杜桂清 王秋紅 鄧桂霞 喬婷婷 聶艷絨 馬丹琪 賈芮

[摘要]目的 觀察各種免疫組織化學抗體在不同肺癌內的差異表達結果，探討其在各類型肺癌鑒別診斷中的價值，尋找最經濟有效的免疫組織化學抗體組合。方法 選取本院2013年10月～2015年5月收治的經肺活檢診斷為肺癌的78例患者，通過免疫組織化學染色，觀察免疫組織化學抗體在肺癌中的表達情況。結果 p63、p40、CK5/6在肺鱗狀細胞癌中特異性高表達，Napsin A、CK7在肺腺癌中高表達，甲狀腺轉錄因子（TTF-1）、CgA、Syn、CD56在肺小細胞癌及神經內分泌癌中高表達。結論 免疫組織化學抗體的表達在肺癌分型中起非常關鍵的作用，合理應用免疫組織化學抗體可以使肺癌的分型更加明確，能夠更好地指導臨床工作。

[關鍵詞]肺癌;免疫組織化學;抗體

[中圖分類號] R734.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（c）-0029-03

[Abstract] Objective To observe the differential expression of various immunohistochemical antibodies in different types of lung cancers， to explore their value in the differential diagnosis of various types of lung cancer， and to find the most cost-effective immunohistochemical antibody combination. Methods A total of 78 patients with lung cancer diagnosed by lung biopsy from October 2013 to May 2015 were enrolled in this study. Immunohistochemical staining was performed to observe the expression of immunohistochemical antibodies in lung cancer. Results High expression of p63， p40 and CK5/6 were in lung squamous cell carcinoma， Napsin A and CK7 were in high expression in lung adenocarcinoma， and TTF-1， CgA， Syn and CD56 were in high expression in small cell lung cancer and neuroendocrine carcinoma. Conclusion The expression of immunohistochemical antibodies plays a key role in the typing of lung cancer. Rational application of immunohistochemical antibodies is beneficial for clear lung cancer classification and guidance of clinical work.

[Key words] Lung cancer; Immunohistochemistry; Antibody

肺癌是全世界最常見、發(fā)病率和致死率最高的腫瘤之一，近5年男性的發(fā)病率有下降趨勢，盡管肺癌仍然是男性發(fā)病率多于女性患者，但男女這種差異正在縮小。目前，男女患者的比例為1.5∶1。90%以上的肺癌患者確診時年齡在40歲以上，也有發(fā)生于年輕人和青少年的病例報道。肺癌的發(fā)病率和死亡率一直呈明顯上升[1]，肺癌患者發(fā)現時大多屬于晚期，成為死亡率最高的腫瘤之一，約占癌癥相關死亡的27%，肺癌患者5年生存率僅約17%[2]。肺癌中又以非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）占多數（>85%），大部分NSCLC活檢標本經HE染色就可以分辨出肺腺癌或肺鱗狀細胞癌，然而大約25%活檢標本由于形態(tài)學復雜，病理醫(yī)師無法通過纖維鏡肉眼進行形態(tài)學分類。本研究選取我院收治的78例肺活檢診斷為肺癌的病例，應用臨床常規(guī)的免疫組織化學抗體進行肺癌組織標記，旨在探討免疫組織化學染色檢測腫瘤細胞分子標志物技術在肺活檢組織病理診斷中的意義。

1資料與方法

1.1一般資料

收集北京京煤集團總醫(yī)院病理科2013年10月～2015年5月的78例肺活檢組織，其中CT引導下肺穿刺活檢27例，支氣管鏡活檢47例，胸腔鏡活檢4例?；颊吣挲g41～82歲，中位年齡為51歲。納入標準：①病理確診為肺癌;②活檢的小標本;③患者未經抗腫瘤治療。排除標準：①復發(fā)患者;②合并其他腫瘤或嚴重系統(tǒng)性疾病。本研究經患者知情同意并經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1標本檢查方法及主要試劑? 活檢組織采用常規(guī)10%中性甲醛固定后，經脫水、包埋制片，做HE染色及鏡下診斷，全制動免疫儀做免疫化學染色，設陽及陰性對照。特異性抗體包括p40、CD56、Napsin A、Syn、甲狀腺轉錄因子（TTF-1）、CK5/6、p63、CK7、CgA等，為單克隆抗體，購于北京中杉金橋生物有限公司。

1.2.2免疫組化染色結果判斷標準? 陽性定位：細胞漿包括CK5/6、CK7、CgA、Syn、Napsin A;CD56定位于細胞膜;p63、p40、TTF-1定位于細胞核。由兩位病理醫(yī)生對免疫組化染色結果進行判讀。

2結果

2.1肺活檢組織肉眼檢查

肺及胸膜活檢組織為不整形的灰白色質軟組織，直徑為0.1～0.2 cm;經皮肺穿刺活檢組織為整條的灰白色質軟組織，長為0.5～1.0 cm，直徑為0.1～0.2 cm。

2.2肺活檢組織病理組織學形態(tài)

78例肺活檢組織經常規(guī)HE染色后，其中20例鏡下形態(tài)典型，通過HE切片直接診斷為肺癌，另58例（72.6%）鏡下形態(tài)為低分化腫瘤，無法通過HE直接診斷，需進行免疫組化染色進一步明確診斷。

2.3肺活檢的免疫組化分型

58例肺活檢切片經免疫組化染色后，染色反應一般為全或無現象。本組9種抗體表達見表1。根據免疫組化結果，將Napsin A、CK7或TTF-1陽性者診斷為腺癌，CK5/6、p40或p63陽性者診斷為鱗狀細胞癌;CgA、Syn和CD56其中至少2種抗體陽性并結合TTF-1陽性者及KI-67高表達診斷為小細胞癌。按上述標準并參照WHO肺癌病理組織學分類，本組鱗狀細胞癌22例，腺癌21例，小細胞癌12例，共計55例，另外3例免疫組化抗體表達不能符合診斷標準，暫不計入本組中。其中抗體p63、ck5/6、p40、TTF-1、CK7及Napsin A在本組55例明確分型的肺癌中的表達情況見表2。

3討論

在臨床實踐中，多數肺癌可以通過支氣管鏡、肺穿刺及胸膜活檢明確診斷，然而，對于肺的周圍型腫塊，纖維支氣管鏡無法深入到腫塊部位，同時，痰液檢查的陽性率又低，很難做出明確診斷，因此，肺腫塊穿刺已成為臨床上不可缺少的檢查手段[3-4]。研究顯示，穿刺組織切片對肺癌診斷準確率達91.0%～94.6%[5]。

肺小細胞癌是肺癌中惡性度最高的腫瘤，占全部肺癌的15%～20%，形態(tài)學表現為腫瘤細胞卵圓形或小梭形，胞質少，裸核狀或燕麥樣，核仁不清。肺活檢鉗取標本時可致組織擠壓，且需要與炎性疾病、低分化鱗狀細胞癌、低分化腺癌及惡性淋巴瘤等相鑒別。在這種情況下，免疫組織化學檢查會有很大幫助，神經標志物可呈不同程度的陽性，如嗜鉻素、突觸素、CD56等[6]，85%的小細胞癌TTF-1呈陽性[7]，尤其KI-67（MIB-1），即使擠壓嚴重，在小細胞癌也幾乎100%呈陽性。

以前肺癌穿刺小標本不需要明確區(qū)分診斷為肺腺癌或鱗狀細胞癌，兩者治療大致相同。近十年來，肺癌的分子靶向治療需要更精確的病理組織學分型，如EGFR＼ALK＼ROSI等基因的突變主要發(fā)生在肺腺癌，PD-1單抗Nivolumab只在鱗狀細胞癌中獲批[8]，因此，組織學上區(qū)分肺腺癌及鱗狀細胞癌非常重要。依據基因突變分子分型的靶向治療已經成為非小細胞肺癌的標準治療方案之一[9]。

在小活檢標本中，對于分化較好的癌，形態(tài)典型，可以依靠HE染色確診，本組實驗中78例標本中有20例是通過顯微鏡下HE典型形態(tài)而確診。對于低分化的惡性腫瘤，單純依靠顯微鏡下HE形態(tài)難以區(qū)分，這時就需要免疫組化來輔助診斷。本研究結果顯示，盡管肺癌的主要組織學類型的免疫表型非常穩(wěn)定且重復性好，但在這些組織學類型之間抗原表達譜有著相當大的重疊，原因是只有34%的肺癌是由單一組織學類型構成，因此，合理應用免疫組織化學抗體，能為腫瘤的組織學分型、來源以及個體化治療提供幫助[10]。

目前，診斷肺腺癌公認的標志物為TTF-1和Napsin A，肺鱗狀細胞癌常見的標志物為p40、p63和CK5/6，這也和本研究結果相符合。TTF-1在正常肺氣道恒定表達，成為肺上皮性腫瘤最有用的標志物之一。有報道顯示，TTF-1大約在3/4的腺癌和小比例的其他組織學類型的肺癌表達。Napsin A是一種天冬氨酸蛋白酶，與表面活性蛋白B的成熟化有關。在Ⅱ型肺泡上皮和肺泡巨噬細胞的胞質中可以檢測到。文獻報道Napsin A是肺腺癌的一個高度敏感的標志物（約80%的病例呈陽性），成為TTF-1之外非常特異的腺癌的標志物[11]。p63與上皮組織的發(fā)育有關，幾乎在所有的肺鱗狀細胞癌中表達，但在其他類型的肺癌中也有相當數量的病例表達，包括大部分小細胞癌。

近年來，一些實驗室將p40用于肺腺癌及鱗狀細胞癌的鑒別診斷，研究結果顯示p40對肺鱗狀細胞癌具有較高的敏感性及特異性[12-13]。張麗華等[10，14]在一項研究中報道，15例鱗狀細胞癌均表達p40，29例腺癌中僅有1例表達p40;在同一研究中，24例鱗狀細胞癌和66腺癌中有13例表達p63。張麗華等[10，14]的研究報道，150例腺癌中均不表達p40，而在27例（18%）腺癌中p63有不同程度的表達（10%～70%的腫瘤細胞表達）。綜上所述，p40在肺鱗狀細胞癌的鑒別中有較高的特異性，對低分化肺鱗狀細胞癌的鑒別存在優(yōu)勢，對臨床工作中難以鑒別的肺鱗狀細胞癌和肺腺癌具有較高的實用價值。

綜合以上抗體在各組織類型肺癌中的差異性表達，聯合應用抗體TTF-1、Napsin A、p63和CK5/6對分化較差、取材較少的肺癌是一組經濟有效的抗體組合。若Napsin A陽性表達，不管p63的染色結果如何，最有可能是腺癌，在腺癌中p63有假陽性的結果;但如果Napsin A陰性而p63陽性，最有可能是鱗狀細胞癌;若Napsin A、p63雙陰性表達，90%可能是腺癌[11]。當Napsin A、p63雙陰性時，再聯合TTF-1，對排除肺小細胞癌和非肺原發(fā)腫瘤很有幫助。

肺癌的組織學分型為腫瘤臨床提供進一步基因檢測的依據，隨著靶向治療發(fā)展，其對腫瘤的基因突變類型要求越來越精準，因為含有特定基因改變的非小細胞肺癌對靶向治療藥物的反應有效。亞裔人群中，非小細胞肺癌基因突變類型主要為EGFR及KRAS突變，尤其在肺腺癌中EGFR及KRAS突變率更高。有1%～3%的患者在TKI治療前即存在T790M，即原發(fā)耐藥，這種情況下需要用新一代的抗耐藥TKI治療[15]。在腺癌，未吸煙的患者中EML4-ALK融合的概率較高?？诉蛱婺崾且环N酪氨酸激酶受體抑制劑，靶向分子包括ALK、C-met和RosI，可用于治療間變型淋巴瘤激酶基因重排的非小細胞肺癌[16]。

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（收稿日期：2018-07-12? 本文編輯：祁海文）