張智洲 張小鋒 刑春陽(yáng) 林國(guó)詩(shī)

【摘要】 目的：探究神經(jīng)內(nèi)鏡下不同手術(shù)入路治療前鞍區(qū)及顱窩底腫瘤的效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年1月-2018年1月收治的120例前顱窩底及鞍區(qū)腫瘤患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組采用眶上額底入路，觀察組采用擴(kuò)大經(jīng)蝶入路手術(shù)。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡下治療前顱窩底及鞍區(qū)腫瘤應(yīng)用擴(kuò)大經(jīng)蝶入路手術(shù)可降低腫瘤復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于合適的病例可作為首選的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡 眶上額底入路 擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To explore the effect of different surgical approaches under neuroendoscopy in the treatment of tumors in the anterior sellar region and the base of cranial fossa. Method： A total of 120 patients with tumors in the anterior sellar region and the base of cranial fossa treated in our hospital from January 2015 to January 2018 were selected， and randomly divided into the observation group and the control group， with 60 cases in each group. The supraorbital frontal approach was used in the control group， and the the extended transsphenoidal approach was used in the observation group. The surgical indexes， complication rate and recurrence rate of the two groups were compared. Result： The operation time， hospital stay and intraoperative blood loss in the observation group were significantly better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate within one year in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Neuroendoscopy for the treatment of tumors in the anterior cranial fossa and saddle area can be used to reduce the tumor recurrence rate and complication rate. It can be used as the preferred surgical method for suitable case.

前顱窩底及鞍區(qū)腫瘤以腦膜瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、垂體瘤及顱咽管瘤常見，是神經(jīng)外科常見的顱腦深部腫瘤[1]。因腫瘤常與大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇、垂體柄、視神經(jīng)、視交叉、下丘腦、第三腦室等重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)毗鄰，而且部分腫瘤常突破硬腦膜和顱底骨質(zhì)長(zhǎng)入鼻竇甚至鼻腔，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求極高，使前顱底及鞍區(qū)腫瘤曾一度被認(rèn)為是“難治之癥”。近年來(lái)隨著影像技術(shù)的提高，導(dǎo)航技術(shù)、顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡及各種顯微手術(shù)器械的發(fā)展，以及微侵襲外科技術(shù)理念的進(jìn)步，安全并徹底地切除前顱底及鞍區(qū)腫瘤成為一種可能。目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都借助光學(xué)設(shè)備進(jìn)行手術(shù)治療，與傳統(tǒng)的肉眼下手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下處理前顱窩底及鞍區(qū)腫瘤的療效比較確切，但術(shù)后并發(fā)癥仍有一定的發(fā)生率，選擇不同手術(shù)入路的治療效果存在差異[2]。筆者所在醫(yī)院選取2015年1月-2018年1月收治的120例前顱窩底及鞍區(qū)腫瘤患者為研究對(duì)象，就上述內(nèi)容進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將筆者所在醫(yī)院2015年1月-2018年1月診治的前顱窩底及鞍區(qū)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療的120例患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者術(shù)前均行顱腦增強(qiáng)磁共振檢查及顱底Willis環(huán)CTA檢查，符合前顱窩底及鞍區(qū)腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤晚期患者;瀕?；颊?耐受性不佳無(wú)法接受治療的患者;精神障礙和中途退出者。患者的主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，嗅覺減退或喪失，鼻腔腫物，視野缺損或視力下降，泌乳、閉經(jīng)、性欲減退等內(nèi)分泌癥狀。將120例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組：男33例，女27例;年齡41～74歲，平均（55.2±3.7）歲;病程6個(gè)月～9年，平均（2.3±0.8）年;其中嗅溝腦膜瘤15例，蝶骨平臺(tái)腦膜瘤8例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤16例，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤9例，垂體瘤8例，顱咽管瘤4例。觀察組：男32例，女28例;年齡42～75歲，平均（55.3±3.5）歲;病程7個(gè)月～10年，平均（2.5±0.9）年;其中嗅溝腦膜瘤14例，蝶骨平臺(tái)腦膜瘤9例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤17例，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤8例，垂體瘤7例，顱咽管瘤5例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者和家屬簽署知情同意書，本研究已通過(guò)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者行眶上額底入路。根據(jù)腫瘤的大小、位置，與視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈及海綿竇的關(guān)系，選擇眶上額底入路設(shè)計(jì)特定形狀、長(zhǎng)度的額顳部頭皮切口及骨瓣，打開硬腦膜，神經(jīng)內(nèi)鏡下分離腦裂、腦池蛛網(wǎng)膜，暴露腫瘤，觀察腫瘤與視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈及分支的關(guān)系和粘連情況，先分離腫瘤基底和包膜，阻斷腫瘤血供，在血管和神經(jīng)間隙分塊切除腫瘤，切除過(guò)程中注意對(duì)神經(jīng)血管、垂體柄及重要穿支動(dòng)脈的保護(hù)，邊切除邊分離，最終全切腫瘤。

1.2.2 觀察組 觀察組患者行擴(kuò)大經(jīng)蝶入路。從雙鼻孔入路，兩人四手操作，一般做一個(gè)大小長(zhǎng)度合適的右側(cè)帶蒂鼻中隔黏膜推向后鼻孔，咬除部分犁狀骨，用咬骨鉗或磨鉆打開蝶竇前壁，清除干凈蝶竇黏膜，暴露鞍底，視腫瘤大小及侵犯鞍底骨質(zhì)情況做鞍底原位骨瓣或磨除鞍底、鞍結(jié)節(jié)骨質(zhì)，暴露前顱底及鞍底硬膜，切開硬膜，電凝腫瘤基底減少血供，用顯微剪刀、剝離子、刮匙，雙吸引技術(shù)分塊切除腫瘤，切除過(guò)程注意保護(hù)垂體柄，視交叉及頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈及重要穿支血管。腫瘤切除后視顱底缺損情況用大腿或腹部自體脂肪、人工硬膜、闊筋膜、原位骨瓣或鼻中隔骨質(zhì)、帶蒂鼻中隔黏膜瓣旋轉(zhuǎn)貼敷多層重建修補(bǔ)顱底缺損，碘仿紗條填塞支撐右鼻腔。術(shù)后腰穿置管腰大池引流腦脊液，術(shù)后頭高30°半臥位，一周左右觀察無(wú)腦脊液鼻漏即可拔除鼻腔碘仿紗條及腰大池引流管。垂體瘤術(shù)中若鞍膈蛛網(wǎng)膜未打開無(wú)明顯腦脊液漏則單純?nèi)斯び材?、帶蒂鼻中隔黏膜瓣旋轉(zhuǎn)貼敷即可，無(wú)須腰大池置管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后1年并發(fā)癥（包括腦脊液漏、腦組織下疝、顱內(nèi)感染）發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率對(duì)比

觀察組復(fù)發(fā)率為5%（3/60），明顯低于對(duì)照組的30%（18/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

現(xiàn)如今臨床上通常是在神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，神經(jīng)內(nèi)鏡是一種更具現(xiàn)代微侵襲醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的手術(shù)，可減少對(duì)患者機(jī)體的擾動(dòng)，進(jìn)而減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。

前顱窩底及鞍區(qū)腫瘤是比較常見的顱底及中線部位腫瘤，由于腫瘤位置深，周圍重要神經(jīng)血管密布，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，可壓迫鄰近腦組織，浸潤(rùn)破壞周圍重要的神經(jīng)如嗅神經(jīng)、視神經(jīng)及垂體柄等，引起患者嗅覺減退喪失，視力減退，視野缺損和內(nèi)分泌癥狀，增大的腫瘤可引起腦水腫顱高壓，甚至?xí)@顱底Willis血管環(huán)及分支，對(duì)手術(shù)技巧要求高，目前多在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)切除。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)（擴(kuò)大的）能成功切除位于中線部位并可能侵襲海綿竇的垂體腺瘤，不論其位于鞍膈下還是鞍膈上、硬度如何、形狀如何（是否沙漏形狀）、蝶竇與視交叉關(guān)系如何。這種入路的優(yōu)點(diǎn)在于能夠直視腫瘤和蛛網(wǎng)膜之間的界面、視交叉和垂體腺/下丘腦的滋養(yǎng)動(dòng)脈，從而促進(jìn)了這些結(jié)構(gòu)的術(shù)中保護(hù)。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)由于經(jīng)鼻蝶竇入路，利用人體自然間隙直達(dá)病變部位，最先處理的就是腫瘤基底，更加符合腦膜瘤先斷基底血供的切除原則。無(wú)須經(jīng)過(guò)腦組織及血管神經(jīng)間隙切除腫瘤，對(duì)患者機(jī)體騷擾更加輕微，但有顱底缺損，腦脊液漏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)以帶蒂鼻中隔黏膜瓣為主的多重顱底修補(bǔ)重建技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)讓此類風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

有學(xué)者指出，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)能夠有效治療前顱底腫瘤，復(fù)發(fā)率不超過(guò)10%[3-4]。并發(fā)癥方面，一般均不超過(guò)15%[5-6]。另有學(xué)者分析指出，不同入路，神經(jīng)內(nèi)鏡下治療均存在復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥方面的差異，額外側(cè)入路、翼點(diǎn)入路、額底縱裂入路較眶上額底入路可減少并發(fā)癥，也能控制復(fù)發(fā)率，使其降低5%左右[7-8]。部分學(xué)者在對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，使用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可減少患者出血量，也能縮短住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間10%～20%[9-10]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明行擴(kuò)大經(jīng)蝶入路手術(shù)可降低腫瘤復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明行擴(kuò)大經(jīng)蝶入路手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，且患者預(yù)后更好。具體分析原因：早期常用的眶上額底入路往往無(wú)法避免打開額竇，術(shù)中需要上抬額葉[11]，如果患者腦水腫顱壓較高或者術(shù)中未能充分釋放腦脊液，會(huì)造成額葉上抬困難，容易挫傷，且病灶暴露不充分，尤其是手術(shù)對(duì)側(cè)容易形成視野死角，造成腫瘤切除不徹底，血管神經(jīng)及腦組織騷擾過(guò)多，這是導(dǎo)致并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較高的主要原因[12]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下治療前顱窩底及鞍區(qū)腫瘤應(yīng)用擴(kuò)大經(jīng)蝶入路手術(shù)可降低腫瘤復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，在切除絕大多數(shù)的前顱底腫瘤中取得更良好的手術(shù)效果。在保證安全切除腫瘤的前提下，又減少了對(duì)周圍重要神經(jīng)血管組織結(jié)構(gòu)的損傷，對(duì)于合適的病例可作為首選的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

[1]甘武，詹升全，郭文龍，等.額外側(cè)入路手術(shù)切除前顱窩底及鞍區(qū)腫瘤[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2016，21（10）：583-585.

[2]霍曉鋒.亞低溫聯(lián)合前顱底入路顯微手術(shù)對(duì)顱底腫瘤患者的神經(jīng)功能的影響[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制，2018，12（4）：292-294.

[3]宗海亮，何曉光，尚明，等.亞低溫聯(lián)合前顱底入路顯微手術(shù)對(duì)顱底腫瘤患者治療效果及神經(jīng)功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（21）：34-35.

[4]李成，張虹，吳宇平，等.35例顯微外科治療前顱底區(qū)溝通性腫瘤的臨床分析[J].四川生理科學(xué)雜志，2016，38（3）：159-161.

[5]陳臘，高峰.前顱底嚴(yán)重創(chuàng)傷及廣泛腫瘤切除術(shù)后顱底重建16例療效分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（10）：752-753.

[6]邢云飛.經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療顱底腫瘤的回顧性分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（18）：140-141.

[7]方志杰.改良鼻錐體下翻額正中進(jìn)路與鼻內(nèi)鏡下進(jìn)路在前顱底腫瘤切除中的臨床療效分析[D].蚌埠：蚌埠醫(yī)學(xué)院，2015.

[8]蔣衛(wèi)紅，謝志海，章華，等.鼻內(nèi)鏡下治療經(jīng)顱手術(shù)后復(fù)發(fā)性前顱底腫瘤[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014，20（6）：475-478.

[9]李娜，于龍剛，姜彥，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔入路治療前顱底、翼腭窩和顳下窩腫瘤73例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（20）：1547-1549.

[10]郭濤，孫敬武，汪銀鳳，等.鼻內(nèi)鏡下鼻前顱底惡性腫瘤的外科治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（14）：644-646，650.

[11]張亞卓.內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：9-12.

[12]唐斌，謝申浩，洪濤，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除顱底腫瘤術(shù)中高流量腦脊液漏的處理[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（10）：78-83.

（收稿日期：2019-07-05） （本文編輯：桑茹南）