申帥 晏建華 蔡銀忠

作者單位：415000 湖南常德，湘雅常德醫(yī)院普外科（申帥、晏建華）；湖南省寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院（蔡銀忠）

腹股溝疝是小兒外科最常見的疾病，手術(shù)是治愈小兒腹股溝疝的唯一方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，除傳統(tǒng)的開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，腹腔鏡下經(jīng)皮腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)（Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure，LPEC）也是最常見的手術(shù)方式[1]，本研究對(duì)比分析兩種手術(shù)方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年6月～2018年6月收治的小兒疝擇期手術(shù)患兒238例，其中開放手術(shù)126例，男101例，女25例，年齡10個(gè)月～10歲，平均（2.9±1.84）歲，單側(cè)118例，雙側(cè)8例；LPEC手術(shù)112例，男91例，女21例，年齡1～10歲，平均（2.7±1.63）歲，單側(cè)96例，雙側(cè)16例，其中隱匿性疝（鞘狀突未閉）11例。

1.2 主要器械及物品準(zhǔn)備使用Olympus腹腔鏡系統(tǒng)，直徑5mm的30°小兒腹腔鏡，杭州康基醫(yī)療器械有限公司5mm Trocar及小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)鉤針。

1.3 方法

1.3.1 開放組患兒取仰臥位，七氟醚聯(lián)合氯胺酮麻醉，常規(guī)消毒手術(shù)部位，在恥骨結(jié)節(jié)外上方約2cm內(nèi)環(huán)口皮橫紋處做橫向切口，切口長(zhǎng)度為1.0～1.5cm，小彎鉗交替鈍性分離皮下組織至顯露精索（或子宮圓韌帶），提起精索（或子宮圓韌帶），于其內(nèi)后上方找到疝囊，切開疝囊并將其游離至腹膜外脂肪處（疝囊頸），使用4號(hào)絲線對(duì)疝囊頸部縫扎及結(jié)扎各一道，止血并復(fù)位精索（或子宮圓韌帶）、睪丸，5-0可吸收線皮下縫合傷口，創(chuàng)可貼覆蓋切口，無需拆線。

1.3.2 LPEC組術(shù)前排空膀胱，以避免術(shù)中因膀胱充盈而導(dǎo)致操作損傷，氣管插管麻醉，取頭低足高位，弧形切開臍上緣皺褶處皮膚5mm，用手提起臍部皮膚，穿刺建立人工氣腹，壓力維持6～8mmHg，用Trocar 穿刺后置入5mm腹腔鏡，首先探查患側(cè)疝環(huán)大小及有無粘連，然后探查健側(cè)有無隱匿性疝，若有同期處理。先將3-0血管滑線經(jīng)疝修補(bǔ)針中空孔穿出，線頭兩端用小彎鉗鉗夾，在腹腔鏡下尋找內(nèi)環(huán)口合適高位結(jié)扎點(diǎn)，切開約3mm小口，用已帶線疝修補(bǔ)針刺入此切口至內(nèi)環(huán)口腹膜外，沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)邊緣，在腹膜外疏松結(jié)締組織層潛行（注意避免在精索下或子宮圓韌帶下走行），分離至疝環(huán)1/2時(shí)，穿刺針刺破腹膜層，進(jìn)入腹內(nèi)2～3cm后，邊推血管滑線邊退出穿刺針，然后在同一穿刺口刺入，自內(nèi)環(huán)口外側(cè)邊緣腹膜外潛行，穿刺針分離至血管滑線旁時(shí)，自第一次腹膜穿刺孔進(jìn)入腹腔，按壓疝修補(bǔ)針針芯顯露針芯倒鉤并鉤住腹腔內(nèi)線頭，松開小彎鉗一端線頭，收緊針芯后退出穿刺針引線出皮膚，絲線中部環(huán)形繞疝頸部1周，收緊縫線打結(jié)，可見疝環(huán)閉合良好，剪線后輕提皮膚，使線結(jié)進(jìn)入組織間。如疝囊于精索（或子宮圓韌帶）粘連致密從其上穿過困難，可于左或右下腹腹直肌外側(cè)緣約平兩髂前上棘連線上2cm處戳孔進(jìn)輔助操作鉗，提拉腹膜。腹股溝小切口無需縫合，創(chuàng)可貼拉攏，臍部切口皮下可吸收線縫合1針對(duì)合皮膚，無需拆線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用±s進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率或構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉成功時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間與術(shù)中出血量比較開放組手術(shù)時(shí)間7～31min，平均（16.28±8.01）min，麻醉誘導(dǎo)至成功所需時(shí)間 1～6min，平均（3.16±1.61）min；手術(shù)結(jié)束至麻醉蘇醒時(shí)間 8～25min，平均（14.87±4.90）min；術(shù)中出血量 0.5～2.0ml，平均（0.90±0.30）ml。LPEC組手術(shù)時(shí)間 11～35min，平均（19.06±5.77）min；麻醉誘導(dǎo)至成功所需時(shí)間3～8min，平均（4.26±1.45）min；手術(shù)結(jié)束至麻醉蘇醒時(shí)間10～35min，平均（18.88±6.24）min；術(shù)中出血量 0.5～1.5ml，平均（0.95±0.26）ml。開放組的手術(shù)時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間均短于LPEC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間與術(shù)中出血量的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間與術(shù)中出血量的比較（±s）

術(shù)中出血量（ml）開放組 126 16.28±8.01 3.16±1.61 14.87±4.90 0.90±0.30 LPEC 組 112 19.06±5.77 4.26±1.45 18.88±6.24 0.95±0.26 t 3.044 5.518 5.542 1.290 P 0.002 0.000 0.000 0.198組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（min）麻醉蘇醒時(shí)間（min）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較開放組術(shù)后肺部感染的發(fā)生率顯著低于LPEC組（P＜0.05），兩組切口或陰囊（陰唇）水腫/血腫的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

2.3 兩組住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用比較開放組住院天數(shù)1～5d，平均（1.56±0.83）d；醫(yī)療費(fèi)用 2873～4521元，平均（3721.37±518.07）元。LPEC組住院天數(shù)1～6d，平均（1.77±1.11）d；醫(yī)療費(fèi)用 5236～7313 元，平均（5972.94±456.01）元。兩組住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但開放組的醫(yī)療費(fèi)用顯著低于 LPEC 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用的比較（±s）

表3 兩組住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用的比較（±s）

組別 例數(shù) 住院天數(shù)（d） 醫(yī)療費(fèi)用（元）開放組 126 1.56±0.83 3721.37±518.07 LPEC 組 112 1.77±1.11 5972.94±456.01 t 1.593 35.393 P 0.113 0.000

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率及對(duì)側(cè)疝發(fā)生率比較隨訪6～18個(gè)月，開放組復(fù)發(fā)2例，出現(xiàn)對(duì)側(cè)疝9例，腔鏡組復(fù)發(fā)1例，出現(xiàn)對(duì)側(cè)疝1例。兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組對(duì)側(cè)疝發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組復(fù)發(fā)率及對(duì)側(cè)疝的比較[n（%）]

3 討論

Takehara等[1]認(rèn)為L(zhǎng)PEC可評(píng)估對(duì)側(cè)是否存在鞘狀突未閉（Contralateral Patent Processus Vaginalis，CPPV），而CPPV是術(shù)后對(duì)側(cè)疝發(fā)生的基礎(chǔ)。有研究表明LPEC能減少術(shù)后對(duì)側(cè)疝的發(fā)生率，并發(fā)癥更少，有更好的視角能避免精索血管損傷，有更好的美容效果，但小兒疝修補(bǔ)選擇腔鏡還是開放手術(shù)仍存在爭(zhēng)議[2～4]。本研究發(fā)現(xiàn)，LPEC組疝修補(bǔ)術(shù)中發(fā)現(xiàn)CPPV的比率達(dá)9.82%，一期行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)疝的發(fā)生率為0.89%，而開放組術(shù)后對(duì)側(cè)疝的發(fā)生率達(dá)7.14%，LPEC組可明顯減少術(shù)后對(duì)側(cè)疝的發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。程康文等[5]研究也得出與我們相同的結(jié)論。術(shù)中兩組出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切口血腫/水腫發(fā)生率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；開放組術(shù)后肺部感染率更低，開放組不插管、術(shù)后蘇醒更快、對(duì)呼吸道干擾更小，這可能是肺部感染率更低的原因之一，因不能完全排除天氣、照護(hù)等方面因素，所以說LPEC組有更高的肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率還為時(shí)尚早，需要更多大宗病例及多中心研究或Meta分析證實(shí)。就更好的美容效果而言，開放組單側(cè)疝切口為1.0～1.5cm，雙側(cè)為2～3cm；LPEC組不管單雙側(cè)疝，切口均為0.5cm+0.3cm+0.5cm（輔助操作孔，非每例必需），本研究因兩組切口數(shù)量及大小差別，不好量化對(duì)比分析，故無肯定結(jié)論，推測(cè)LPEC組雙側(cè)疝則因其切口更小可能有一定優(yōu)勢(shì)，單側(cè)疝則認(rèn)為優(yōu)勢(shì)不顯著。Engin等[6]報(bào)道了使用光學(xué)異物鉗行小兒疝單孔LPEC，可以減少一個(gè)輔助操作鉗孔及切口，可有更好的美容效果。住院天數(shù)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但LPEC組手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)更高，麻醉時(shí)間更長(zhǎng)，麻醉費(fèi)用更高，從而導(dǎo)致住院費(fèi)用更高。

本研究分析，腹腔鏡小兒疝修補(bǔ)對(duì)降低對(duì)側(cè)疝發(fā)生率優(yōu)勢(shì)顯著，值得推薦。有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于開放手術(shù)[7]，其對(duì)照組為開放大切口手術(shù)，不是本研究所采用開放小切口，故我們對(duì)結(jié)論持保留態(tài)度。本研究發(fā)現(xiàn)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)在手術(shù)時(shí)間及術(shù)前術(shù)后麻醉管理、術(shù)后肺部感染、住院費(fèi)用方面更優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。而且腹腔鏡手術(shù)需進(jìn)腹，是否增加了腹腔內(nèi)腸粘連的發(fā)生率，因無相關(guān)數(shù)據(jù)及文獻(xiàn)分析，隨訪時(shí)間短，因此無從考證，需進(jìn)一步研究。因此，開放及腹腔鏡治療小兒疝均有其優(yōu)勢(shì)所在，選擇適合患兒及術(shù)者的手術(shù)方式方能使醫(yī)患雙獲益。