劉江波 吳丹菲 況細(xì)平 李麗姣 戴勇群 帥波瓊 陳磊 樊番

摘 要 目的：研究分析現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS策略）在2005—2017年于江西省銅鼓縣的應(yīng)用情況，為之后結(jié)核病防治規(guī)劃的制定提供依據(jù)。方法：收集江西省銅鼓縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門(mén)診2005—2017年收治的1 475例活動(dòng)性肺結(jié)核患者的發(fā)病、初診、確診時(shí)間、痰涂片鏡檢結(jié)果、治愈情況和治療前結(jié)核病核心知識(shí)知曉情況等信息。結(jié)果：2005—2017年共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者1 475例，治愈1 451例，治愈率為98.37%；肺結(jié)核總登記率呈逐年下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=64.42，P<0.005）。2013年以后新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核登記率下降趨緩，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.87，P>0.9）；2005—2017年間肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)延誤、就診延誤、診斷延誤率分別下降了58.97%、63.46%、50.00%。結(jié)論：目前銅鼓縣結(jié)核病患病率仍處于較高水平，且耐多藥結(jié)核病疫情日趨嚴(yán)重，預(yù)防耐多藥肺結(jié)核工作需不斷提升DOTS實(shí)施質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 結(jié)核?。滑F(xiàn)代結(jié)核病控制策略；應(yīng)用研究

中圖分類(lèi)號(hào)：R192.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）06-0007-04

Application research of modern tuberculosis control strategy in Tonggu County

LIU Jiangbo1， WU Danfei2， KUANG Xiping2， LI Lijiao1， DAI Yongqun1， SHUAI Boqiong1， CHEN Lei1， FAN Fan2（1. Department of Tuberculosis Prevention and Control of Center for Disease Control and Prevention of Tonggu County， Tonggu 336200， Jiangxi Province， China； 2. Infection Department of Peoples Hospital of Tonggu County， Tonggu 336200， Jiangxi Province， China）

ABSTRACT Objective： To study and analyze the application of modern tuberculosis control strategy（DOTS strategy） in Tonggu County of Jiangxi Province from 2005 to 2017 for providing basis for the formulation of tuberculosis control plan in the next stage. Methods： Data of 1 475 active tuberculosis patients admitted to the Tuberculosis Clinic of Center for Disease Control and Prevention of Tonggu County， Jiangxi Province from 2005 to 2017 were collected， including incidence， initial diagnosis， time of diagnosis， results of sputum smear microscopy， cure and awareness of core tuberculosis knowledge before treatment. Results： A total of 1 475 active tuberculosis patients were found from 2005 to 2017， 1 451 cases were cured， and the cure rate was 98.37%； the total registration rate of tuberculosis showed a decreasing trend year by year， and the difference was statistically significant（χ2=64.42， P<0.005）. After 2013， the registration rate of new smear-positive pulmonary tuberculosis slowed down， and the difference was not significant（χ2=0.87， P>0.9）. From 2005 to 2017， the rates of discovery delay， consultation delay and diagnosis delay of tuberculosis decreased by 58.97%， 63.46% and 50.00%， respectively. Conclusion： At present， the prevalence rate of TB in Tonggu County is still at a high level， and the multi-drug-resistant tuberculosis epidemic is getting worse， prevention of multidrug-resistant tuberculosis work must also continuously improve the quality of DOTS implementation.

KEY WORDS tuberculosis； modern tuberculosis control strategy； application research

結(jié)核病是慢性呼吸道傳染病，對(duì)人類(lèi)的健康有嚴(yán)重威脅。上世紀(jì)中葉，由于結(jié)核病細(xì)胞免疫概念的明確、卡介苗免疫接種的廣泛應(yīng)用和現(xiàn)代化療學(xué)的建立，結(jié)核病得到了有效控制[1]。但隨后，結(jié)核病隨著HIV的蔓延卷土重來(lái)，1993年WHO宣布全球結(jié)核病進(jìn)入緊急狀態(tài)，并向世界各國(guó)推薦現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS策略），DOTS策略是目前成本效果最好的策略，其精髓是對(duì)非住院肺結(jié)核患者實(shí)行全面監(jiān)督的化學(xué)治療，從而保證患者能規(guī)律服藥，提高其治愈率[2]。江西省銅鼓縣自2005年開(kāi)始應(yīng)用DOTS策略，取得了一定效果，現(xiàn)將2005—2017年來(lái)該策略的應(yīng)用研究效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集江西省銅鼓縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門(mén)診2005—2017年收治的共1 475例活動(dòng)性肺結(jié)核患者的發(fā)病、初診、確診時(shí)間、痰涂片鏡檢結(jié)果、治愈情況和治療前結(jié)核病核心知識(shí)知曉情況等信息。

銅鼓縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門(mén)診于治療前對(duì)患者進(jìn)行了結(jié)核病核心知識(shí)調(diào)查，2005年調(diào)查了112例患者、2017年調(diào)查了87例患者，調(diào)查內(nèi)容包括結(jié)核病5項(xiàng)核心知識(shí)知曉率，分別為：（1）肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性呼吸道傳染??；（2）咳嗽、咳痰2周以上或痰中帶血絲應(yīng)懷疑得了肺結(jié)核；（3）被疑似診斷為肺結(jié)核的患者應(yīng)到縣級(jí)以上結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受檢查和治療；（4）在縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受檢查和治療的肺結(jié)核患者享受?chē)?guó)家免費(fèi)政策；（5）只要堅(jiān)持正規(guī)治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以被治愈的[3]。

1.2 研究方法

參照中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）[3]，通過(guò)加強(qiáng)政府承諾，保障防治工作經(jīng)費(fèi)，建立縣、鄉(xiāng)、村結(jié)核病防治服務(wù)體系和機(jī)制提升肺結(jié)核防治工作質(zhì)量；采取因癥就診、因癥推薦、轉(zhuǎn)診、追蹤等發(fā)現(xiàn)措施，以痰結(jié)核分枝桿菌鏡檢為主要檢驗(yàn)手段，為患者提供免費(fèi)的、有質(zhì)量保證的抗結(jié)核藥品；采用短程化療方案，開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員和患者家屬培訓(xùn)，確?；颊咴卺t(yī)務(wù)人員或家屬的監(jiān)督下全程、規(guī)律服藥；完善社會(huì)動(dòng)員和健康促進(jìn)工作，提高全民結(jié)核病防治知識(shí)知曉率；強(qiáng)化監(jiān)控與評(píng)價(jià)，積極開(kāi)展研究工作。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1 活動(dòng)性肺結(jié)核登記率

活動(dòng)性肺結(jié)核可分為涂陽(yáng)（痰涂片結(jié)核分枝桿菌鏡檢陽(yáng)性）和涂陰（痰涂片結(jié)核分枝桿菌鏡檢陰性）兩類(lèi)；涂陽(yáng)患者又分為新發(fā)涂陽(yáng)患者（初次發(fā)病）和復(fù)發(fā)涂陽(yáng)患者；耐多藥患者指涂陽(yáng)患者中同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的患者。

活動(dòng)性肺結(jié)核登記率=（全年確診并登記活動(dòng)性肺結(jié)核人數(shù)/該年度轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)）×10萬(wàn)/10萬(wàn)。

新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核登記率=（全年確診并登記新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核人數(shù)/該年度轄區(qū)總?cè)丝冢?0萬(wàn)/10萬(wàn)。

1.3.2 治愈率

治愈是指患者完成規(guī)定療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果為結(jié)核分枝桿菌鏡檢陰性，其中之一是療程末次的月涂片鏡檢結(jié)果。

治愈率=（全年治愈患者數(shù)/全年登記肺結(jié)核總數(shù)）×100%。

1.3.3 發(fā)現(xiàn)延誤

發(fā)現(xiàn)延誤是指患者從出現(xiàn)首發(fā)癥狀至確認(rèn)的時(shí)間（天），其中出現(xiàn)首發(fā)癥狀至第1次就診的時(shí)間（天）稱(chēng)就診延誤；第1次就診至確診的時(shí)間（天）稱(chēng)診斷延誤。因延誤天數(shù)為偏峰分布變量，故將全年所有病例的延誤天數(shù)按大小進(jìn)行排序，取其位次居中的數(shù)值即中位數(shù)作為該年延誤天數(shù)的平均數(shù)，用于不同年份間的比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核患者登記情況

2005—2017年共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者1 475例，總登記率為83.00/10萬(wàn)，其中新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者785例，登記率為44.17/10萬(wàn)?？偟怯浡食手鹉晗陆第厔?shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=64.42，P<0.005）。

新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核登記率總體呈逐年下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.43，P<0.005）；2013年以后其下降趨勢(shì)變緩，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.87，P>0.9）。2005—2017年間共檢出耐多藥肺結(jié)核患者6例，耐多藥疫情呈上升趨勢(shì)（表1）。

2.2 肺結(jié)核患者治愈情況

2005—2017年對(duì)實(shí)施DOTS策略的1 475例肺結(jié)核患者全部實(shí)施了免費(fèi)規(guī)范化療，治愈1 451例，治愈率為98.37%。其中治愈涂陽(yáng)患者889例，治愈率98.02%；治愈涂陰患者562例，治愈率98.94%（表2）。

2.3 發(fā)現(xiàn)延誤情況

2005年登記的133例活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤天數(shù)的中位數(shù)為78 d，其中就診延誤天數(shù)的中位數(shù)為52 d，診斷延誤天數(shù)的中位數(shù)為26 d；2017年登記的87例活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤天數(shù)的中位數(shù)為32 d，其中就診延誤天數(shù)的中位數(shù)為19 d，診斷延誤天數(shù)中位數(shù)為13 d。

2017年與2005年比較，發(fā)現(xiàn)延誤、就診延誤、診斷延誤率分別下降了58.97%、63.46%、50.00%。

2.4 患者結(jié)核病核心知識(shí)知曉率

2005年登記的133例患者有112例在就診時(shí)接受了結(jié)核病5項(xiàng)核心知識(shí)知曉率調(diào)查，僅有8例患者能全部正確回答，全部知曉率為7.14%；2017年登記的87例患者全部接受了肺結(jié)核核心知識(shí)知曉率調(diào)查，33例患者能全部正確回答，全部知曉率為37.93%，其知曉率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.37，P<0.005）。

3 討論

2005年以來(lái)，江西省銅鼓縣全面持續(xù)推進(jìn)DOTS策略，共發(fā)現(xiàn)1 475例活動(dòng)性肺結(jié)核患者，治愈1 451例，治愈率為98.37%（其中涂陽(yáng)907例，治愈889例，治愈率為98.02%），活動(dòng)性肺結(jié)核登記率也逐年下降。DOTS的防治效果與全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查[4]及成詩(shī)明等[2]的“現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的實(shí)施進(jìn)展及系統(tǒng)評(píng)價(jià)”中總結(jié)的結(jié)果相一致。

研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者登記率經(jīng)過(guò)7年的持續(xù)下降，在2013年以后維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平，這可能與銅鼓縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核桿菌學(xué)檢測(cè)能力不斷提升有關(guān)，但也可能存在深層次的原因，有待今后進(jìn)一步深入研究。

發(fā)現(xiàn)延誤和患者結(jié)核病核心知識(shí)知曉率是評(píng)價(jià)結(jié)核病防治工作力度和質(zhì)量的敏感指標(biāo)。結(jié)核病相關(guān)知識(shí)知曉率是減少就診延誤的保護(hù)因素[5]，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和能力建設(shè)、提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀的警惕性及提升診療水平可以有效降低診斷延誤[6]。江西省銅鼓縣實(shí)施DOTS策略的13年間，2017年的發(fā)現(xiàn)延誤、就診延誤、診斷延誤率較2005年分別下降了58.97%、63.46%、50.00%?；颊呓Y(jié)核病核心知識(shí)全部知曉率達(dá)37.93%，不僅較該縣實(shí)施DOTS策略之初有了顯著提升，且高于2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查的15.20%[4]。但患者結(jié)核病核心知識(shí)全部知曉率低于龔濤[7]研究的上海市某小區(qū)居民知曉率71.38%。

目前銅鼓縣結(jié)核病患病率仍處于較高水平，且耐多藥結(jié)核病疫情日趨嚴(yán)重，預(yù)防耐多藥肺結(jié)核工作需不斷提升DOTS實(shí)施質(zhì)量[8]。下一階段應(yīng)繼續(xù)實(shí)施DOTS策略，豐富DOTS策略的措施與內(nèi)容，為進(jìn)一步控制結(jié)核病疫情、將防治工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到耐多藥肺結(jié)核上來(lái)做好資源和技術(shù)準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)

[1] 嚴(yán)碧涯， 端木宏謹(jǐn). 結(jié)核病學(xué)[M]. 北京： 北京出版社， 2003： 1-70.

[2] 成詩(shī)明， 劉二勇， 王芳， 等. 現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的實(shí)施進(jìn)展及系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)防癆雜志， 2012， 34（9）： 585-591.

[3] 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局， 衛(wèi)生部醫(yī)政司， 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心. 中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）[M]. 北京： 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2008： 2-3.

[4] 全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組， 全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J]. 中國(guó)防癆雜志， 2012， 34（8）： 485-508.

[5] 徐松艷， 劉愛(ài)萍. 北京市朝陽(yáng)區(qū)肺結(jié)核患者就診及確診延誤情況調(diào)查分析[J]. 慢性病學(xué)雜志， 2013， 14（10）： 765-769.

[6] 孟煒麗， 陳曦. 北京市西城區(qū)899例活動(dòng)性肺結(jié)核患者流行特征及診斷延誤情況分析[J]. 中國(guó)防癆雜志， 2013， 35（5）： 395-397.

[7] 龔濤. 某小區(qū)3940名居民肺結(jié)核篩查及相關(guān)知識(shí)調(diào)查[J].上海醫(yī)藥， 2014， 35（24）： 56-57.

[8] 許寅， 孟現(xiàn)民， 張永信. 耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀及抗結(jié)核藥物研究進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥， 2013， 34（13）： 3-7.