靳麗麗 郄濤 張同樂(lè) 李立琴 梁青 田祥

[摘要] 目的 探討肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌鈣蛋白（cTnI）、腦鈉肽（BNP）、尿素氮（BUN）、胱抑素在一氧化碳中毒患者預(yù)后判斷中的價(jià)值。 方法 選取2016年10月～2018年3月因急性一氧化碳中毒在保定市第一中心醫(yī)院救治的患者136例作為研究對(duì)象，根據(jù)其治療臨床預(yù)后分為預(yù)后良好組（n = 122）和預(yù)后不良組（n = 14）。比較并分析兩組入院時(shí)及入院治療7 d后CK-MB、cTnI、BUN、BNP、胱抑素等指標(biāo)水平。 結(jié)果 預(yù)后良好組入院時(shí)CK-MB、BNP、胱抑素水平均顯著低于預(yù)后不良組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組入院治療7 d后的CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素水平均顯著低于入院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。預(yù)后良好組入院治療7 d后的cTnI、BNP、胱抑素水平都顯著低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。入院時(shí)的BNP水平及入院治療7 d后的BNP水平與一氧化碳中毒預(yù)后的相關(guān)性較好，曲線下面積分別為0.861、0.856，遠(yuǎn)高于其他指標(biāo)的曲線下面積。入院時(shí)BNP的特異度和靈敏度分別為71.4%、91.8%，治療7 d后的BNP的特異度和靈敏度分別為64.3%和97.5%，均高于其他指標(biāo)。 結(jié)論 一氧化碳中毒患者入院時(shí)及經(jīng)救治后的BNP水平與一氧化碳中毒預(yù)后的相關(guān)性較好，具有較好的特異性和靈敏度，可作為判斷一氧化碳中毒患者預(yù)后的一個(gè)有效標(biāo)志物。

[關(guān)鍵詞] 肌酸激酶同工酶;血清肌鈣蛋白;腦鈉肽;尿素氮;胱抑素;一氧化碳中毒

[中圖分類號(hào)] R595.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（b）-0136-04

急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxide poisoning）是冬季生產(chǎn)和生活中常見(jiàn)的生活中毒和職業(yè)中毒[1]。中、重度患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷、呼吸抑制、心律失常、心力衰竭甚至死亡[2-3]。至今，急性一氧化碳中毒是一種發(fā)生率、致殘率、死亡率仍處于較高水平的急性中毒，有10%～30%患者會(huì)出現(xiàn)一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病。既往一氧化碳中毒導(dǎo)致的神經(jīng)精神后發(fā)癥被臨床工作者廣泛重視，但卻忽略了一氧化碳中毒是全身性中毒疾病，會(huì)影響心血管和呼吸系統(tǒng)、肌肉、肝臟和腎臟。近年來(lái)，一氧化碳中毒導(dǎo)致的心肌損害及腎功能損害日漸引起臨床的重視，一氧化碳中毒會(huì)造成患者的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌鈣蛋白（cTnI）等心肌指標(biāo)的異常及心電圖異常[4-5]。如何早期快速識(shí)別預(yù)后不良的患者，同時(shí)有效評(píng)估治療效果，是一氧化碳中毒患者治療過(guò)程中的難題，因此急需一種可早期判斷一氧化碳中毒性患者的預(yù)后指標(biāo)。一氧化碳中毒常引起心肌損害及腎功能損害，并引起相關(guān)生化指標(biāo)改變，這些生化指標(biāo)的改變是否會(huì)影響一氧化碳中毒預(yù)后目前國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道仍較少。本研究回顧性分析2016年10月～2018年3月河北省保定市第一中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）救治的136例急性一氧化碳中毒患者的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌鈣蛋白（cTnI）、尿素氮（BUN）、腦鈉肽（BNP）、胱抑素變化水平，旨在探討其與一氧化碳中毒患者預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年3月因急性一氧化碳中毒于我院救治的患者136例作為研究對(duì)象。其中男56例，女80例;年齡18～78歲，平均（42.55±18.17）歲;中毒時(shí)間1～4 h，平均（1.58±0.42）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①一氧化碳接觸史;②有一氧化碳中毒癥狀（頭暈、乏力、惡心、嘔吐、意識(shí)喪失等）;③血液中碳氧血紅蛋白（carboxy-hemoglobin，COHb）濃度>10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性左心衰，慢性心力衰竭者[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤30%];②一氧化碳中毒前有急性心肌梗死者;③既往冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史及既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）史;④慢性腎臟病者;⑤隨訪60 d內(nèi)失訪者。將急性一氧化碳中毒68例患者按照《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行60 d的隨訪，按照一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，將患者的預(yù)后分為預(yù)后良好組、預(yù)后不良組。預(yù)后良好組122例，其中男50例，女72例;年齡19～79歲，平均（42.59±18.49）歲;中毒時(shí)間1～4 h，平均（1.59±0.42）h。預(yù)后不良組14例，其中男6例，女8例;年齡18～78歲，平均（42.56±18.51）歲;中毒時(shí)間1～4 h，平均（1.63±0.44）h。按照預(yù)后情況進(jìn)行分組后，兩組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

抽取患者剛?cè)朐簳r(shí)及入院后第7天清晨的靜脈血10 mL，離心處理（轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心時(shí)間10 min，離心半徑15 cm），取上清血清進(jìn)行CK-MB、cTnI、BUN、BNP、胱抑素測(cè)定。其中cTnI、胱抑素水平采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法進(jìn)行檢測(cè)，CK-MB、BUN、BNP采用全自動(dòng)生化分析儀XR210（生產(chǎn)廠家：瑞文醫(yī)療）進(jìn)行測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄患者入院時(shí)及僅入院治療7 d后的CK-MB、cTnI、BUN、BNP、胱抑素等指標(biāo)水平。其中CK-MB的正常值為0～40 U/L，cTnI的參考值范圍為0.00～0.86 μg/L，BUN的參考值為3.2～6.0 mmol/L，BNP的參考值為34～100 pg/mL，胱抑素的參考值為0.63～1.25 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用ROC曲線分析CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素與一氧化碳中毒患者預(yù)后相關(guān)性。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素水平比較

預(yù)后良好組入院時(shí)CK-MB、BNP、胱抑素水平均顯著低于預(yù)后不良組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組入院治療7 d后的CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素水平均顯著低于入院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。預(yù)后良好組入院治療7 d后的cTnI、BNP、胱抑素水平均顯著低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 ROC曲線分析CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素與一氧化碳中毒患者預(yù)后相關(guān)性

ROC曲線分析，入院時(shí)CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素的曲線面積分別為0.717、0.861、0.680、0.494、0.694。入院治療7 d后的CK-MB、cTnI、BNP、BUN、胱抑素的曲線面積分別為0.666、0.856、0.705、0.429、0.693。其中入院時(shí)及入院治療7 d后的BNP與一氧化碳中毒預(yù)后的相關(guān)性較好，曲線下面積分別為0.861、0.856，遠(yuǎn)高于其他指標(biāo)的曲線下面積。入院時(shí)BNP的特異度和靈敏度分別為71.4%、91.8%，入院治療7 d后的BNP的特異度和靈敏度分別為64.3%、97.5%，均高于其他指標(biāo)。見(jiàn)表2。

3 討論

一氧化碳和氧氣都具有與血紅蛋白相同的結(jié)合位點(diǎn)，且一氧化碳與血紅蛋白的親合力遠(yuǎn)高于氧氣，是氧氣的250倍，且一氧化碳與血紅蛋白中一個(gè)血紅素結(jié)合后，還會(huì)進(jìn)一步增加剩余3個(gè)血紅素與一氧化碳的親合力，故一氧化碳一旦與血紅蛋白發(fā)生結(jié)合，由于存在位阻效應(yīng)，其會(huì)阻礙氧氣與血紅蛋白的有效結(jié)合，無(wú)法形成氧合血紅蛋白[8]。即使一氧化碳處于低濃度，也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧，這無(wú)疑增加了一氧化碳中毒的危險(xiǎn)性。近年來(lái)，人們逐漸意識(shí)到了一氧化碳中毒是全身性中毒，除了影響腦以外，還會(huì)影響心臟、腎臟、肝臟、肌肉組織等，這些組織臟器的損害會(huì)引起相關(guān)生化指標(biāo)的改變[9-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組入院時(shí)CK-MB、BNP、胱抑素水平均顯著低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），這與漆嬋[12]研究結(jié)果具有一致性，其研究發(fā)現(xiàn)一氧化碳中毒患者的CK-MB的異常程度與一氧化碳中毒的嚴(yán)重程度相關(guān)（P < 0.05），且主要以ST-T改變?yōu)橹?。本研究預(yù)后良好組入院治療7 d后的cTnI、BNP、胱抑素水平均顯著低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)及入院治療7 d后的BNP水平與一氧化碳中毒預(yù)后的相關(guān)性較好，其曲線下面積分別為0.861、0.856，遠(yuǎn)高于其他指標(biāo)的曲線下面積。入院時(shí)BNP的特異度和靈敏度分別為71.4%、91.8%，入院治療7 d后的BNP的特異度和靈敏度分別為64.3%、97.5%，好于其他指標(biāo)。其主要原因可能是：①一氧化碳中毒造成心肌細(xì)胞缺血缺氧。當(dāng)一氧化碳中毒時(shí)，機(jī)體嚴(yán)重缺氧，心肌細(xì)胞內(nèi)的ATP會(huì)迅速耗竭、Na+-K+-ATP酶活性降低，影響鈉離子泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而使大量的鈉離子在心肌細(xì)胞內(nèi)蓄積，誘發(fā)細(xì)胞水腫，從而損傷心肌細(xì)胞[13]。同時(shí)，當(dāng)機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧時(shí)，產(chǎn)生大量的酸代謝產(chǎn)物，增加了毛細(xì)管血管通透性，致使細(xì)胞間質(zhì)發(fā)生水腫，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重心肌缺氧、缺血癥狀[14-15]。一氧化碳除了與血紅蛋白結(jié)合，還可與肌球蛋白結(jié)合，進(jìn)而抑制細(xì)胞色素酶（P450）的活性，進(jìn)一步影響心肌細(xì)胞內(nèi)的氧的彌散與被利用。②BNP作為舒張性心力衰竭、早期心力衰竭診斷、心力衰竭、心肌梗死、心肌炎的預(yù)后判斷有效指標(biāo)之一[16-20]。BNP在機(jī)體內(nèi)具有釋放穩(wěn)定、反應(yīng)迅速、半衰期長(zhǎng)等特點(diǎn)[21-23]，是由心室分泌，可有效反映心臟血流動(dòng)力學(xué)，是目前心血管研究領(lǐng)域熱點(diǎn)之一。其具有利鈉利尿、舒張血管、抑制交感神經(jīng)、抑制抗利尿激素的分泌、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等生理功能[24-27]。③一氧化碳中毒會(huì)激活心臟利鈉肽系統(tǒng)。高珣等[21]研究發(fā)現(xiàn)，重度一氧化碳中毒患者的BNP濃度明顯升高，且并發(fā)嚴(yán)重心血管事件患者的BNP濃度明顯高于未發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的患者（P < 0.05）。未經(jīng)治療的一氧化碳中毒患者的BNP水平高，可作為預(yù)后不良的一個(gè)標(biāo)志，但是其準(zhǔn)確度欠佳;經(jīng)有效治療后，患者的BNP濃度仍處于較高水平，提示患者受到一氧化碳中毒影響，心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重不可逆的損傷，患者可能發(fā)生預(yù)后不良。本研究的結(jié)果也進(jìn)一步佐證了治療前和治療后的BNP水平可以作為有效判斷一氧化碳中毒患者的預(yù)后的標(biāo)志?；诖?，臨床上，在一氧化碳中毒患者治療前BNP水平較高時(shí)，需采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)治療，盡快、盡可能最大幅度降低其BNP水平，這有利于改善一氧化碳中毒患者的預(yù)后;在治療過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)當(dāng)前治療方案無(wú)法有效降低BNP水平，則提示此種治療方法可能不是最佳的，需要盡快調(diào)整治療方案，以改善患者的預(yù)后。

綜上所述，一氧化碳中毒患者入院時(shí)及入院治療7 d后的BNP水平與一氧化碳中毒預(yù)后的相關(guān)性較好，具有較好的特異性和靈敏度，可作為判斷一氧化碳中毒患者的預(yù)后一個(gè)有效標(biāo)志物。

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（收稿日期：2018-12-03? 本文編輯：王? ?蕾）