我院運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具，組織醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑實(shí)施過程中存在問題進(jìn)行分析，建立臨床路徑管理實(shí)施方案并對其相關(guān)配套制度進(jìn)行完善，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高了臨床醫(yī)師的工作效率，不再抵觸臨床路徑。同時(shí)通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)了對臨床路徑管理工作的監(jiān)控，對相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析，便于管理部門持續(xù)改進(jìn)，使臨床路徑真正成為全面質(zhì)量管理抓手。