郭金花 陽丹 張軍

[摘要]目的 系統(tǒng)評價綜合老年評估護(hù)理干預(yù)模式對我國住院老年冠心病干預(yù)的效果。方法 檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、CINAHL等國內(nèi)外常用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫到2018年5月，按照一定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取文獻(xiàn)，應(yīng)用Review Manager 5.3統(tǒng)計軟件對選取的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入17篇文獻(xiàn)，共有1873例老年冠心病患者。Meta分析結(jié)果顯示，實施綜合老年評估護(hù)理干預(yù)模式患者的住院老年冠心病生活質(zhì)量得分明顯高于實施心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=14.54，95%CI（13.60～15.48），P<0.00001];實施綜合老年評估護(hù)理干預(yù)模式患者的住院不良事件發(fā)生率顯著低于實施心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[相對危險度（RR）=0.39，95%CI（0.29～0.52），P<0.00001];實施綜合老年評估護(hù)理干預(yù)模式患者的住院天數(shù)顯著短于實施心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-4.26，95%CI（-4.94～-3.59），P<0.00001]。結(jié)論 綜合老年評估護(hù)理干預(yù)模式可以提高住院老年冠心病患者的醫(yī)療服務(wù)效果，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。

[關(guān)鍵詞]老年;冠心病;綜合老年評估;護(hù)理干預(yù)模式;住院;Meta分析

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（c）-0008-04

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of comprehensive geriatric assessment nursing intervention model on the elderly inpatients with coronary heart disease in China. Methods Relevant literatures of common medical database at home and abroad such as CHKI， Wanfang， Weipu， PubMed and CINAHL etc. were searched， and the search date was from database construction to May 2018. Documents were selected according to certain inclusion criteria and exclusion criteria and Meta analysis was performed using Review Manager 5.3 statistical software. Results A total of 17 articles were included which contained 1873 elderly inpatients with coronary heart disease. Meta analysis results showed that， the scores of life quality of hospitalized elderly patients with coronary heart disease who were given the comprehensive geriatric assessment nursing intervention were significantly higher than those of the implementation of cardiology routine nursing care， and the differences were statistically significant （MD=14.54， 95%CI [13.60-15.48]， P<0.00001）. The incidence rate of adverse events of hospitalized elderly patients with coronary heart disease who were given the comprehensive geriatric assessment nursing intervention was significantly lower than that of the implementation of cardiology routine nursing care， and the differences were statistically significant （relative risk [RR]=0.39， 95%CI [0.29-0.52]， P<0.00001）. The hospital stay of hospitalized elderly patients with coronary heart disease who were given the comprehensive geriatric assessment nursing intervention was significantly shorter than that of the implementation of cardiology routine nursing care， and the differences were statistically significant （MD=-4.26， 95%CI [-4.94--3.59]， P<0.00001）. Conclusion The comprehensive geriatric assessment nursing intervention model can improve the medical service effect of hospitalized elderly patients with coronary heart disease and save medical and health resources.

[Key words] Elderly; Coronary heart disease; Comprehensive geriatric assessment; Nursing intervention model; Inpatient; Meta analysis

當(dāng)前我國已進(jìn)入老齡化社會，隨著人口壽命的延長，老年冠心病患者在心內(nèi)科占有很大比例，且老年冠心病病程長常伴有多種慢性病或并發(fā)癥。面對住院老年冠心病患者多病共存及多種老年綜合征，如何對住院老年人群開展以整體健康為出發(fā)點的護(hù)理干預(yù)模式，成為護(hù)理研究和實踐的熱點。20世紀(jì)40年代Marjoey Warren首次提出老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）這一理念。CGA的概念逐漸被臨床接受，至今國外已廣泛應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的多個領(lǐng)域。CGA是一個多學(xué)科、多方面的評估和診療過程，與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式不同，其更加符合現(xiàn)代醫(yī)療和護(hù)理模式，是以人為中心的全面照護(hù)模式[1]。國內(nèi)對于開展CGA多集中在門診和社區(qū)，對于住院老年人群實施CGA護(hù)理干預(yù)的研究較少?，F(xiàn)以循證醫(yī)學(xué)的思想分析開展CGA護(hù)理干預(yù)對住院老年冠心病患者的效果，以期未來在我國對住院老年人群開展CGA的效果提供借鑒和參考。

1資料與方法

1.1研究對象

研究類型為住院老年冠心病患者CGA護(hù)理干預(yù)的隨機(jī)對照試驗。研究對象均≥60歲，符合臨床診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)。排除認(rèn)知功能障礙、數(shù)據(jù)收錄不全等研究。試驗組實施CGA護(hù)理干預(yù)模式，對照組實施心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。

1.2結(jié)局指標(biāo)

主要的結(jié)局指標(biāo)是患者的生存質(zhì)量、不良事件發(fā)生率、住院天數(shù);通過上述三個指標(biāo)綜合分析CGA干預(yù)模式對住院老年冠心病患者的效果和衛(wèi)生資源利用兩大方面的效果。測評工具：生活質(zhì)量評價采用中國心血管患者生活質(zhì)量評定問卷（CQQC）。

1.3檢索策略

系統(tǒng)檢索了中、英文公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗，以PubMed的主題詞查找自由詞，擴(kuò)大檢索范圍，提高查全率。采取主題詞結(jié)合自由詞原則，檢索時間從建庫至2018年5月，全面檢索外文數(shù)據(jù)庫PubMed、web of science、CINAHL和中國知網(wǎng)、萬方以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和維普。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed數(shù)據(jù)庫檢索為例：主題詞加自由詞檢索詞（“coronary heart disease”O(jiān)R“Coronary Diseases”O(jiān)R“Disease，Coronary”O(jiān)R“Diseases，Coronary”O(jiān)R“Coronary Heart Disease”O(jiān)R“Coronary Heart Diseases”O(jiān)R“Disease，Coronary Heart”O(jiān)R“Diseases，Coronary Heart”O(jiān)R“Heart Disease，Coronary”O(jiān)R“Heart Diseases，Coronary”AND“Geriatric assessment”O(jiān)R“Assessment，Geriatric”O(jiān)R“Assessments，Geriatric”O(jiān)R“Geriatric Assessments”）進(jìn)行檢索;中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例：以“老年冠心病/且綜合老年評估/綜合評估”中文檢索詞檢索。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價

經(jīng)過初步檢索后的文獻(xiàn)，由兩名評價人員分別對選取文獻(xiàn)的題目及摘要進(jìn)行篩選，通過閱讀全文，再次篩選文獻(xiàn)，對最終獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行評價。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：①是否為隨機(jī)產(chǎn)生序列;②是否對隨機(jī)方案分配隱藏;③是否對研究對象及干預(yù)者施盲;④是否對結(jié)果測評者施盲;⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)是否完整;⑥是否有選擇性報告結(jié)果的可能性;⑦是否有其他方面的偏倚來源。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價，若二人存在分歧，則請第三方進(jìn)行討論決定。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.3進(jìn)行統(tǒng)計分析，對于計量資料采用加均數(shù)（MD），對于計數(shù)資料采用相對危險度（RR）和優(yōu)勢比（OR），均采用95%可信區(qū)間（CI）表達(dá)，對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P>0.1，I2<50%時，各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.1，I2≥50%，各研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果

最初檢索到的文獻(xiàn)417篇，通過endnote查重后獲得336篇，通過閱讀檢出文獻(xiàn)的引文信息如題目、摘要以剔除明顯不合格的文獻(xiàn)，綜述或與主題無關(guān)的有299篇，剩余37篇。通過閱讀全文剔除數(shù)據(jù)不完整、數(shù)據(jù)有誤和重復(fù)發(fā)表，最終納入17篇[2-18]文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)有16篇，英文文獻(xiàn)1篇。

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

納入的17篇文獻(xiàn)中，6篇[3，5，9，11，17，18]為隨機(jī)抽樣，2篇[7，10]為非隨機(jī)抽樣，9篇[2，4，6，8，12-16]隨機(jī)分組不清楚。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)，其中4篇[3，9，11，18]為高質(zhì)量文獻(xiàn)，11篇[2，4-6，8，12-17]為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，2篇[7，10]為低質(zhì)量文獻(xiàn)。文獻(xiàn)的風(fēng)險評估圖。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 CGA干預(yù)對生活質(zhì)量的影響? ? 有6項[5，7，9，11，17-18]研究分析了CGA對住院老年冠心病患者生活質(zhì)量的效果。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=52%，P>0.05，研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，實施綜合老年評估護(hù)理干預(yù)模式患者的住院老年冠心病生活質(zhì)量得分明顯高于實施心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=14.54，95%CI（13.60～15.48），Z=30.25，P<0.00001]，提示CGA干預(yù)模式可以提高住院老年冠心病患者的生活質(zhì)量。

2.3.2 CGA干預(yù)對心臟不良事件發(fā)生率的影響? 有10項[2，4，6，8，10，12-16]研究分析了CGA對住院老年冠心病患者發(fā)生不良事件發(fā)生率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=0%，P>0.05，研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，實施綜合老年評估護(hù)理干預(yù)模式患者的住院不良事件發(fā)生率顯著低于實施心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.39，95%CI（0.29～0.52），Z=6.57，P<0.00001]，提示CGA干預(yù)模式可以降低心臟不良事件的發(fā)生率。

2.3.3 CGA對住院天數(shù)的影響? 7項[2-5，10，13，15]研究分析了CGA對老年冠心病患者住院天數(shù)的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=52%，P=0.05，研究間具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，實施綜合老年評估護(hù)理干預(yù)模式患者的住院天數(shù)顯著短于實施心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-4.26， 95%CI（-4.94～-3.59），Z=12.41，P<0.00001]，提示CGA可以縮短老年冠心病患者的住院天數(shù)。

3討論

3.1住院老年人群開展CGA護(hù)理干預(yù)模式的意義

住院老年人大多伴有衰弱和老年綜合征，對該人群的治療和護(hù)理，更重要的是維持其身體功能的獨立性。開展CGA護(hù)理干預(yù)，多維度評估老年人群的軀體功能、心理/精神和社會環(huán)境狀況，并制訂相應(yīng)的診療計劃，以保護(hù)老年人的整體功能狀態(tài)，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量[19]。臨床研究證實，經(jīng)過連續(xù)的CGA干預(yù)可降低老年人入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的概率，改善體能和智能狀態(tài)，延長生存時間[20-21]。國內(nèi)有研究顯示通過CGA護(hù)理干預(yù)，可以使患者逐步形成良好的飲食和運動方式，明顯改善睡眠質(zhì)量和疼痛不適，生活質(zhì)量得以改善[22]。康琳等[23]研究證明，CGA護(hù)理模式能有效增加老年冠心病合并高血壓患者對健康知識的掌握和理解，改善疾病相關(guān)指標(biāo)水平，提高患者有效自我管理的能力，從而控制疾病的發(fā)展。本Meta分析結(jié)果也提示，CGA護(hù)理干預(yù)可以提高老年冠心病患者的生活質(zhì)量，降低住院心臟不良事件的發(fā)生率，同時可以縮短住院天數(shù)，從而節(jié)省了醫(yī)療服務(wù)資源。

3.2研究不足

首先，納入文獻(xiàn)過少可能影響本研究結(jié)果的統(tǒng)計效能;其次，Meta分析作為一種回顧性研究，可能存在回顧或是選擇偏倚;再次，由于檢索范圍僅限于公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，且未獲得灰色文獻(xiàn)以及未發(fā)表文獻(xiàn)，可能存在偏倚。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量偏低，建議今后的研究進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量且提高研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性。

綜上所述，對老年人開展綜合評估，需要多學(xué)科團(tuán)隊的合作，不僅是對疾病的評估還包括老年軀體功能和老年綜合征的評估。開展CGA護(hù)理需注意以下幾點：目前國內(nèi)外尚無對具體評估工具選擇、質(zhì)量控制等統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與指南;CGA評估的結(jié)果與護(hù)理級別的劃分未形成量化的關(guān)聯(lián)體系，不能為臨床護(hù)理資源分配提供依據(jù)和指導(dǎo)。因此，未來我國開展CGA，在學(xué)習(xí)國外的先進(jìn)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，還要重點關(guān)注適合我國國情的CGA護(hù)理模式。重視CGA護(hù)理專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn);設(shè)計能被我國老年患者接受和理解的CGA量表;制定CGA評估結(jié)果與護(hù)理等級劃分標(biāo)準(zhǔn)，為護(hù)理資源分配提供依據(jù)，使CGA護(hù)理模式系統(tǒng)化、規(guī)范化，為我國老年患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。未來鼓勵在我國進(jìn)一步開展CGA護(hù)理模式的研討和研究。

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（收稿日期：2018-09-10? 本文編輯：任秀蘭）