王國慶，錢 龍，徐舟舟，王春淮，李東旭

抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)早在1982年即被描述為一種特殊的自身抗體[1]，其臨床測定主要通過間接免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)。根據(jù)ELISA法測定可分為蛋白酶3型(proteinase,PR3)和髓過氧化物酶型(myeloperoxidase,MPO)，它們對于包括顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA)，肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis,GPA)(舊稱韋格納肉芽腫)以及嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis,EGPA)(舊稱Churg-Strauss綜合征)在內(nèi)的ANCA相關性疾病的診斷和監(jiān)測有重要意義[2]。1990年，即有報道指出特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一種局部病變的MPA，因為作者在2例IPF患者中觀察到ANCA相關性血管炎(ANCA-associated vasculitis,AAV)存在的證據(jù)[3]，這是首次報道顯示IPF和ANCA的關系。后續(xù)也有研究證實，在與ANCA相關的肺部疾病中，病理檢查證實肺部往往有纖維化表現(xiàn)[4]。但既往報道鮮有ANCA陽性而不符合AAV診斷標準的間質性肺炎(interstitial pneumonia,IP)患者的臨床特征及預后研究[5-6]。本研究通過回顧性分析比較AAV并發(fā)IP患者、符合IP同時不符合AAV診斷的ANCA陽性的IP患者(定義為ANCA相關間質性肺炎，即ANCA-IP)以及特發(fā)性間質性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia,IIP)患者的臨床資料，以了解ANCA-IP的臨床特征及預后。

1 對象與方法

1.1 對象

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2011年1月至2016年8月所有完善ANCA指標監(jiān)測的住院患者共9032例，篩選出診斷符合2002年美國胸科學會/歐洲呼吸病學會(American Thoracic Society/European Respiratory Society, ATS/ERS)診斷標準[7]的IP并去除33例隨訪資料不全及失訪患者，總計95例。依據(jù)2012年 Chapel Hill會議(Chapel Hill Consensus Conference,CHCC)制定的AAV命名標準[8]、1990年ACR制定的韋格納肉芽腫與Churg-Strauss綜合征的診斷標準[9]，以及1994年CHCC中MPA的分類標準[10]，將ANCA陽性但不符合AAV的IP患者定義為ANCA-IP組，同時符合IP及AAV的患者定義為AAV-IP組，ANCA陰性僅表現(xiàn)為IIP的患者為IIP組。其中ANCA-IP患者36例，AAV-IP患者19例，IIP患者40例。ANCA-IP組患者僅有ANCA陽性而無任何血管炎證據(jù)(這些患者腎功能及尿常規(guī)均正常，且至少ANCA陽性1年以上仍無法診斷AAV)。

1.2 臨床資料

所有病例分別記錄治療前有無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，同期實驗室檢查指標包括ANCA、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、肌酐(creatinine, Cr)、尿常規(guī)、動脈血氣分析和肺功能測定。ANCA采用ELISA法檢測，ESR采用魏氏法測定，CRP采用比濁法，Cr采用酶法測定，尿常規(guī)采用顯微鏡鏡檢，所有患者治療前后均完善胸部高分辨CT(high-resolution CT,HRCT)檢查。將病原學檢驗陽性定義為感染。

1.3 隨訪及療效評價

詳細記錄糖皮質激素的用量和使用免疫抑制劑的時間。根據(jù)使用糖皮質激素及免疫抑制劑的量及療程不同將ANCA-IP、AAV-IP及IIP組患者均分別分為以下3組：第1組，即大劑量激素+環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)組，一般由每天靜脈1 mg/kg(最多60～80 mg/d)或口服潑尼松(或其等價當量)組成，應用2～4周后，如果此時癥狀改善，則潑尼松的劑量逐漸減少，目標是在兩個月后達到20 mg/d。同時，每月靜脈滴注CTX 累積劑量0.8～1.0 g。第2組患者口服潑尼松0.5 mg/(kg·d)或其他劑型相當量，聯(lián)合硫唑嘌呤(azathioprine,AZA)50～100 mg/d(定義為中等劑量激素+AZA組)。第3組只接受糖皮質激素治療(換算為潑尼松每天不超過0.5 mg/kg)或口服乙酰半胱氨酸對癥治療(定義為小劑量激素/對癥治療組)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均以中位數(shù)(第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù))表示，采用Kruskal-WallisH檢驗；多組間定性資料比較采用卡方分割法；采用多元Logistic回歸分析比較預后危險因素；利用Kaplan-meier法作生存曲線，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床資料比較

36例ANCA-IP患者中35例為MPO-ANCA陽性，1例PR3-ANCA陽性；AAV-IP組19例患者均為MPO-ANCA陽性，其中1例PR3-ANCA陽性。ANCA-IP組年齡26～89歲，平均年齡(67.89±10.38)歲；AAV-IP組年齡45～89歲，平均年齡(63.50±11.69)歲，IIP組年齡38～89歲，平均年齡(67.37±12.01)歲，三組間年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.177,P=0.915)；三組性別比例分別為20∶16、15∶4、22∶18(χ2=3.555,P=0.169)。臨床表現(xiàn)中呼吸困難最常見于IIP組(χ2=17.042,P=0.001)，組間兩兩比較，差異同樣具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。實驗室檢查，AAV-IP組白細胞計數(shù)(χ2=11.333,P=0.003)、肌酐(χ2=17.371,P=0.008)、CRP(χ2=8.549,P=0.014)、ESR(χ2=13.062,P=0.001)均顯著高于ANCA-IP及IIP組。肺功能檢查及血氣分析中PaCO2在3組間有顯著差異(χ2=14.053,P=0.001)。胸部HRCT比較，蜂窩肺的比例在ANCA-IP組較高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.671,P=0.036)(表1)。

2.2 不同治療對預后的影響

36例ANCA-IP患者中，大劑量激素+CTX組15例(其中6例規(guī)律使用CTX誘導治療，累計劑量4～6.6 g)，中等劑量激素+AZA組共10例，小劑量激素/對癥治療組11例(6例未服用激素及免疫抑制劑)。ANCA-IP組內(nèi)治療方式對比，不同的治療方式對預后有顯著差異(χ2=6.440,P=0.040)，與大劑量激素+CTX組相比，小劑量激素/對癥治療組患者生存率更高(χ2=6.438,P=0.019)。19例AAV-IP患者中，大劑量激素+CTX組16例(其中13例規(guī)律使用CTX誘導治療，累計劑量4.8～8 g)，中等劑量激素+AZA組2例，小劑量激素/對癥治療組1例。IIP患者中，大劑量激素+CTX組2例(累計劑量0.4～0.8 g)，中等劑量激素+AZA組共25例，小劑量激素/對癥治療組13例，不同治療方式間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.029,P=0.865)(表2)。三組患者生存曲線及ANCA-IP患者三種不同治療方式生存曲線見圖1，2。

2.3 ANCA-IP患者發(fā)生死亡的相關因素

采用多元Logistic回歸分析，以性別、年齡、吸煙史、高血壓、咳嗽、發(fā)熱、治療方式為自變量，以預后為因變量，結果顯示大劑量激素+CTX的治療方式[OR=0.029,P=0.018,95%CI(0.002-0.543)]為存活的相關危險因素，性別、年齡、吸煙史、高血壓、咳嗽、發(fā)熱與預后之間沒有顯著的聯(lián)系(表3)。

2.4 轉歸及死因

ANCA-IP組患者的隨訪時間為12～96個月，中位時間28個月。1例患者在隨訪25個月后轉化為AAV，該患者初始給予中等劑量激素治療，診斷為AAV后加用CTX(累計劑量6.6 g)存活88個月；還有2例患者在隨訪13、14個月后ANCA轉陰(分別使用中等劑量激素及小劑量激素治療)且分別存活32、53個月?？傮w來看，27例患者隨訪12～96月中均存活且病情保持穩(wěn)定(復查的肺HRCT較前對比無進展，其中包括PR3陽性的ANCA-IP患者1例)；9例患者死亡，死亡原因包括肺部感染7例，心力衰竭及呼吸衰竭各1例。AAV-IP組患者隨訪時間為1～60個月，中位時間5個月。隨訪中死亡5例，其中呼吸衰竭2例，腎衰竭1例，肺部感染1例，消化道出血1例，剩余13例患者存活且定期接受治療；IIP組患者隨訪時間為1～63個月，中位隨訪時間為21個月，隨訪過程中5例死亡，其中2例死于消化道及顱內(nèi)出血，92.5%(χ2=2.366,P=0.163)；3年生存率ANCA-IP組為77.8%，IIP組為92.5%(χ2=1.970,P=0.160)；5年生存率ANCA-IP組為75%，IIP組為87.5%(χ2=3.318,P=0.069)。

表1 ANCA-IP、AAV-IP、IIP患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics among ANCA-IP, AAV-IP, and IIP patients

表2 ANCA-IP、AAV-IP、IIP患者的不同治療 方式及預后Table 2 Different treatment methods and prognosis among ANCA-IP, AAV-IP and IIP patients

圖 1 三組IP患者Kaplan-meier生存曲線Fig 1 Kaplan-meier survival curves of three groups of IP patients

圖 2 ANCA-IP患者不同治療方式生存曲線Fig 2 Survival curves of ANCA-IP patient with different treatment modality

1例死于肺部感染，1例IP進展，1例死于呼吸衰竭，其余患者均存活。分別比較ANCA-IP組與IIP組兩組1年生存率，ANCA-IP組為80.6%，IIP組為

表3 ANCA-IP患者存活的相關因素Table 3 ANCA-IP patient survival relative factors

3 討論

IP是一組病因多樣的肺部疾病。在既往AAV的統(tǒng)計研究中，放射學及病理檢查均提示絕大多數(shù)患者肺部HRCT表現(xiàn)為典型的普通型間質性肺炎(usual interstitial pneumonia,UIP)模式[11]，即網(wǎng)格狀、胸膜下蜂窩狀等改變，而肺纖維化(pulmonary fibrosis,PF)在HRCT上與此類似，主要為毛玻璃影、網(wǎng)格狀、牽拉性支氣管擴張、蜂窩肺等表現(xiàn)[12]。病理類型為UIP的間質性肺炎即PF[13]。既往對ANCA與IP兩者之間的關系有以下看法：一種認為IP是MPO抗原直接作用導致的。曾有文獻報道MPO-ANCA陽性的死亡IP患者肺活檢病理均提示PF樣表現(xiàn)[14]，PR3、MPO靶抗原在細胞因子的作用下易位到中性粒細胞表面，誘導成纖維細胞增殖，從而引起肺纖維化[15]。與此觀點相反，部分學者認為ANCA反映的是全身炎性反應，而不是IP的活動[5]。有研究發(fā)現(xiàn)ANCA陽性的IP患者中，反映IP活動指標的涎液化糖鏈蛋白在治療前后變化與ANCA滴度不平行[5]；也有研究發(fā)現(xiàn)MPO-ANCA的抗體滴度和IP的活動沒有直接相關性[15]。

對于AAV與IP之間的關系認識建立在ANCA檢測的基礎上。既往曾有文獻報道IP/PF是MPA的早期表現(xiàn)[16]，除MPA外，針對PR3-ANCA陽性的IP患者也有報道其預后與IP患者相似[17]。有學者認為AAV的肺部損害是ANCA引起的[18]，曾有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明肺部病變與死亡率之間沒有顯著聯(lián)系[19]。但近期的報道更強調(diào)了IP的作用，國內(nèi)外已有報道AAV預后不良的原因之一即肺部病變[11,20-21]。近期有個案報道老年女性IIP患者在隨訪過程中出現(xiàn)MPO-ANCA陽性，并發(fā)展為MPA，提示IIP可出現(xiàn)ANCA陽性轉化，甚至發(fā)展為AAV[22]，也有學者提出猜想：MPA本身并不是導致預后差更嚴重的因素，而IP是造成MPA預后不良的危險因素[23]。

既往研究重點在于患者已經(jīng)診斷為AAV，同時并發(fā)IP，本研究主要針對ANCA-IP患者。統(tǒng)計結果顯示，ANCA-IP與IIP患者的一般臨床表現(xiàn)類似，但在ANCA-IP組中蜂窩肺更為多見，這與既往研究[5]一致。國外曾有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明7%～23%的PF患者隨訪過程中出現(xiàn)AAV[24]；41%(7/17)的ANCA陽性(均為MPO-ANCA陽性)IP患者初始病情可維持穩(wěn)定，但隨訪15～137個月后進展為MPA，與未轉化為MPA的患者(10/17)相比，兩者之間的臨床特點(包括年齡、性別、環(huán)境因素等)、肺部影像學表現(xiàn)及支氣管肺泡灌洗結果等無顯著差異[25]，提示根據(jù)臨床癥狀及相關檢查可能并不能預測ANCA-IP是否會進展為AAV，同時提示大多MPO-ANCA陽性的IP患者病情可保持穩(wěn)定；本統(tǒng)計數(shù)據(jù)中僅有2.6%(1/36，MPO-ANCA陽性)ANCA-IP患者在25個月后進展為AAV，進一步說明ANCA-IP可保持長期穩(wěn)定的疾病狀態(tài)。與病情穩(wěn)定的ANCA-IP患者相比，進展為AAV的該例患者為61歲男性，以胸悶及呼吸困難起病，初次就診時其尿常規(guī)、Cr、ESR、CRP均正常，僅MPO-ANCA陽性，肺部影像學表現(xiàn)為UIP，初始予以甲潑尼龍80 mg/d治療，期間復查肺HRCT病情穩(wěn)定。25個月后因出現(xiàn)反復發(fā)熱及肌痛癥狀復診，查腎功能進行性惡化，MPO-ANCA仍為陽性，診斷AAV，并予加用大劑量激素+CTX沖擊治療。此外，曾有報道MPO-ANCA陽性IPF患者或ANCA陰性轉為陽性的IPF患者給予糖皮質激素治療能降低其向MPA發(fā)展的風險[26]。本統(tǒng)計結果中31例ANCA-IP患者均接受了激素的治療，僅1例患者轉化為AAV，發(fā)生轉化為AAV比值偏低的原因可能與使用激素有關。對于ANCA-IP患者的治療，目前尚沒有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)推薦治療方案[27]，但在既往AAV患者并發(fā)IP的研究中，激素聯(lián)合CTX等免疫抑制劑治療總體預后優(yōu)于單用激素治療[12,23]，但是并沒有證據(jù)表明積極的免疫治療能改善肺的影像學進展或是肺功能。既往文獻報道12例ANCA-IP患者經(jīng)過免疫抑制劑治療而病情無明顯改善，且在后續(xù)隨訪過程中未找到肺泡出血或肉芽腫存在的證據(jù)[18]，另有研究發(fā)現(xiàn)潑尼松、AZA、N乙酰半胱氨酸聯(lián)合治療較安慰劑增加特發(fā)性PF病死率[28]，與之類似，本研究比較不同方式治療ANCA-IP患者的預后，發(fā)現(xiàn)大劑量激素+CTX方案治療的患者死亡率明顯增高。本研究ANCA-IP組和AAV-IP組患者，肺影像學主要表現(xiàn)UIP的網(wǎng)格狀、蜂窩肺，實際也是一種繼發(fā)性PF。ANCA-IP組使用大劑量激素+CTX治療的患者中70%死于肺部感染而非原發(fā)病本身，故使用免疫抑制劑仍需要慎重。

綜上，ANCA-IP與IIP患者的臨床表現(xiàn)類似，它可能是AAV的早期階段，也可能是一個獨立的疾病狀態(tài)；大劑量激素+免疫抑制劑的治療是造成IP患者死亡的相關因素。故對于ANCA陽性而無系統(tǒng)損害的IP患者，應在積極控制激素使用劑量的同時，動態(tài)復查隨訪，視情況選擇性加用免疫抑制劑，從而進一步改善其預后。