楊艷華，孟巍，王雪飛，蘇慶珠，董薇

(黑龍江省齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是一種在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。盡管醫(yī)療護(hù)理和抗微生物治療已取得進(jìn)展，但CAP仍是威脅人群健康的常見感染性疾病之一，是導(dǎo)致死亡和住院的重要原因。對于CAP的治療應(yīng)在確立其臨床診斷并安排合理病原學(xué)檢查及標(biāo)本采樣后，根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡牧餍汹厔輰嵤┏跏冀?jīng)驗性抗感染治療。但隨著抗生素的廣泛使用所致的耐藥、病原體變遷和免疫損害宿主增加等因素對CAP預(yù)后的影響已經(jīng)成為臨床上必須正視的問題[1-2]。中醫(yī)藥在改善CAP疾病臨床癥狀、提高療效等方面有較為明顯的優(yōu)勢[3-5]。本研究采用隨機(jī)對照的臨床試驗，在抗生素治療基礎(chǔ)上加用瀉肺止咳合劑治療社區(qū)獲得性肺炎(風(fēng)熱犯肺型)30例，臨床療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年2月—2018年8月在齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院肺病科病房確診并接受住院治療的社區(qū)獲得性肺炎(風(fēng)熱犯肺型)患者60例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為治療組和對照組各30例。治療組男12例，女18例；年齡24～73歲，平均(43.68±4.25)歲；病程1～7 d，平均(4.37±1.81)d。對照組男9例，女21例；年齡22～75歲，平均(45.13±3.96)歲；病程1～7 d，平均(4.62±1.76)d。兩組患者在一般資料方面比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①CAP的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016年版)標(biāo)準(zhǔn)[6]。②風(fēng)熱犯肺型辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“風(fēng)熱犯肺型”的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：主癥：咳嗽，咳痰黃稠，喘息氣粗(咳嗽頻作而劇烈，咳聲高亢粗糙或咳聲嘶啞，咽喉干燥疼痛，咯痰不爽，痰黃稠而粘)。次癥：伴咳時汗出，鼻流黃涕，口渴，頭痛，身熱，惡風(fēng)等表證，舌尖紅苔薄黃，脈浮數(shù)。具備全部主癥和3項以上次癥即可診斷為風(fēng)熱犯肺證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～75周歲(包括18周歲和75周歲)，男女不限；②符合上述CAP的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)熱犯肺型辨證標(biāo)準(zhǔn)，且放射學(xué)檢查確認(rèn)的肺炎(CXR或CT顯示新發(fā)的或進(jìn)展性肺部侵潤)和急性疾病(病程≤7d)伴有下呼吸道感染的臨床體征、癥狀；③PORT危險分級III級或IV級(PORT評分>70且≤130);④患者必須需要初始住院;⑤患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①PORT評分≤70分(PORT危險分級I級或Ⅱ級)，PORT評分>130(PORT危險分級V級)，或需要收入ICU治療；②適于在門診使用口服抗微生物藥物治療的CAP；③確診或懷疑由社區(qū)獲得性病原菌之外的其它病原體所致的呼吸道感染(如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、明顯的/顯著的吸入性肺炎、可疑的病毒、真菌或分支桿菌肺部感染)；④非感染性原因所致肺部浸潤(如肺栓塞、吸入性化學(xué)性肺炎、過敏性肺炎、充血性心力衰竭)；⑤膿胸(不包括非化膿性肺炎旁胸腔積液)；⑥微生物學(xué)檢查確定為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉耐藥的病原菌，或從流行病學(xué)角度或臨床情況表明很可能是頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉耐藥的“典型”的病原菌；⑦已知或根據(jù)流行病學(xué)證據(jù)懷疑的非典型病原體感染；⑧隨機(jī)化前96 h內(nèi)使用抗微生物藥物治療的社區(qū)獲得性肺炎；⑨因任何原因需合并使用抗微生物藥物或全身抗真菌感染藥物治療；肺部腫瘤、囊性纖維化，進(jìn)展型致死性疾病、妨礙肺部分泌物清除的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、預(yù)期壽命小于或等于3個月；觀察藥物治療開始前3 d內(nèi)使用丙磺舒，或需要同時使用丙磺舒；需要同時使用全身皮質(zhì)類固醇治療的感染或情況；患有明顯的肝臟、血液病或免疫學(xué)疾病，如已知急性病毒性肝炎、腹水或肝性腦病等終末期肝病的臨床表現(xiàn)、當(dāng)前已出現(xiàn)或預(yù)計可能出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥、血小板計數(shù)減少(小于60 000/mm3)；即刻威脅生命的疾病，包括但不限于當(dāng)前或可能出現(xiàn)呼吸衰竭、急性心衰、休克、急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定性心律失常、高血壓急癥、急性肝衰竭、活動性消化道出血、嚴(yán)重的代謝異常(如糖尿病酮癥酸中毒)或急性腦血管事件；過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯克盟幬镆阎煞葸^敏者；妊娠期或準(zhǔn)備妊娠、哺乳期婦女；研究者認(rèn)為可能損害患者安全性或降低研究數(shù)據(jù)質(zhì)量的情況。

1.5 給藥方法

基礎(chǔ)對癥治療：兩組均根據(jù)入組患者病情給予氨溴索或溴已新注射液以祛痰；硫酸特布他林超聲霧化或異丙托溴銨以解除支氣管痙攣；出現(xiàn)低氧血癥給予吸氧。

對照組：給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043550)2.0 g加入0.9%氯化鈉的生理輸液袋中，每(12±1)h 1次的2.0 g的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，每次的輸液時間為(60±20)min。療程7～14 d，期間肺炎癥狀和體征完全消退，或肺炎癥狀和體征改善至無需進(jìn)一步抗微生物藥物治療，即可停止用藥，結(jié)束本研究。

治療組：給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+瀉肺止咳合劑治療。瀉肺止咳合劑方藥組成：桑葉20 g，菊花15 g，杏仁15 g，連翹15 g，薄荷15 g，桔梗20 g，黃芩15 g，前胡15 g，知母20 g，甘草10 g。瀉肺止咳合劑由齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供。每次50 mL口服，每日2次。療程7～14 d，期間肺炎癥狀和體征完全消退，或肺炎癥狀和體征改善至無需進(jìn)一步抗微生物藥物治療，即可停止用藥，結(jié)束本研究。

1.6 觀察指標(biāo)

①觀察兩組治療后咳嗽/咯痰完全消退時間、發(fā)熱完全消退時間和肺部聽診啰音完全消退時間。②觀察兩組治療后第14天隨訪的肺炎癥狀和體征的臨床療效情況。③觀察兩組治療前后血清炎性因子(TNF-α、IL-6)變化情況。兩組患者分別于治療前、治療后采集空腹靜脈血4 mL，采用ELISA法測定血清中TNF-α、IL-6水平。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]擬定，即：臨床治愈：肺炎癥狀和體征完全消退；顯效：肺炎癥狀和體征均明顯改善；有效：肺炎癥狀和體征均有所好轉(zhuǎn)；無效：肺炎癥狀和體征未見改善，或肺炎癥狀和體征復(fù)發(fā)(如新發(fā)咳嗽或咳嗽增加、痰增多、膿痰或痰性質(zhì)改變、呼吸困難、呼吸急促、低氧血癥、聽診提示肺炎、胸膜炎性胸痛等)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為76.67%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組肺炎癥狀和體征完全消退時間比較

治療后，治療組在咳嗽/咯痰、發(fā)熱、肺部聽診啰音消退時間方面均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組肺炎癥狀和體征完全消退時間比較

注：與對照組比較，**P<0.01

2.3 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平變化比較

與治療前比較，兩組TNF-α、IL-6均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后，治療組TNF-α、IL-6水平低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平變化比較

注：與本組治療前比較，##P<0.01；與對照組治療后比較，**P<0.01

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是臨床常見的且病死率較高的感染性疾病之一[9-10]。CAP的臨床癥狀變化較大，可輕可重，常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，發(fā)熱，或原有呼吸道癥狀加重，甚至?xí)霈F(xiàn)血痰或膿性痰，伴有或不伴有胸痛。CAP臨床癥狀的輕重取決于病原體和宿主呼吸道局部及全身免疫防御機(jī)制損害的狀態(tài)。近年來，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗菌藥物和有效的疫苗，但肺炎總的病死率仍有上升趨勢[11]，給患者及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

CAP尚屬中醫(yī)學(xué)的“風(fēng)溫肺熱”“咳嗽”等范疇[12-13]，臨床診療辨證中以風(fēng)熱犯肺證最為多見。本病證的病因病機(jī)在于外感風(fēng)熱之邪或風(fēng)寒郁久化熱，熱邪循經(jīng)上逆犯肺，肺失宣肅，肺氣上逆。臨證應(yīng)以祛邪利肺治之。本組研究采用瀉肺止咳合劑(院內(nèi)制劑)治療，所選方藥中桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼解表而清風(fēng)熱；杏仁、桔梗、甘草能宣肺止咳，清熱生津；黃芩、知母可清肺泄熱；前胡苦辛微寒而清肺熱，化痰熱，散風(fēng)邪，其功長于下氣，為痰氣要藥。諸藥配伍共奏疏風(fēng)清熱，宣肺化痰之功。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為93.33%優(yōu)于對照組的80%(P<0.01)；治療后，治療組在咳嗽/咯痰、發(fā)熱、肺部聽診啰音消退時間方面均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

TNF-α是一種參與正常炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)的促炎細(xì)胞因子，由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生。白細(xì)胞介素是非常重要的細(xì)胞因子家族，其在免疫細(xì)胞的成熟、活化、增殖和免疫調(diào)節(jié)方面起著重要作用。研究表明[14]，TNF-α和IL-6等在內(nèi)的炎性因子參與機(jī)體的多種生理及病理反應(yīng)，在許多病理狀態(tài)下產(chǎn)生增多[15]。在感染狀態(tài)下，機(jī)體會釋放TNF-α與IL-6在內(nèi)的多種炎性因子，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)損傷。TNF-α與IL-6被認(rèn)為其水平的高低可反映感染的嚴(yán)重程度[16-17]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組均能降低TNF-α、IL-6水平(P<0.01)；治療后，治療組TNF-α、IL-6下降水平顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。

綜上，在抗生素治療的基礎(chǔ)上加用瀉肺止咳合劑治療社區(qū)獲得性肺炎(風(fēng)熱犯肺型)能夠提高臨床療效，縮短咳嗽/咯痰、發(fā)熱、肺部聽診啰音消退時間，降低血清TNF-α、IL-6水平，并由此推測其作用機(jī)制可能與瀉肺止咳合劑抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。