劉麗妹 張子江 蔡俊娣 安元松 付樂(lè)榮 李偉珍

【摘要】 目的：分析右美托咪定聯(lián)合可視喉鏡在飽胃和困難氣道患者清醒氣管插管麻醉中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年1月-2019年6月筆者所在醫(yī)院收治的60例行氣管插管全身麻醉的急診手術(shù)的飽胃患者和困難氣道患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)原則分為A組、B組，每組30例。A組右美托咪定聯(lián)合可視喉鏡組，B組咪達(dá)唑侖聯(lián)合普通喉鏡組，觀察記錄A組、B組氣管插管成功率;麻醉前（T1）、插管前即刻（T2）、插管即刻（T3）、插管后1min（T4）的MAP、HR、SpO2，記錄插管過(guò)程中的插管反應(yīng)（有無(wú)惡心、嘔吐、嗆咳、躁動(dòng)等）。術(shù)后隨訪(fǎng)患者是否知曉插管過(guò)程相關(guān)情況。結(jié)果：A組氣管插管成功率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T2、T3、T4，A組的血壓、心率變化不大，B組的血壓，心率變化大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05）;A組插管過(guò)程中的插管反應(yīng)（惡心、嘔吐、嗆咳、躁動(dòng)等）發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后隨訪(fǎng)患者，A組插管過(guò)程的知曉率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合可視喉鏡在飽胃和困難氣道患者清醒氣管插管麻醉中的應(yīng)用效果顯著，可減少氣管插管的不良反應(yīng)發(fā)生，增加安全性，提高清醒氣管插管成功率，減少術(shù)后氣管插管知曉率，提高舒適性。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 可視喉鏡 飽胃患者 困難氣道患者 清醒氣管插管

[Abstract] Objective： To analyze the effect of Dexmedetomidine combined with video laryngoscope on awake tracheal intubation anesthesia in patients with satiety and difficult airway. Method： From January 2018 to June 2019， 60 patients with full-stomach and difficult airway in emergency operation of general anesthesia by tracheal intubation were studied. According to the principle of randomization， the patients were divided into group A and group B with 30 cases in each group. Group A used Dexmedetomidine combined with video laryngoscopy， group B used Midazolam combined with general laryngoscopy. The success rate of tracheal intubation in group A and group B was observed; MAP， HR and SpO2 were recorded before anesthesia （T1）， immediately before intubation （T2）， immediately after intubation （T3）， and 1 minute after intubation （T4）. Intubation reactions （nausea， vomiting， cough， agitation， etc.） were recorded during intubation. If the patients know about the intubation process were recorded by follow-up. Result： The success rate of tracheal intubation in group A was higher than that in group B （P<0.05）.At T2， T3， T4， blood pressure and heart rate in group A did not change， and the blood pressure， heart rate in group B changed greatly， which were statistically significant （P<0.05）. The incidence of intubation reaction （with or without nausea， vomiting， cough， agitation， etc.） during intubation in group B was lower than that in group A （P<0.05）. Postoperative follow-up patients， the awareness rate of intubation in group A was lower than that in group B， which was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of Dexmedetomidine combined with video laryngoscope in awake endotracheal intubation anesthesia on full-stomach patients and difficult airway can reduce the adverse reactions of endotracheal intubation， increase the safety， improve the success rate of awake endotracheal intubation， reduce the awareness rate of postoperative tracheal intubation and improve the comfort.

清醒氣管插管，麻醉師需要處理好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮問(wèn)題，同時(shí)需要保持呼吸道通暢，減少、避免發(fā)生不良事件[1]。臨床使用的傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥包括丙泊酚、苯二氮卓類(lèi)及阿片類(lèi)藥物，可引起程度不同的呼吸抑制[2]。相關(guān)研究證實(shí)，在氣管插管過(guò)程中使用右美托咪定，插管效果良好，且無(wú)呼吸抑制發(fā)生[3-4]。而可視喉鏡是在視頻圖像的引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管的操作，較傳統(tǒng)的直接喉鏡法更加準(zhǔn)確、直觀、操作簡(jiǎn)單、插管視野廣、插管成功率高。2018年1月-2019年6月筆者所在醫(yī)院在飽胃和困難氣道患者清醒氣管插管中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合可視喉鏡取得很好的效果，詳見(jiàn)下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年6月筆者所在醫(yī)院收治的60例行氣管插管全身麻醉的急診手術(shù)的飽胃患者和困難氣道患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合氣管插管指征，ASA為1或2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等;肝腎功能異常;凝血功能異常。按照隨機(jī)原則分為A組、B組，每組30例。A組中男17例，女13例，年齡18～50歲，平均（45.50±4.23）歲。ASA為1～2級(jí)，Mallampati氣道Ⅲ、Ⅳ級(jí);B組中男18例，女12例，年齡19～49歲，平均（45.35±4.21）歲。ASA為1～2級(jí)，Mallampati氣道Ⅲ、Ⅳ級(jí)。兩組上述基本資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

A組行右美托咪定聯(lián)合可視喉鏡清醒氣管插管麻醉，B組行咪達(dá)唑侖聯(lián)合普通喉鏡清醒氣管插管麻醉。兩組患者氣管導(dǎo)管的套囊處均涂滿(mǎn)奧布卡因凝膠，在插管前10 min每隔2 min對(duì)舌根部、咽喉部及聲門(mén)以5 ml/次的2%利多卡因進(jìn)行表面噴霧麻醉，共實(shí)施3次。在插管前10 min均緩慢靜注入地佐辛5 mg，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。A組患者在插管前15 min開(kāi)始靜脈緩慢泵注右美托咪定1 μg/kg劑量，10 min泵注完畢，10 min后以0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注。B組患者氣管插管前5 min靜注咪達(dá)唑侖30 μg/kg。A組操作者左手持可視喉鏡，取舌正中位進(jìn)入口腔，緩慢向下進(jìn)入咽部，在顯示器上可見(jiàn)舌根、會(huì)厭和聲門(mén)。右手持塑形后的氣管導(dǎo)管置入聲門(mén)并確認(rèn)導(dǎo)管位置正確。B組患者用普通喉鏡直視下完成氣管插管。兩組患者順利插管后與麻醉機(jī)呼吸回路連接。并給予舒芬太尼0.2 μg/kg+異丙酚2 mg/kg+維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，行機(jī)械控制呼吸（RR 12次/min，VT 8 ml/kg），術(shù)中均采用靜吸復(fù)合麻醉維持麻醉。兩組均行心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好搶救的設(shè)備和藥品，出現(xiàn)心率、血壓下降時(shí)，及時(shí)處理，保障患者的安全。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄A組、B組氣管插管成功率;麻醉前（T1）、插管前即刻（T2）、插管即刻（T3）、插管后1 min（T4）的MAP、HR、SpO2，記錄插管過(guò)程中的插管反應(yīng)（有無(wú)惡心、嘔吐、嗆咳、躁動(dòng)等）。術(shù)后隨訪(fǎng)患者是否知曉插管過(guò)程相關(guān)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管成功率比較

A組氣管插管成功率達(dá)100%，B組氣管插管成功率80%（24/30），有6例氣管插管失敗，改可視喉鏡行清醒氣管插管，全部成功。A組氣管插管成功率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.630，P<0.05）。

2.2 不同時(shí)間的MAP、HR、SpO2比較

T2、T3、T4，A組的血壓、心率變化不大，B組的血壓，心率變化大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組插管過(guò)程中的插管反應(yīng)（惡心、嘔吐、嗆咳、躁動(dòng)等）發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 知曉率比較

術(shù)后隨訪(fǎng)患者，A組插管過(guò)程的知曉率10%（3/30），低于B組的60%（18/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=14.359，P<0.05）。

3 討論

困難氣道及飽胃患者在術(shù)前評(píng)估中較常見(jiàn)，在自主呼吸正常情況下實(shí)施清醒氣管插管，是保障全麻順利實(shí)施的重要措施[5]。飽胃和困難氣道患者清醒氣管插管是一個(gè)棘手問(wèn)題，因?yàn)榍逍褮夤懿骞苈樽碚T導(dǎo)既要保證患者氣管插管過(guò)程中神志清醒，呼吸良好，又要鎮(zhèn)痛效果好，減輕咽喉反射刺激，滿(mǎn)足插管條件。雖然很多鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果好，但呼吸抑制作用很強(qiáng)[6-7]。右美托咪定是一種新型腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，具體強(qiáng)效、高選擇性特點(diǎn)，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感興奮作用，且對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用輕微[8]。

右美托咪定作為α2受體激動(dòng)劑，可降低MAP、HR，可降低插管時(shí)血漿兒茶酚胺反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，維持MAP、HR平穩(wěn)。右美托咪定通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體密集區(qū)域-腦干藍(lán)斑作用，產(chǎn)生可被語(yǔ)言喚醒、可遺忘、無(wú)呼吸抑制的鎮(zhèn)靜和催眠作用[9]。右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)靜作用，但鎮(zhèn)痛作用不強(qiáng)，單獨(dú)使用時(shí)，無(wú)法對(duì)氣管插管所致的心血管反應(yīng)進(jìn)行有效抑制，常與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，才能使抗傷害性刺激作用效果增強(qiáng)[10]。故兩組患者在插管前10 min均緩慢靜注入地佐辛5 mg，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。清醒氣管插管方式可選擇直接喉鏡下清醒插管、盲探清醒插管、纖維支氣管鏡引導(dǎo)清醒插管等。直接喉鏡法需要插管條件比較好，Mallampati氣道Ⅰ、Ⅱ級(jí)。但對(duì)困難氣道患者張口困難、聲門(mén)較高、Mallampati氣道Ⅲ、Ⅳ級(jí)，直接喉鏡法插管困難[11]。而盲探清醒插管的成功率較低，進(jìn)行反復(fù)多次盲探試插，可對(duì)口、咽、會(huì)厭、氣管黏膜等造成損傷。

使用纖維支氣管鏡進(jìn)行清醒插管，對(duì)患者損傷小，且插管成功率高，但不足之處是操作難度較大，對(duì)于操作者的操作技術(shù)要求較高。使用可視喉鏡進(jìn)行清醒插管，在視頻圖像的引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管的操作，較傳統(tǒng)的直接喉鏡法更加準(zhǔn)確、直觀、操作簡(jiǎn)單、插管視野廣、插管成功率高，Mallampati氣道Ⅲ、Ⅳ級(jí)也容易插管成功[12]。本研究顯示，飽胃和困難氣道患者行清醒氣管插管麻醉中，其中行右美托咪定聯(lián)合可視喉鏡的A組和行咪達(dá)唑侖聯(lián)合普通喉鏡的B組比較，A組行清醒氣管插管過(guò)程中，呼吸、血壓、心率變化波動(dòng)明顯小于B組。A組嗆咳、躁動(dòng)、呼吸困難等插管不良反應(yīng)明顯小于B組。A組插管成功率明顯高于B組。術(shù)后隨訪(fǎng)患者，A組插管過(guò)程的知曉率低于B組。由此可見(jiàn)右美托咪定聯(lián)合可視喉鏡明顯優(yōu)于行咪達(dá)唑侖聯(lián)合普通喉鏡，可以在飽胃患者和困難氣道患者清醒氣管插管中得到很好的應(yīng)用，可減少氣管插管的不良反應(yīng)發(fā)生，增加安全性，提高清醒氣管插管成功率，減少術(shù)后氣管插管知曉率，提高舒適性。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合可視喉鏡在飽胃和困難氣道患者清醒氣管插管麻醉中的應(yīng)用效果顯著，有很大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，減少了氣管插管的不良反應(yīng)，增加了安全性，提高了氣管插管成功率，操作簡(jiǎn)單，可廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院中。

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（收稿日期：2019-07-16） （本文編輯：何玉勤）