沈忠偉 汪海東 王勝

[摘要] 目的 探討針灸聯(lián)合推拿牽引治療腰椎間盤突出癥的臨床療效與安全性。 方法 根據(jù)隨機對照原則，將本院2016年12月～2017年11月收治入組的腰椎間盤突出癥患者110例，分成對照組55例和干預(yù)組55例和對照組予以牽引聯(lián)合西醫(yī)藥物進行治療，干預(yù)組予以針灸聯(lián)合推拿牽引進行治療。觀察分析兩組患者治療前后各項臨床癥狀的統(tǒng)計結(jié)果及安全性。 結(jié)果 干預(yù)組有效率高達(dá)92.73%，明顯高于對照組的78.18%（P<0.05）;治療后兩組患者的VAS評分及主要癥狀體征評分均顯著低于治療前，且干預(yù)組均明顯低于對照組（P<0.05）。治療后兩組患者的疼痛、單項及日?；顒幽芰Φ脑u分和ODI的總分均低于治療前，且干預(yù)組評分的下降幅度較對照組更顯著（P<0.05）;兩組患者治療后的腰椎關(guān)節(jié)活動度較治療前顯著提高，且干預(yù)組腰椎關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)程度較對照組更顯著（P<0.05）;治療過程中兩組患者中均未出現(xiàn)不良事件。 結(jié)論 以針灸聯(lián)合推拿牽引的方法進行治療的干預(yù)組各項臨床癥狀的改善情況明顯優(yōu)于對照組，且安全性良好，具有臨床中推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 針灸;推拿;牽引;腰椎間盤突出;腰痛

[中圖分類號] R246.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0057-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of acupuncture combined with massage and traction in the treatment of lumbar disc herniation. Methods According to the principle of random comparison， 110 patients with lumbar disc herniation admitted in our hospital from December 2016 to November 2017 were divided into the control group （n=55） and the intervention group （n=55）. The control group was treated with traction and Western medicine. The intervention group was treated with acupuncture combined with massage and traction. The statistical results of clinical symptoms and safety before and after treatment in the two groups were observed and analyzed. Results The effective rate of the intervention group was 92.73%， which was significantly higher than that of the control group（78.18%）， P<0.05. The VAS score and the main symptom score of the two groups after treatment was significantly lower than that before treatment. And the score of the intervention group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. After treatment， the scores of pain， individual and daily activity ability， and the total score of ODI were lower than those before treatment， and decrease degree of the scores in the intervention group were more significant than that in the control group（P<0.05）. The lumbar joint mobility after treatment in the two groups was significantly improved compared with that before treatment. And the degree of recovery of lumbar joint activity in the intervention group was more significant than that in the control group（P<0.05）. No adverse events occurred in the two groups during the treatment. Conclusion The acupuncture combined with massage and traction in the intervention group has obviously better improvement of clinical symptoms than that of the control group， which has good safety and clinical promotion value.

[Key words] Acupuncture; Massage; Traction; Lumbar disc herniation; Low back pain

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎間盤退行性變及損傷等原因造成纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫或刺激鄰近組織而表現(xiàn)出的一種臨床綜合征，是造成腰痛和坐骨神經(jīng)痛的主要原因。該病在臨床上屬常見病及多發(fā)病，多數(shù)成年人均會在某些年齡段受到該病癥的侵?jǐn)_，發(fā)病率為20%～30%[1-2]，LDH相關(guān)臨床癥狀的嚴(yán)重程度因人而異，而疼痛及行動能力障礙嚴(yán)重影響著患者的工作和生活[3]。中醫(yī)針灸推拿治療腰背痛歷史悠久，療效亦受到國內(nèi)患者的認(rèn)可，為了探尋中醫(yī)治療LDH的理論依據(jù)及臨床操作方法，本研究以針灸推拿聯(lián)合牽引治療LDH，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2017年11月從本院收治入組的LDH患者110例，按就診順序隨機分為兩組，即干預(yù)組55例和對照組55例。所有入組患者均經(jīng)CT或MRI檢查確診。其中干預(yù)組男34例，女21例;年齡30～50歲，平均（40.6±6.49）歲;病程1～7年，平均（3.4±3.49）年;突出部位：L3-4突出11例，L4-5突出28例，L5～S1突出16例。對照組男36例，女19例;年齡30～50歲，平均（41.4±6.75）歲;病程1～7年，平均（3.6±2.75）年;突出部位：L3-4突出9例，L4-5突出30例，L5～S1突出16例。兩組患者的各項臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核并獲得批準(zhǔn)，所有入組患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：（1）患者既往有腰部外傷及慢性勞損史;（2）常伴有腰部疼痛、臀部疼痛或下肢放射性疼痛者;（3）腰部活動受限、脊標(biāo)側(cè)彎、腰椎的生理曲度消失、突出位置的椎旁伴有壓痛且可放射至下肢;（4）患者行直腿抬高試驗或直腿抬離加強試驗呈陽性;（5）跟腱和膝反射減弱、完全消失，拇趾脊伸力量下降;（6）影像學(xué)檢查：X線檢查結(jié)果可見脊柱側(cè)彎、腰椎前凸消失、椎間盤變窄、椎間盤邊緣伴有骨質(zhì)增生;MRI、CT等檢查可顯示間盤突出的部位及突出程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]及《腰椎間盤突出癥》[5];（2）年齡30～50歲;（3）兩周內(nèi)未使用其他藥物治療LDH;（4）能夠耐受針灸;（5）無手術(shù)指征，同意保守治療;（6）愿意簽署知情同意書，并配合本次研究且依從性良好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]

（1）LDH病情急性發(fā)作時間在1個月以上者;（2）屬于中央型腰椎間盤脫出者;（3）同時合并有椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核、結(jié)核椎體轉(zhuǎn)移及骨折等非原發(fā)性腰椎間盤突出者;（4）合并有脊髓圓錐綜合征或馬尾神經(jīng)受壓等病情嚴(yán)重者;（5）合并有其他臟器、系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病者;（6）妊娠及哺乳期女性;（7）有精神疾病，有可能影響治療過程者。

1.5 病例脫落[7]、剔除標(biāo)準(zhǔn)及處理辦法[8-9]

（1）未能按時配合治療者;（2）治療過程中出現(xiàn)不良事件無法繼續(xù)后續(xù)研究者;（3）提出終止實驗，結(jié)束治療者;（4）中途接受其他方法治療LDH者;（5）所有脫落及剔除病例的臨床療效，干預(yù)組均按無效處理，治療后的相關(guān)數(shù)據(jù)按與治療前的數(shù)據(jù)相同處理;對照組均按有效處理，相關(guān)數(shù)據(jù)按與同組療效均值相同處理。

1.6 方法

對照組：（1）口服依托考昔片，每天1次，每次1片，堅持服用8周;（2）采用TR-200型牽引床進行仰臥式平面牽引，初始牽引質(zhì)量為20 kg，根據(jù)不同患者的耐受程度逐步增至其體重的60%，每天一次，每次30 min，連續(xù)牽引6 d，停1 d，共進行8周牽引。干預(yù)組：①針灸治療，取穴：雙側(cè)腎俞、膀胱俞、大腸俞、關(guān)元俞、L3～L5夾脊穴、環(huán)跳穴，以及委中、腰陽關(guān)。有局部疼痛者加阿是穴。操作：25×40 mm毫針直刺，于腎俞、關(guān)元俞行平補平瀉捻轉(zhuǎn)法，于環(huán)跳穴行平補平瀉提插法，留針30 min，每隔1 d針灸1次，連續(xù)8周。②推拿治療 手法：揉法、摩法、推法、滾法、拿法、按壓法、拔伸法等。操作：患者俯臥位，醫(yī)者立于患側(cè)，先于腰骶部施以輕柔掌摩法，小魚際滾法治療;再用掌根或前臂揉壓腰骶部脊柱兩側(cè)3遍。用小魚際橫擦腰骶部及脊柱兩側(cè)骶棘肌行小魚際擦法，以透熱為度。接著用掌推法沿患側(cè)臀部、大腿后側(cè)直推至小腿后側(cè)3遍。推拿過程中著重按壓痛點，以盡可能地放松患者腰背部的肌肉群，從而達(dá)到解除組織粘連、緩解患者疼痛、舒筋通脈、活血祛瘀的作用，每隔1 d推拿1次，每次30 min，連續(xù)8周。③牽引方法同對照組。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]? 臨床治愈：臨床上的主要相關(guān)癥狀、體征全部消失，腱反射恢復(fù)正常，X線檢查顯示椎體間隙基本恢復(fù);有效：臨床上的主要癥狀、體征明顯緩解，直抬腿加強試驗陰性;無效：臨床上的主要癥狀、體征均無改善。

1.7.2疼痛程度? 兩組患者治療前后的疼痛程度采用VAS評分采用視覺模擬量表（VAS）進行評估，分?jǐn)?shù)在0～10分，0分表示沒有疼痛，10分表示疼痛無法忍受。

1.7.3 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）? 同時采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），ODI為疼痛、單項功能、日?；顒幽芰θ矫嬖u分的總和，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重[10]。

1.7.4 關(guān)節(jié)活動度? 以關(guān)節(jié)活動度（包括腰椎前屈與后伸活動范圍）評估兩組患者治療前后的腰椎關(guān)節(jié)改善情況。

1.7.5 癥狀、體征的評分? 觀察比較治療前后兩組患者主要癥狀、體征的評分，包括下腰背痛、腿痛或麻痛、步行能力、直腿抬高、感覺障礙、運動障礙等，其分級與評分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[11]進行。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者的臨床療效比較

2.2 治療前后兩組患者的VAS評分及主要癥狀體征評分比較

兩組患者治療前的VAS評分及主要癥狀體征評分無明顯差異（P>0.05）;治療后兩組患者的VAS評分及主要癥狀體征評分均顯著低于治療前，且干預(yù)組均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 治療前后兩組患者的ODI評分比較

兩組患者治療前的ODI評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;兩組患者治療后疼痛、單項功能和日?；顒幽芰Ω鱾€方面的評分和ODI總分均低于治療前，且干預(yù)組的評分下降幅度較對照組更加顯著（P<0.05）。見表3。

2.4 治療前后兩組患者的腰椎關(guān)節(jié)活動度比較

兩組患者治療前的腰椎關(guān)節(jié)活動度無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;兩組患者治療后的腰椎關(guān)節(jié)活動度均較治療前明顯增加，且干預(yù)組腰椎關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)度較對照組更加顯著（P<0.05）。見表4。

2.5治療前后兩組患者安全性比較

對照組患者治療期間，有3例患者發(fā)生惡心、消化不良癥狀，考慮與依托考昔有關(guān)，但程度均較為輕微。干預(yù)組中，有2例患者發(fā)生與依托考昔相關(guān)的惡心和輕微腹痛，針刺部位發(fā)生輕微紅腫2例。由于程度均較輕，未采取針對性治療措施，所有患者的不良反應(yīng)癥狀或并發(fā)癥均在5 d內(nèi)自行消失。整體而言，對照組和干預(yù)組的安全性均較好。

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤纖維環(huán)破裂后，髓核突出刺激或壓迫脊神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛，常伴有坐骨神經(jīng)痛等癥狀為特征的一種臨床綜合征[12]。本病是臨床上腰腿痛最常見的原因之一，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，1990年～2010年20年間，中國傷殘調(diào)整生命年（disability adjusted life year，DALY）從28.1%上升至39.4%，導(dǎo)致這一結(jié)果的主要因素中腰背痛排在第三位，僅次于心血管疾病及癌癥[13]，由此可見，腰背痛對我國人們健康和生活質(zhì)量帶來的影響之大。目前LDH的主要治療手段為手術(shù)治療和保守治療，而手術(shù)治療患者的接受度較低[14]，而臨床實踐表明，80%～95%的腰椎間盤突出癥患者可通過保守治療達(dá)到較為滿意的效果，且臨床上選擇保守治療的患者較多[15]，針灸療法是中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的有效療法之一，已被世界衛(wèi)生組織確認(rèn)并推廣應(yīng)用[16]，牽引和推拿亦是臨床常用的保守療法。中醫(yī)對于LDH的認(rèn)識多根據(jù)臨床癥狀將其歸為“腰痛”、“痹癥”或“痿癥”，病位在腰部，與腎及足太陽膀胱經(jīng)、督脈等關(guān)系密切，多因感受外邪、跌撲損傷、勞欲太過等因素導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血阻滯或經(jīng)絡(luò)失于溫煦、濡養(yǎng)，均可致腰痛[17]。

本研究依據(jù)培補肝腎、祛瘀通絡(luò)、益氣行血的治療原則，以針灸及推拿手法刺激穴位、經(jīng)絡(luò)及患病部位以行氣活血、滋補肝腎、祛瘀止痛，同時配合牽引療法減輕或解除突出組織壓迫情況的方法，在臨床上取得了良好效果，干預(yù)組的有效率高達(dá)92.73%，且患者的疼痛程度、腰椎關(guān)節(jié)活動度、癥狀體征評分及日常活動能力等有了明顯改善，治療過程中未見不良事件，安全性良好。其治療機制可能是針灸治療能降低神經(jīng)應(yīng)激功能，改善神經(jīng)根周圍的微循環(huán)，減輕或消除充血、水腫等炎癥反應(yīng)，促進損傷神經(jīng)的修復(fù)，緩解腰部肌肉緊張、痙攣狀態(tài)，減輕對神經(jīng)根的機械壓迫，且能有效促使患者的神經(jīng)中樞釋放止痛物質(zhì)[18]。王振日[19]、林龍等[20]研究也表明推拿手法的反復(fù)振蕩沖擊力可使痙攣狀態(tài)的腰肌得以有效放松，讓肌肉恢復(fù)到生理狀態(tài)，通過揉按腰臀部肌肉、韌帶、痛性筋索等病理性條索狀組織和彈撥壓痛點（阿是穴），改善局部血液循環(huán)，促進氣血運行，有利于致炎致痛物質(zhì)的吸收，達(dá)到放松肌肉、解除痙攣、舒筋通絡(luò)止痛的作用，同時亦減輕了腰部不適感。

通過本次研究，觀察對比并結(jié)合統(tǒng)計學(xué)分析了針灸聯(lián)合推拿牽引治療腰椎間盤突出癥的臨床療效與安全性相比較傳統(tǒng)西醫(yī)治療的優(yōu)勢。在臨床療效、VAS評分、ODI評分、腰椎關(guān)節(jié)活動度以及安全性方面，針灸聯(lián)合推拿牽引的治療手段均優(yōu)于傳統(tǒng)西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，在理論指導(dǎo)基礎(chǔ)上的臨床隨機對照試驗充分說明針灸聯(lián)合推拿牽引治療LDH可以有效提高臨床治療效果，其治療機制可能是針灸推拿及牽引能夠緩解肌肉的緊張、痙攣狀態(tài)，降低神經(jīng)應(yīng)激功能，改善神經(jīng)根周圍的微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，促進損傷神經(jīng)的修復(fù)，從而緩解患者痛苦，改善患者的腰椎功能，降低LDH對患者生活及工作的影響，值得在臨床上推廣和使用。

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（收稿日期：2018-04-09）