許科英

【摘 要】上消化道出血是臨床造成患者死亡的一個重要誘因，尤其是在出血累及到大血管或者是患者另外并發(fā)有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全的問題，致死率會更高。對急性消化道出血患者應(yīng)盡早對其病情做出評估。本文主要就對面對危險(xiǎn)性消化道出血患者的急診臨床診斷流程、臨床思維進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】危險(xiǎn)性消化道出血；急診；臨床診斷；臨床思維

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）08--01

危險(xiǎn)性上消化道出血是指在短于24h內(nèi)的時間里由于大量出血而造成血流動力學(xué)紊亂及器官功能障礙的出血。我們多見的危險(xiǎn)性上消化道出血大部分情況下都是累及到較大血管的出血，像是侵蝕大血管的惡性腫瘤出血、消化性潰瘍出血等等。另外若患者伴隨有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病癥，由于重要臟器功能不全，因此更無法耐受出血，死亡率顯著增高。

1 臨床表現(xiàn)分析

危險(xiǎn)性上消化道出血會在短時間內(nèi)造成循環(huán)衰竭、繼發(fā)臟器損害，臨床表現(xiàn)主要有：①大量的黑便和嘔血：該表現(xiàn)屬于是特征性表現(xiàn)，嘔血為暗紅色、鮮紅色伴血塊；糞便為暗紅或是鮮紅色；②失血性周圍循環(huán)衰竭：當(dāng)出血量超過400ml后，有頭暈、乏力、出汗、心悸等癥狀；超過700ml后，除上述癥狀更為顯著外，還有肢體冷感、皮膚蒼白等并發(fā)；超過1000ml后，會隨之有休克、煩躁不安或者是意識障礙等；③發(fā)熱：對于大量、中量出血者，會有持續(xù)數(shù)天的發(fā)熱表現(xiàn)；④血常規(guī)變化：早期階段血紅蛋白、血細(xì)胞比容與紅細(xì)胞或無變化，但基于組織液滲入到血管當(dāng)中或者是通過輸液補(bǔ)充血容量，這三個指標(biāo)參數(shù)值會有所降低[1]。

2 危險(xiǎn)性消化道出血的急診診斷流程與思維

2.1 開展緊急評估 ①意識喪失、呼吸停止、無法觸及大動脈者，即刻做心肺復(fù)蘇；②呼吸、心跳尚存者，先進(jìn)行意識判斷，昏迷患者采取呼吸道保護(hù)舉措；③對患者氣道通暢與否進(jìn)行評估；④評估患者呼吸、節(jié)律的正常與否，及時采取機(jī)械通氣、氣管插管等支持舉措；⑤評估患者的脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時間，從而估計(jì)失血量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的表現(xiàn)時，應(yīng)予以液體復(fù)蘇。

2.2 緊急處置 通過評估對高度懷疑危險(xiǎn)性消化道初學(xué)患者，采取吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道的常規(guī)處理方法。注意對高齡患者、并發(fā)有嚴(yán)重臟器疾病者、肝硬化患者，控制液體，做限制性液體復(fù)蘇[2]。要求患者絕對臥床。

2.3 再次評估 綜合評估患者的既往病史、全面查體結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，做出對患者疾病嚴(yán)重程度、是否存在活動性出血、出血預(yù)后的判斷。

2.3.1 既往病史 尤其應(yīng)注意患者存在：消化道疾病及消化道出血史、服用會誘發(fā)消化道出血的藥物。

2.3.2 查體 主要包括其血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部查體、直腸指診和慢性肝病體征。

2.3.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 指標(biāo)內(nèi)容有血常規(guī)、血型、肝功能、腎臟功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、腹部超聲、胸片。

2.4 用藥治療 聯(lián)合采用生長抑素+PPI治療方法。生長抑素的使用為：250ug/h持續(xù)泵入；PPIs為40mg靜脈應(yīng)用/12h。

2.5 止血舉措

2.5.1 氣囊壓迫止血 該方法屬于是過渡性療法，有利于為下面的內(nèi)鏡、介入或者是手術(shù)治療爭取更多的時間。氣囊壓迫止血時，結(jié)合以患者病情每8～24h放氣1次，拔管時機(jī)確定在血止后的24h。

2.5.2 急診內(nèi)鏡與治療 內(nèi)鏡聯(lián)合以藥物的治療方法，是對消化道出血治療的一種常用手段，內(nèi)鏡檢查一般是在出血后的24h～48h進(jìn)行。大多數(shù)血管性消化道出血均可經(jīng)由內(nèi)鏡診斷、止血，具體的像是套扎、微波治療、鈦夾等[3]。內(nèi)鏡檢查結(jié)果呈陰性者，可采用小腸鏡檢查、血管造影等手段。

2.5.3 介入療法 對那些大量出血者、考慮是下消化道出血者、不能采取內(nèi)鏡止血措施的患者，可進(jìn)行介入檢查，診斷的同時做止血治療。具體方法是：選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或者是胰十二指腸動脈血管造影，結(jié)合以病變處，經(jīng)由血管導(dǎo)管滴注血管加壓素/甲腎上腺素進(jìn)行治療，或者是選用明膠海綿栓塞。

2.5.4 手術(shù)治療 對無法控制出血、出血停止但24h內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，可選擇外科手術(shù)治療，降低再出血率。

2.6 最終評估 x疾病穩(wěn)定、出血得到控制者，轉(zhuǎn)到專科病房；仍有活動性出血者，繼續(xù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療；嚴(yán)重出血者收入ICU監(jiān)護(hù)治療。

3 結(jié)語

對危險(xiǎn)性消化道初學(xué)患者，應(yīng)結(jié)合以其臨床病理、生理學(xué)變化做出診斷和治療，盡早做出正確的判斷與臨床決策，對提高患者預(yù)后意義重大。

參考文獻(xiàn)

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