馬江平 張瑛 周蕓 賀利平 張招弟 王丹 范亞麗

[摘要] 目的 探討集群結合個體化的的自我效能護理干預對血脂異常者運動依從性的影響。 方法 將隨機抽取的兩所高校77例血脂異常的教師分為兩組，兩組均進行1次4階段式集群健康教育，試驗組在此基礎上增加個體化指導、集群自發(fā)小組鍛煉和集群微信平臺互動的自我效能護理干預。干預時間共3個月，并于干預后當天、干預后3個月和6個月對兩組進行隨訪。 結果 干預后，試驗組各時間點GSES評分均高于對照組（P<0.05），運動達標率與對照組比較，有統(tǒng)計學差異（P<0.01），且GSES評分與運動次數(shù)存在顯著正相關，另外，試驗組干預后6個月TC、TG和LDL-C水平低于對照組（P<0.05）。 結論 集群結合個體化的的自我效能護理干預能夠增強血脂異常者的自我效能感，改善運動依從性和血脂狀況，可在血脂異常防治工作中進行推廣應用。

[關鍵詞] 集群;個體化;自我效能;血脂異常;運動依從性

血脂異常作為一種常見的代謝紊亂性疾病，是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，成為近來我國心腦血管病發(fā)病率和病死率居高不下的首要原因[1]。血脂異常的發(fā)病具有隱匿性，早期無明顯癥狀，不易引起重視，因此，其防治工作亟待加強[2]?！吨袊扇搜惓７乐沃改?016年修訂版》強調(diào)指出，長期堅持規(guī)律運動是治療血脂異常的基礎措施[3]。高校教師承擔著教學、科研、評職和家庭等壓力，無暇顧及自身健康而成為血脂異常高發(fā)群體，發(fā)病率一般在30%～40%左右[4]。自我效能是指個體對自己是否有能力去成功實施某一行為的信心[5]，是人們對自我行為能力的判斷，可以調(diào)節(jié)認知和行為之間的關系，是維持健康行為的一個重要預測因子[6]。目前，雖有較多關于運動干預的研究，但多數(shù)參與者在干預結束后很難將運動持之以恒的堅持下去。陶貴周[7]指出，最有效的心血管病預防策略應是將群防群治和個體化戰(zhàn)略相結合，并堅持長期隨訪及控制。本研究于2015年1～10月通過對血脂異常的高校教師實施集群結合個體化的自我效能護理干預，以探討該方案對改善血脂異常者運動依從性、自我效能和血脂水平的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某市兩所高校（除醫(yī)學院校），在其校醫(yī)院體檢中心電話聯(lián)系血脂異常的在職教師，電話告知本研究主要流程和目的，依據(jù)納入標準詢問其運動和身體情況，在知情同意的前提下納入本研究。初步篩選出試驗組49例，對照組47例。另于干預實施前1周，為研究對象測量身高、體重、血壓和腰圍，并指導填寫《高校教師基線調(diào)查表》、《體力活動準備問卷——PAR-Q》、《運動風險評估表》和《知情同意書》，根據(jù)調(diào)查結果再次進行篩選，試驗組排除3例，對照組排除2例。最終試驗組46例、對照組45例教師參與研究。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①在職高校教師;②血脂異常者：總膽固醇（TC）≥5.8 mmol/L，甘油三酯（TG）≥1.80 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.10 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤1.04 mmol/L，滿足其中任意一項即為血脂異常。包括合并輕度高血壓者[收縮壓140～159 mmHg和（或）舒張壓90～99 mmHg]和處于糖尿病前期者（6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L）;③久坐缺乏運動者，即每周運動少于3次，每次少于20 min。

排除標準：①醫(yī)務工作者;②肝腎疾病和內(nèi)分泌疾病等引起的繼發(fā)性血脂異常;③妊娠期及哺乳期婦女;④合并有高血壓（Ⅱ級以上）、冠心病、腦卒中、經(jīng)確診的糖尿病等慢性代謝性疾病。

1.3 方法

兩組均開展4階段式集群運動教育，于確定研究對象后的第一個周日上午9：00～11：00，邀請某醫(yī)學院校附屬醫(yī)院的慢病專家對納入兩組的研究對象均進行1次集群健康教育。對于因工作、家庭和社交等原因不能參加者，電話聯(lián)系商討補講時間。最終試驗組補講1次，對照組補講2次。講座開始前發(fā)放自制的《血脂異常健康手冊》。集中健康教育采取遞進式4階段方式。①第1階段，首先采用提問、案例視頻引入、做選擇題的方式激發(fā)研究對象的興趣，啟發(fā)其思考，從而將注意力吸引到血脂和運動的主題上。②第2階段，圍繞主題，以專家講授為主。講解過程中，研究團隊成員為教師面對面講解如何計算運動心率、如何正確測量脈搏的方法。③第3階段，團隊成員與研究對象一起體驗柔韌和抗阻訓練。④研究對象分小組討論、提問、分享感受。

試驗組在此基礎上，依據(jù)自我效能理論，實施如下運動干預。

1.3.1 進行個體化運動指導? 講座結束后1周進行個體化運動指導。研究者依據(jù)基線資料收集結果，評估適合每位教師身體狀況的運動強度;面對面指導研究對象根據(jù)個人愛好選擇運動方式，并鼓勵多種運動方式結合;詢問工作和家庭情況，據(jù)此商議運動頻率和時間。根據(jù)以上談話內(nèi)容，最終制定出每個人的《個體化運動契約》。契約制定分段目標，既能保證可行性，又能促進直接經(jīng)驗的順利獲得。指導結束后發(fā)放《運動日歷表》和彩色吸鐵石，要求教師貼在家里或辦公室醒目的地方，及時填寫。另外，鼓勵研究對象采用手機微信運動計步器、運動手環(huán)、定制提醒鈴聲、將運動鞋放在門口等方法，達到自我監(jiān)督的作用。最后，研究者會向血脂異常者提供一些實用性建議，如乘坐公交上下班時可提前一站下車、步行上下樓、購買運動器械創(chuàng)造運動環(huán)境等，以便其將運動融入生活，從而提高運動依從性。

1.3.2 組織集群自發(fā)小組鍛煉? 為增加研究對象的運動興趣和自信，研究者于個體化指導后1周組織了自發(fā)運動小組。鍛煉時間共8周，每周1次，每次1 h。邀請男女體育教練各1名，免費教授各種運動方式。女教練于每周三中午組織女教師進行有氧操、舞蹈和瑜伽鍛煉，男教練于每周五中午組織男教師進行太極和乒乓球鍛煉（有興趣的女教師亦可參加）。每次最后10 min用于集體演示和體驗，即帶領大家一起做柔韌訓練、抗阻訓練、辦公操和中等強度步行等，每次只體驗1項內(nèi)容。鍛煉結束后，教練根據(jù)本次課內(nèi)容為小組成員布置課下鍛煉任務。男女教師組各設置組長2名，負責組織研究對象準時到達場地和鍛煉現(xiàn)場的配合，并發(fā)放組長津貼。

1.3.3 實施微信運動集群干預? 研究開始即實施微信運動集群干預。成立微信運動服務組，人員包括研究團隊負責人、團隊小組成員、運動小組教練。服務組成員每周定期上傳并分享運動相關視頻和知識，如二十四式簡化太極拳、初級瑜伽教程、科學走路法、自發(fā)小組鍛煉視頻等，研究對象于每次運動后上傳《運動日歷表》填寫照片。對于不配合的研究對象，服務組成員對其進行針對性宣教，解答遇到的問題，并對運動依從性較好者公開表揚，鼓勵分享成功經(jīng)驗。研究對象可在群里討論、介紹經(jīng)驗等。

1.4 觀察指標

1.4.1 自我效能感? 由一般自我效能感量表（General self-efficacy scale，GSES）測得，該量表于1981年由德國Ralf Schwarzer教授編制，共10個條目，主要測量個體遇到挫折時的自信心。后由王才康等人翻譯修改成中文版[8]，Cronbach's 系數(shù)為 0.87，折半信度為0.90，重測信度為0.83。采用李克特4級評分法，選項包括“完全不正確”、“有點正確”、“多數(shù)正確”和“完全正確”，分別計1～4分，評分越高，說明自我效能感越高。GSES于基線調(diào)查、干預后當天、干預后3個月和6個月時填寫。

1.4.2 運動依從性? 運動依從性用運動達標率表示。運動達標[9]是指每周運動≥3次（至少隔天1次），每次≥30 min（或每次≥10 min累計達30 min）。運動達標率（%）=達標人數(shù)÷總?cè)藬?shù)×100%。運動次數(shù)通過查看《運動日歷表》統(tǒng)計。

1.4.3 血脂? 在干預前和干預后6個月，分別收集研究對象的空腹血脂水平，對比兩組的TC、TG、LDL-C和HDL-C。

1.5 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)導入SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布時，用（x±s）描述，采用兩獨立樣本t檢驗進行比較，不符合正態(tài)分布時，用M（P25，P75）描述，采用秩和檢驗進行比較;計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗和秩和檢驗進行比較;滿足正態(tài)、方差齊的多時間點測量的計量資料采用重復測量方差分析;兩組的相關性采用Spearman's進行分析。以上結果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象一般資料比較

試驗組有6例因工作忙、家人生病、孩子需照顧等原因退出，最終40例全程參與研究;對照組有8例因工作忙、骨折、胸痛等原因退出，最終37例全程參與研究。統(tǒng)計學分析顯示，兩組研究對象在性別、年齡、BMI、腰圍和職稱等方面比較，均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組干預前后GSES評分比較

重復測量單變量方差分析顯示，干預前后不同時間研究對象的GSES評分不同，差異有統(tǒng)計學意義（F時間=5.748，P<0.01）;試驗組與對照組GSES評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=14.276，P<0.01）;干預方法與干預時間存在明顯的交互作用（F交互=11.141，P<0.01），即兩組GSES評分隨時間的不同而不同。另外，在干預前，兩組GSES評分比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05），在干預后當天、干預后3個月和6個月時，試驗組GSES評分均高于對照組，有顯著的統(tǒng)計學差異（P<0.01）。見表2。

2.3兩組干預后當天、干預后3個月和6個月運動達標率比較

對兩組干預后當天、干預后3個月和6個月的運動達標率進行比較，結果顯示，試驗組達標率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表3。

2.4 兩組GSES和運動次數(shù)相關性分析

因運動次數(shù)經(jīng)K-S檢驗不滿足正態(tài)分布，干預后3個月和6個月運動次數(shù)方差不齊，因此，兩組GSES和運動次數(shù)的相關性采用Spearman's分析，結果顯示，試驗組GSES評分和運動次數(shù)呈正相關，均有顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.01），對照組兩者相關系數(shù)無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組研究對象干預前后血脂水平比較

經(jīng)K-S檢驗，因TC滿足正態(tài)分布，故組間比較采用t檢驗;TG、LDL-C和HDL-C不滿足正態(tài)分布，故采用Mann-Whitney U檢驗。結果顯示，試驗組TC、TG和LDL-C較對照組有所下降，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）;HDL-C差異不顯著（P>0.05）。見表5。

3 討論

3.1 自我效能護理干預模式可提升研究對象的自我效能感

影響自我效能的因素主要有4個，即直接經(jīng)驗、替代性經(jīng)驗、他人評價及言語勸說、情緒與生理影響。本研究結果顯示，干預前兩組GSES評分無統(tǒng)計學差異，但干預后當天、干預后3個月和6個月時，試驗組GSES評分明顯高于對照組（P<0.01）。

3.1.1 直接經(jīng)驗? 直接經(jīng)驗是自我效能最主要的來源[10]。本研究在面對面制定個體化運動處方時，結合個人愛好及身體情況，循序漸進的增加運動次數(shù)、時間和頻率，既可增強研究對象的信心，又能促進成功經(jīng)驗的獲得。集群自發(fā)運動小組鍛煉的開展，使研究對象能夠親身體驗運動的樂趣，內(nèi)化為直接經(jīng)驗。

3.1.2 替代性經(jīng)驗? 替代性經(jīng)驗是指人們通過觀察與自己相似人的行為而獲得的間接經(jīng)驗。榜樣為觀察者提供了達到成功的模式和動力[11]。本研究中，研究者在微信平臺公開表揚能夠堅持完成運動目標的研究對象，樹立角色榜樣。

3.1.3 他人評價及言語勸說? 評價及言語勸說因其簡便有效，得到廣泛應用。本研究在個體化指導時，對研究對象進行言語勸說和激勵;隨訪時，深入交談，了解運動遇到的問題，商討解決方案，并及時給予肯定。另外，通過提供切實可行的說服性建議，使其產(chǎn)生“我行，我能行”的毅力和信念。

3.1.4 情緒與生理影響? 積極的情感、愉快的氛圍會提升一個人的自我效能感[12]。本研究自發(fā)小組鍛煉時，播放輕松歡快的音樂，使研究對象的壓力得到舒緩，情緒得到安撫，加之大家集體鍛煉，起到相互支持、鼓勵和督促的作用，潛在影響著自我效能感。

3.2 自我效能護理干預模式能提高研究對象的運動依從性

個體自我效能高低與行為改變程度是相互促進、相互影響的，兩者維持著一種動態(tài)平衡的關系[13]。本研究結果顯示，試驗組各時間點的運動達標率均明顯高于對照組（P<0.01），試驗組6個月時的運動達標率為57.50%，與Bryan S[14]和Marcus BH[15]等的50%相近，這表明集群結合個體化的自我效能護理干預能提高運動依從性。表4結果顯示，試驗組的GSES評分和運動次數(shù)存在明顯正相關，進一步說明自我效能越高，越有可能采取并堅持有效的健康行為，這與Marilyn MB等[16]的研究結果一致。國外研究顯示，動機是堅持運動的一個重要因素，可提高運動依從性，本研究中自我效能護理干預方案的實施，如運動目標的分解、個體化運動處方的制定、《運動日歷表》的監(jiān)督、集群自發(fā)小組的鍛煉和微信平臺的建立等，均有助于改變研究對象對運動的態(tài)度，隨時監(jiān)督運動情況并解決運動中遇到的問題，增加運動動機，促使其為達到目標而堅持不懈，從而增加運動依從性，養(yǎng)成長期規(guī)律運動的習慣。

3.3 自我效能護理干預模式能改善研究對象的血脂水平

國內(nèi)外關于運動對血脂水平的影響已進行廣泛研究，結果表明，長期中等強度的規(guī)律有氧運動可增加熱能的消耗，從脂蛋白和脂肪代謝等多方面改善體內(nèi)血脂狀況，降低TC、LDL-C和TG水平、提高HDL-C水平[17，18]。從本研究結果看（表5），試驗組研究對象的TC、TG和LDL-C水平在6個月時低于對照組，說明集群結合個體化的自我效能護理干預能使血脂狀況得到改善。另外，HDL-C變化不明顯，這與ADA（美國糖尿病協(xié)會）指南中的描述相吻合，該指南指出運動能否顯著改善HDL-C水平尚無定論，眾多研究尚未給出明確結果。

3.4 外變量對GSES、運動達標率和運動次數(shù)的影響

研究結果表明（表2、3），實驗組在干預后3個月時的GSES評分、運動達標率與干預后當天、干預后6個月相比均有所降低。另外，表4顯示，3個月時，實驗組GSES評分和運動次數(shù)相關系數(shù)呈弱相關。分析其原因可能為：①3個月時正值春節(jié)期間，多數(shù)研究對象需置辦年貨、走親訪友、陪伴家人等，無暇顧及運動;②步行上下班的教師，春節(jié)假期失去了這一機會;③部分結伴鍛煉的教師，假期很難繼續(xù)互相監(jiān)督和支持;④春節(jié)期間，寒冷天氣易使惰性增加。以上主、客觀原因均會阻礙研究對象堅持鍛煉，從而導致自我效能感和運動依從性的降低。

綜上所述，集群結合個體化自我效能護理干預，使研究對象的GSES評分、運動依從性和血脂水平得到改善，值得臨床健康教育者和社區(qū)衛(wèi)生工作者推廣應用。今后的研究應著重進行以下方面的改進：①在堅持運動的同時，加強飲食干預;②增大樣本量;③進一步延長隨訪時間，完善后續(xù)支持。

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