劉 磊，閆東升

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450008)

由顱腦損傷所導(dǎo)致的昏迷患者在各大醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)外科、康復(fù)科均占有較大比例，且呈逐年增多趨勢(shì)，這類(lèi)患者不僅治療費(fèi)用巨大，且日常護(hù)理工作繁重，給患者家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，也給臨床治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)，中醫(yī)學(xué)的針刺治療，對(duì)顱腦損傷昏迷患者的促醒具有重要作用[1]。2017年7月—2018年8月，筆者采用針?biāo)幉⒂弥委燂B腦損傷昏迷20例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇40例河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的顱腦損傷昏迷患者，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組20例，男13例，女7例；年齡平均(69.12±5.29)歲；病程平均(5.03±0.69) d。對(duì)照組20例，男12例，女8例；年齡平均(69.09±5.35)歲；病程平均(5.15±0.83) d。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》[2]標(biāo)準(zhǔn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述顱腦損傷昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有明確的顱腦損傷史或腦血管病病史；③患者生命體征穩(wěn)定，顱內(nèi)情況穩(wěn)定；④均為本院ICU住院的患者，并有病案記載；⑤患者家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦；②既往為精神病患者；③患者生命體征不穩(wěn)定；④顱內(nèi)新發(fā)疾病不足6 h。

4 治療方法

對(duì)照組給予相應(yīng)的內(nèi)科治療和搶救手段基礎(chǔ)上，采用鹽酸納洛酮注射液(由成都苑東生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 20160325,0.4 mg/支)，0.8 mg/次，加入生理鹽水10 mL，靜脈注射，1次/4 h。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予針刺治療。①閉證：選取水溝為主穴，輔穴選取合谷、內(nèi)關(guān)、涌泉、太沖。加減：熱閉者，選大椎、十宣穴點(diǎn)刺放血；痰閉者，加豐隆。②脫證：選取素髎為主穴，輔穴選取百匯、四神聰、復(fù)溜、關(guān)元、太淵。加減：亡陰者，選太溪；亡陽(yáng)者，加足三里。操作方法：采用直徑0.3 mm的2寸華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20170326)，素髎穴、水溝穴采用重雀啄配合捻轉(zhuǎn)手法；大椎、十宣穴三棱針點(diǎn)刺放血；其他穴位針刺后采用捻轉(zhuǎn)手法。留針30 min，每10 min行針1次，1 d 1次。

兩組均以14 d為 1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[3]中GCS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為5個(gè)級(jí)別。恢復(fù)良好：患者蘇醒，身體各方面機(jī)能大致恢復(fù)到受傷前，能獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)和工作，預(yù)后評(píng)分5分。輕殘：患者仍存在輕微神經(jīng)功能和智力障礙，預(yù)后評(píng)分4分。重殘：患者蘇醒，但神志不清，需家人照顧，預(yù)后評(píng)分3分。植物狀態(tài)：治療后未清醒，評(píng)分2分。死亡：評(píng)分1分。評(píng)分在3分以上者(包括3分)視為治療有效。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.43，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組顱腦損傷昏迷患者療效對(duì)比

8 討 論

在急性顱腦損傷的早期，因生命體征的不穩(wěn)定，患者往往需要在ICU監(jiān)護(hù)、觀察治療。還有很多顱腦損傷的患者需要長(zhǎng)期依賴(lài)呼吸機(jī)才能保持生命體征的平穩(wěn)，因存在脫機(jī)困難，需要在ICU長(zhǎng)期觀察和治療。在此期間，這類(lèi)患者的促醒治療往往得不到重視，甚至被忽視，即使有所治療，其手段也相對(duì)單一，起不到很好的臨床效果。若能夠早期重視促醒的治療手段和方法去干預(yù)重型顱腦損傷昏迷患者，可以加快患者的蘇醒過(guò)程，對(duì)患者預(yù)后具有積極促進(jìn)作用。針刺治療對(duì)顱腦損傷具有重要意義，能夠顯著改善顱腦損傷導(dǎo)致的缺血癥狀，促進(jìn)損傷神經(jīng)的再生，對(duì)顱腦損傷昏迷患者的促醒及預(yù)后均有重要意義。

急性顱腦損傷昏迷屬中醫(yī)學(xué)“譫昏”“昏蒙”“中風(fēng)”等范疇。腦為元神之府，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣乃本病的病機(jī)關(guān)鍵。在昏迷早期，患者多出現(xiàn)閉證，臨床表現(xiàn)為人事不醒，大小便閉結(jié)，牙關(guān)緊閉，雙手握固。如果是熱閉，則出現(xiàn)身熱面赤，煩躁譫語(yǔ)，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)，舌紅絳或干絳，苔黃或焦黃等癥候；如果是痰閉，則出現(xiàn)胸悶氣喘，痰聲如拽，脈沉滑或滑數(shù)，舌苔白膩或黃膩等癥候。在治療上應(yīng)以醒腦開(kāi)竅為治療大法，針刺應(yīng)選取水溝為主穴[4]，水溝為急救要穴，乃督脈與手足陽(yáng)明之會(huì)，針刺水溝可調(diào)督脈之陽(yáng)氣而醒神開(kāi)竅，激發(fā)腦之神氣及腎間動(dòng)氣，促使機(jī)體生命活動(dòng)的恢復(fù)，再輔以合谷、內(nèi)關(guān)、涌泉、太沖。配穴選取：熱閉者選大椎、十宣穴點(diǎn)刺放血清瀉邪熱，痰閉者加豐隆祛化痰濁。

如果在疾病后期出現(xiàn)呼吸抑制，瞳孔散大等癥狀，多為脫證，脫證多為虛證，多為神志不清，目合手撒，二便自遺，汗出。如為亡陽(yáng)，則面白肢厥，唇舌淡潤(rùn)，脈微欲絕，如為亡陰，面紅身熱，唇舌干紅，脈象虛數(shù)。主穴選取百會(huì)[5]、素髎穴醒腦開(kāi)竅，宣肺利氣。百會(huì)乃手足太陽(yáng)、足厥陰肝經(jīng)和督脈之會(huì)，針刺百會(huì)能夠改善腦血流，增強(qiáng)大腦皮層的興奮性，從而達(dá)促醒開(kāi)竅之效，輔以四神聰、復(fù)溜、關(guān)元、太淵，亡陰者配穴選太溪滋養(yǎng)真陰，亡陽(yáng)者加足三里資助原陽(yáng)，以上諸穴共奏醒腦開(kāi)竅，宣肺利氣之功。在ICU顱腦損傷患者中氣管插管、氣管切開(kāi)的較多，特別是昏迷后期，常常有呼吸功能減弱，排痰困難等脫證情況的出現(xiàn)。此時(shí)選取素髎穴為主穴針刺，素髎位于鼻尖，不但有促醒功能[6]，而且具有加強(qiáng)咳嗽反射和噴嚏反射，促進(jìn)痰液排出的作用。通過(guò)增強(qiáng)患者的呼吸功能從而改善患者全身缺氧的狀況，有利于患者的早期康復(fù)，在臨床上通過(guò)查血?dú)夥治鲅醴謮旱臄?shù)值，進(jìn)一步計(jì)算出氧合指數(shù)，能有效的評(píng)估患者通過(guò)針刺治療后全身缺氧的改善狀況。針刺促醒治療可提高促醒率，縮短蘇醒時(shí)間，減少患者住院周期。

本次試驗(yàn)結(jié)果顯示：治療組治療有效率為90.0%，對(duì)照組治療有效率為75.0%，經(jīng)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明治療組將中醫(yī)針灸學(xué)理論與現(xiàn)代促醒藥物相結(jié)合，采用針?biāo)幉⒂玫姆椒?，?duì)顱腦損傷昏迷患者的促醒作用療效肯性，值得臨床推廣運(yùn)用。