余 海 劉金鳳 葉愛麗 楊 威

品管圈（Quality Control Circle, QCC）是由日本石川馨博士在美國 Deming教授的統(tǒng)計方法課程和Juran教授的質量管理課程的基礎上所創(chuàng)建的[1]，圈員可通過運用科學統(tǒng)計及品管手法持續(xù)改進工作中存在的問題，提升效益，并使每位成員享有參與感、滿足感、成就感[2-8]。中山大學附屬第一醫(yī)院靜脈用藥調配中心（PIVAS）成立于2008年9月，并于2016年12月順利通過廣東省藥學會評審，成為廣東省第一家通過評估的單位。PIVAS的設立，使醫(yī)院整體的服務質量和知名度有了明顯的提升，充分發(fā)揮以質量為核心，保障患者輸液的合理性，保障藥品的質量和安全方面也具有較大的優(yōu)越性，同時對PIVAS的工作人員專業(yè)知識的深度和廣度都有很高的要求，極大地推動了現(xiàn)代醫(yī)院藥學的發(fā)展[9]。但在實際工作中，由于各種規(guī)章制度、工作流程、管理模式、質量標準都不夠完善，故2016年4月該院PIVAS開始組建品管圈，以改善工作過程中遇到的各種問題，成立至今已成功開展兩次品管圈活動，并取得可喜成績。本次品管圈以“降低靜脈用藥調配中心成品輸液內差率”為主題，進行成品輸液內差分析并進行改進措施，保證患者在輸液過程中的安全性和有效性，避免醫(yī)患糾紛，大大降低外差發(fā)生率的同時，也對提升藥物靜脈調配中心的服務質量和減少藥品的損耗有重要作用。經(jīng)過半年活動，監(jiān)控發(fā)現(xiàn)每月的成品輸液內差率持續(xù)下降，提高了調配中心人員的工作效率和解決問題的能力、完善藥品坐標管理制度和操作流程指引等，并嚴格遵守流程，規(guī)范各項操作，提升靜脈藥物調配中心的藥學服務品質?，F(xiàn)將此次品管圈活動總結如下。

1 資料來源

收集2017年11月至2018年7月PIVAS成品輸液內差差錯事件登記數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析品管圈活動前后的結果。

2 方法與結果

2.1 主題選定

用藥安全是患者十大安全目標之一，而靜脈輸液的安全則是患者用藥安全的重要組成部分，保證成品輸液的正確率為患者使用安全有效的輸液提供了有力的保障[10]。此次品管圈小組由12名PIVAS的藥師和護士組成，通過評價法從迫切性、重要性、可行性對提出的主題進行評分，最終確定本次品管圈的主題為“降低靜脈用藥調配中心成品輸液內差率”。

2.2 計劃擬定

此次品管圈歷時 8個月，并將各個工作要求和時間分配給組員，每周開展一次活動，每次活動1 h。

2.3 現(xiàn)狀把握

內差是指PIVAS內部發(fā)生的，包括藥品、溶媒有質量問題等影響成品輸液質量的，被及時發(fā)現(xiàn)、未送出門、未產(chǎn)生后果的差錯[11]。內差率=發(fā)生內差的例數(shù)/查檢醫(yī)囑總數(shù)×1000‰，該院 PIVAS采用5W1H法對2017年11月1日至2017年12月31日共計210 367份醫(yī)囑進行檢查，分別從擺藥錯誤、調配錯誤、漏液、污染、退費已加、不合理醫(yī)囑、不明原因及其他原因等進行全面統(tǒng)計。其中，成品輸液內差件數(shù)181起，平均每天高達2.97起，內差率為0.860‰。制作內差分類帕拉圖（圖1）。

2.4 目標設定

圖1 現(xiàn)狀把握內差分類柏拉圖

開展此次品管圈活動，同時也對全體圈員進行圈能力的合理評估，計算該品管圈改善能力平均值為64.53%，計算方法見表1。改善前PIVAS的內差率為 0.860‰，改善值=現(xiàn)況值×改善重點×圈能力=0.860‰×80.11%×64.53%=0.445‰，目標值=現(xiàn)況值－改善值=0.860‰－0.445‰=0.415‰，改善幅度=改善值/現(xiàn)況=0.445‰/0.860‰=51.74%。

2.5 要因解析

結合現(xiàn)狀把握柏拉圖，根據(jù)“80/20”法則，經(jīng)分析可知影響成品輸液院內差率的主要原因為擺藥錯誤、調配錯誤及漏液，針對擺藥錯誤、調配錯誤及漏液，點滴圈小組成員開展會議，進行頭腦風暴，并利用特性要因圖（魚骨圖）進行要因分析，針對各個重點改善項目繪制要因圖，從各種不同的角度找出問題產(chǎn)生的原因。

2.6 對策擬定和實施及研討

2.6.1 擺藥錯誤 對擺藥錯誤進行人、物分析，發(fā)現(xiàn)主要原因有：1）加藥上架的藥輔人員加錯藥架，把看似、聽似、一品多規(guī)的藥品上錯藥架；2）擺藥藥師擺藥時存在慣性思維，不同規(guī)格輸液標簽轉換時，還停留在前一張標簽的內容；3）退費藥品歸位不正確，藥品擺放不規(guī)范。

實施對策：1）規(guī)范藥架坐標，每種藥品至少有兩個藥托空間，實行加藥員績效考核，包括及時上架、準確上架、近效期標識，提升加藥員層次，增加藥師或護士輪入加藥員工作；2）定期對擺藥藥師進行培訓總評，大批量藥品標簽打印使用溶媒間隔功能；3）規(guī)范藥品坐標，定置擺放，優(yōu)化外購藥品、贈送藥品配送流程，加強藥品效期管理，定期更換藥筐顏色。

2.6.2 調配錯誤 對調配錯誤進行人、物、法、環(huán)分析，其主要真因有：1）調配人員單純追求工作量，盲目提高調配速度；2）調配人員調配藥物前沒有認真核對標簽內容與實際藥物是否相符，調配過程精神不集中；3）調配人員沒有把擺藥錯誤的輸液核對出來。

實施對策：1）分別設置第一、二批藥物開始調配時間為6:30AM、8:30AM，修訂藥品調配規(guī)范；2）強調工作紀律，加強考勤工作，加強第三、四批入室考勤，允許有10 min的緩沖時間；3）調整輸液標簽排列順序，標簽部分內容加粗、加黑，輸液名稱前添加特殊標識，如*■▲◆○等，提高出門差錯處罰力度。

2.6.3 成品輸液漏液 對成品輸液漏液進行人、環(huán)分析，主要真因有：1）調配人員操作不規(guī)范；2）成品復核工作臺面有異物；3）成品輸液擺放車有異物。

實施對策：1）調配人員調配安瓿瓶時，需及時擦拭工作臺面；2）修訂成品輸液復核流程指引。

2.7 相關指標標準化

本次品管圈活動修訂了三份操作規(guī)范，包括TPN調配流程規(guī)范、更新易混淆藥品目錄、成品輸液復核流程指引。

表1 圈能力評估表

2.8 效果確認

2.8.1 有形成果確認 改善前后內差率對比，改善前內差率為0.860‰，實施該品管圈后，抽取了2018年5月1日至6月31日醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)內差例數(shù)為123例，按內差率公式計算改善后內差率為0.643‰。

2.8.2 無形成果確認 活動前后，圈員的解決問題能力、責任感、溝通配合、凝聚力、積極性、品管手法、服務意識及愉悅感都有所增加。如圖 2品管圈無形成果雷達圖。

圖2 品管圈無形成果雷達圖

2.9 研討與改進

通過本次品管圈活動，圈員利用PDCA循環(huán)[12]，持續(xù)改進和不斷學習，對目標和計劃條理化、系統(tǒng)化，有效地降低了PIVAS內差件數(shù)，還獲得無形成果和附加成果，科室工作得到了有效改進。同時，圈員的能力也得到了提升，特別是對于各項工作的改善起到帶頭作用。

同時，本次活動也存在一些有待改進的地方，如重新修訂成品輸液復核流程指引后，特別是 TPN的復核標準提升，按照新的復核標準操作，之前未發(fā)現(xiàn)的問題被及時發(fā)現(xiàn)，調配差錯件數(shù)增加，這些問題有待于進一步改進或修訂新的措施解決。

3 討論

我國是世界上人口最多的國家，隨著物質生活水平的不斷提高，人們對高質量的衛(wèi)生需求也在不斷地提升，現(xiàn)代醫(yī)藥科技的發(fā)展，液體藥物靜脈輸注的治療模式已由開放式、半開放式向全密閉式的輸液方式轉換[13-14]。PIVAS的設立，不但提升了合理用藥的水平和成品輸液的合格率，在保障藥品質量和安全性方面也體現(xiàn)了極大的優(yōu)越性，保護護理人員職業(yè)的暴露問題，推動了現(xiàn)代藥學的轉型和發(fā)展[15]?，F(xiàn)如今，越來越多的醫(yī)院正在建立或者準備建立PIVAS，對 PIVAS的要求和標準化、制度化也在不斷完善，對靜脈用藥處方進行審核、通過無菌操作進行加藥混合調配、成品輸液進行再復核直至送達病區(qū)使用，期間經(jīng)過的工序繁多，而且各個醫(yī)院的工作規(guī)章制度、工作流程、管理模式不盡相同，所以在實際過程中產(chǎn)生了各種難以解決的問題。

品管圈是一種能顯著提高產(chǎn)品質量和團隊工作效率的工具，近年來，被醫(yī)藥行業(yè)廣泛地引入和推行。藥學領域品管圈的提出，可以使小組的每一位成員自發(fā)地改善工作環(huán)境，加強組織管理，自發(fā)地去發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，從而使圈員個人潛能得到開發(fā)，讓團隊凝聚力得到加強，提高工作人員參與管理的意識和工作能力[16]。靜脈給藥為臨床常用的給藥方式中，其作用效果最快，同時也是風險最高的給藥方式，成品輸液出現(xiàn)很小的差錯都有可能給患者造成不可逆的傷害，甚至會導致患者死亡。PIVAS作為一種新的藥學服務模式，可以為臨床提供優(yōu)質的輸液技術和藥事服務質量，是醫(yī)院的重要部門之一，承擔著醫(yī)院靜脈輸液安全的重大責任，也是醫(yī)院質量控制管理部門尤其重視的內容，可以把PIVAS喻為醫(yī)院的“心臟”。靜脈輸液內差是導致外差發(fā)生的重要因素，降低靜脈輸液成品的內差率，進行內差分析及改進措施，可以提升PIVAS對患者的藥事服務質量，同時對提升PIVAS的團隊凝聚力、工作效率和質量的改善有極大的作用。降低靜脈輸液內差率在一定程度上可以降低患者的治療成本，使其能夠安全有效地使用藥物，從而避免醫(yī)患糾紛。

本次品管圈的成功開展，使PIVAS內差件數(shù)每月都有持續(xù)的下降，改善前內差率為0.860‰，改善后內差率降低為 0.643‰，相比下降了 0.217‰，無形中圈員的潛能開發(fā)、創(chuàng)新能力得到挖掘，PIVAS團隊凝聚力和競爭力得到提升，品管步驟、工具、手法的運用得到進一步鞏固，品管圈成果由“點”至“面”，重新修訂規(guī)章制度和流程，提高對患者的服務質量，也為臨床用藥提供優(yōu)質的藥學服務提供有力的基礎[17-20]。