馮宗賢 鄭曉玲 李杰 鄭敏哲 章慧斌

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是一種椎體強化微創(chuàng)手術(shù)，被廣泛應用于治療疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［1］。當向塌陷的椎體內(nèi)注入骨水泥后，可強化椎體強度，緩解疼痛。研究表明，這一手術(shù)可以顯著緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的腰部疼痛，但在使用低粘度骨水泥時，常合并骨水泥的滲漏，占11%～76%［2］。為降低PVP術(shù)骨水泥滲漏，一些學者建議采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［2］。骨水泥粘度被認為是影響骨水泥滲漏的另一個重要因素［3-4］。本文比較高粘度骨水泥PVP與低粘度骨水泥PKP治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2014年5月至2015年5月本院接受椎體內(nèi)注入骨水泥治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者169例，納入標準：（1）年齡≥55歲胸腰椎骨折者；（2）臨床癥狀、體征及影像學結(jié)果吻合者；（3）中重度疼痛者；（4）經(jīng)1.5個月保守治療癥狀不緩解者。排除標準：（1）爆裂性骨折；（2）穿刺部位存在感染；（3）原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤；（4）拒絕參加本研究者。其中41例不符合上述標準，共納入128例患者，根據(jù)手術(shù)方法不同，采用計算機隨機分配法將患者分為高粘度PVP組（PVP時采用高粘度骨水泥，64例）和PKP組（PKP時采用低粘度骨水泥，64例）。

1.2 方法 所有患者在局部麻醉、俯臥位下，采用相同標準的雙側(cè)椎弓根穿刺方法向椎體內(nèi)置入工作通道，并在C型臂X線機熒屏監(jiān)視下將工作通道調(diào)整至合適位置。高粘度PVP組患者，向椎體內(nèi)注入PALACOS R+G高粘度骨水泥2.0～5.0ml；PKP組，先用球囊擴張椎體，然后再向椎體內(nèi)注入2.0～6.0ml低粘度骨水泥。術(shù)后患者平臥24h，并且合并抗骨質(zhì)疏松藥物治療，術(shù)后24h后患者無不適，即辦理出院手術(shù)。

1.3 觀察指標及評價方法 采用視覺模擬評分法（VAS）評估術(shù)前、術(shù)后1d、3個月、1年腰背部疼痛程度；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估術(shù)前、術(shù)后3個月、1年患者功能；術(shù)后第1天行X線片及CT檢查評估滲漏情況（分椎間隙、硬膜外腔、椎旁區(qū)及外周靜脈）；術(shù)前及術(shù)后側(cè)位片評估椎體壓縮率［（相鄰健康椎體高度-術(shù)前椎體前緣高度）/相鄰健康椎體高度×100%］和椎體高度恢復率［（術(shù)后椎體高度-術(shù)前椎體高度）/術(shù)前椎體高度×100%］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPPSS 16.0統(tǒng)計軟件。VAS、ODI、骨水泥量、椎體壓縮率、椎體高度恢復率等采用Wilcoxon秩和檢驗或獨立樣本t檢驗；骨水泥滲漏率采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 兩組患者均完成隨訪1年。隨訪期間，高粘度PVP組3例，PKP組2例失訪，高粘度PVP組1例，PKP組2例死亡。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS及ODI比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS及ODI比較

2.3 兩組骨水泥滲漏部位及滲漏率 高粘度PVP組平均使用骨水泥（3.1±0.8）ml，明顯低于PKP組的（4.3±1.1）ml（P＜0.05）。高粘度PVP組術(shù)后平均椎體高度恢復率為（29.8±11.6）%，明顯低于PKP組的（41.7±19.8）%（P＜0.001）。見表 3。

表3 兩組骨水泥滲漏部位及滲漏率［n（%）］

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及新發(fā)骨折 所有患者骨水泥滲漏均無癥狀，無神經(jīng)損傷及栓塞發(fā)生。1年隨訪期間，高粘度PVP組發(fā)生鄰近節(jié)段椎體骨折2例（3.3%），PVP組發(fā)生4例（6.7%），兩組新發(fā)鄰近節(jié)段椎體骨折率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是老年患者常見骨折類型，常導致腰背部疼痛、活動受限［5］，傳統(tǒng)常采用腰椎內(nèi)固定、椎間融合等穩(wěn)定手術(shù)，但因骨質(zhì)量差，常導致手術(shù)失敗［6］。而傳統(tǒng)保守治療，如臥床休息、鎮(zhèn)痛藥物、物理治療，外固定等，療效并不理想，多數(shù)患者仍感到疼痛嚴重，甚至導致脊柱逐漸后凸畸形及椎體塌陷［7］。為避免上述處理方法的不足，PVP被廣泛應用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療，顯示可以有效緩解疼痛，改善功能，但骨水泥滲漏率較高。為降低骨水泥滲漏，一些學者建議采用高粘度骨水泥PVP或PKP，并認為兩者在緩解腰背部疼痛及脊柱功能方面相似［8］。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行椎體內(nèi)骨水泥強化治療，主要并發(fā)癥是骨水泥滲漏。盡管大多數(shù)骨水泥滲漏不引起臨床癥狀，但可增加神經(jīng)損害及肺栓塞的風險［9］。骨水泥滲漏率臨床報道不一，PVP滲漏率為 11%～76%［10］，PKP 為 7%～59%［11］。 一 項 Meta分析顯示PKP骨水泥滲漏率為18.1%，明顯低于PVP的41.1%［12］。本資料顯示PKP組骨水泥總體滲漏率與高粘度PVP組差異無統(tǒng)計學意義（20.3% vs.15.6%），且不同部位的骨水泥滲漏差異無統(tǒng)計學意義。主要原因是由于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，骨水泥主要是通過椎體裂隙或破裂的終板滲漏至椎間隙［13］，而PKP可以通過球囊擴張，壓縮松質(zhì)骨，可以部分封閉椎體裂隙或破裂的終板，從而在一定程度上降低骨水泥滲漏，而高粘度骨水泥PVP，由于骨水泥粘度高，骨水泥流動慢及注射時間較長，故也可降低骨水泥滲漏［14］。

本資料顯示，PKP組患者術(shù)后椎體高度恢復優(yōu)于高粘度PVP組（P＜0.05）。既往學者報道，PKP術(shù)后椎體高度可以獲得顯著恢復，減少脊柱后凸畸形，椎體高度恢復率可達24.2%～48.9%［15］，與本資料結(jié)果相一致。這主要是因PKP不但可以通過體位恢復椎體高度，且可以通過球囊的擴張，恢復椎體高度，而高粘度PVP只能通過體位恢復椎體高度。

綜上所述，高粘度骨水泥PVP和低粘度骨水泥PKP都可迅速緩解骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的疼痛，改善脊柱功能，并具有相似的骨水泥滲漏率，但在術(shù)后椎體高度恢復方面PKP優(yōu)于高粘度PVP。