劉婷

【摘 要】 對國內(nèi)外推廣使用的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)檢分診測量生命體征的工具、測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及相互影響的差異等進行綜述，按照當(dāng)前國內(nèi)急診擁擠和預(yù)檢分診消耗時間較長的情況，提出對預(yù)檢分診更為準(zhǔn)確快速的展望和末梢感知無創(chuàng)生命體征快速監(jiān)測腕帶等再急診預(yù)診分診內(nèi)測量的必要性。希望可以研制出末梢感知無創(chuàng)生命體征的快速監(jiān)測腕帶，減少預(yù)檢分診的時間，更快的掌握患者的生命體征信息，最終實現(xiàn)智能化錄入，并且實現(xiàn)醫(yī)院的快速共享。

【關(guān)鍵詞】 急診分診;生命體征;無創(chuàng)監(jiān)測腕帶;預(yù)檢評估

【中圖分類號】R715【文獻標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）09-285-01

人們對醫(yī)療衛(wèi)生提出的要求伴隨現(xiàn)代化社會的快速發(fā)展在不斷的增長，急診就診患者的數(shù)量逐漸增多，進而導(dǎo)致急診經(jīng)常會出現(xiàn)擁擠的現(xiàn)象，該問題備受各國關(guān)注，并且也是我國當(dāng)前急診醫(yī)療面對的一個重大挑戰(zhàn)[1～2]。據(jù)有關(guān)資料現(xiàn)實，來急診科就診的病人中僅有20%屬于真正意義的急診病人，而80%均為非急診病人。急診室嚴(yán)重?fù)頂D、醫(yī)療資源有限及病人的不合理直流極易造成延誤真正急診患者的救治，從而引發(fā)醫(yī)護患三方矛盾。為了對真正急診患者實行有效快速的識別，國內(nèi)外相關(guān)研究者從及診分診的標(biāo)準(zhǔn)入手做出了大量的研究。但是無論采取哪種及診分診標(biāo)準(zhǔn)，都必須對患者的生命體征進行測量，對此快速和準(zhǔn)確的獲取急診患者的生命體征對急診分診而言是很重要的。我國在急診分診內(nèi)長期使用的工具為體溫表、血壓計、血氧飽和度儀，對于快速檢測生命體征腕帶的研究比較少。

1 國外急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)

1.1 美國急診危重指數(shù)法

美國從上世紀(jì)的80年代已經(jīng)開始將急診預(yù)檢納入醫(yī)院的質(zhì)量認(rèn)證內(nèi)容。美國急救醫(yī)學(xué)中心Wurez博士領(lǐng)導(dǎo)ESISE工作小組，在20世紀(jì)90年代研究和制定了ESI，其最大的特點是，將病人病情的輕重緩解有效結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)療資源需求，實現(xiàn)病人在正確的時間和地點接受正確的醫(yī)療治療和護理。急診危重指數(shù)一共分為五級：一級病人主要表現(xiàn)出無脈搏、呼吸、意識等;二級患者再危重狀態(tài)，合并精神癥狀如煩躁和嗜睡、合并劇烈疼痛或是器官或是組織損傷，同時也包含到來時生理指標(biāo)并不穩(wěn)定的患者;三級患者需要接受兩項或是多項輔助檢查，但是并沒有危及到生命;四級患者需要接受一項輔助檢查;五級病人并不需要接受輔助檢查。McHugh等人橫向研究2009年美國醫(yī)院協(xié)會年度調(diào)查結(jié)果，最終的結(jié)果現(xiàn)實，57%的美國醫(yī)院急診科都將ESI當(dāng)成分診的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺（ATS）

ATS主要是由澳大利亞急診醫(yī)學(xué)院再Pink等提出Box Hill預(yù)檢標(biāo)尺基礎(chǔ)上構(gòu)建的國家預(yù)檢標(biāo)尺，分診人員要考慮患者能夠待多長時間不會出現(xiàn)危險，將病患分為了5個級別，立即、危急、緊急、亞緊急、不緊急。ATS主要是澳大利亞急診學(xué)院在1993年牽頭制定，并且于次年在澳大利亞各個急診科室推廣運用。

1.3 英國曼徹斯特預(yù)檢系統(tǒng)（MTS）

該系統(tǒng)是由英格蘭曼徹斯特市的多個醫(yī)院急診科室共同制定的，該系統(tǒng)的組成部分為52組固定的流程圖表，按照病人的癥狀、主訴等選取套用于對應(yīng)的圖標(biāo)內(nèi)，同時按照圖標(biāo)指示最后分為5級，將不同的顏色代表優(yōu)先順序，并且約定時間來救治。紅色代表著立刻要救治、橙色表示十分緊急需要在10min內(nèi)救治、黃色表示緊急患者需要再60min內(nèi)救治、綠色代表的是一般患者可以再120min救治、藍(lán)色代表非緊急，患者可以再240min內(nèi)救治，病人的病情變化活其他若有需求可以再次接受評估，當(dāng)前該方法再歐洲及英國都得到了廣泛的運用，可靠性較高。

1.4 加拿大檢傷和急迫度量表

1995年加拿大的急診科醫(yī)生Michael等人基于澳洲分診量表，同時接受加拿大急診醫(yī)師協(xié)會建議制定了CTAS。分診人員按照病人的主訴及癥狀決定進行分級，其中包含了病人的體征、癥狀、生理參數(shù)、高危病史因素和即時檢測等。隨后分成了5個級別來救治，分別是需復(fù)蘇（1級）、緊急（1、3級）、非緊急（4、5級）。對比ATS，CTAS對各個級別的臨床描述是很具體的，如2級病人的臨床描述包含了急性意識狀態(tài)變化等28個癥狀以及主訴，同時還針對每一個主訴做出了十分具體的解析，例如指南列舉出可能會造成急性意識狀態(tài)變化的原因及改變的形式，同時強調(diào)全部出現(xiàn)意識狀態(tài)變化的病人都要盡快接受血糖檢測。

2 我國的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)

2.1 香港

香港的所有公立醫(yī)院急診科都統(tǒng)一依據(jù)：香港醫(yī)院管理局急診分診指南來分診。急診分診指南主要是按照病人的癥狀體征，明確急診等候時間一共是5級：I級，患者病情危及生命，生命體征不穩(wěn)定，需要接受緊急復(fù)蘇，候診時間立即;II級，患者的病情可能存在生命危險，且生命體征在臨界狀態(tài)，存在惡化的風(fēng)險，必須要立刻進行緊急處理和檢測，候診時間要再15min內(nèi);III級，患者有潛在的臟器功能障礙，生命體征暫時比較平穩(wěn)，候診時間要在30min內(nèi);IV級，患者存在急性病，但是生命體征比較平穩(wěn)，能夠等候較長時間，且必會出現(xiàn)病情進一步惡化，不存在候診時間規(guī)定;V級，患者生命體征比較穩(wěn)定，病情較輕，可以等待并且不會出現(xiàn)并發(fā)癥，候診時間無任何規(guī)定。

2.2 北京協(xié)和醫(yī)院

北京協(xié)和醫(yī)院制定了一套更適合我國國情，并且適合在我我國推廣和實行的及診分診標(biāo)準(zhǔn)，I類（危急）生命體征不穩(wěn)定，必須要立刻搶救治療;II類生命體征不穩(wěn)定，存在潛在的生命危險狀態(tài);III類生命體征穩(wěn)定，但是存在狀態(tài)變差的危險;IV類患者為急診狀況但是生命體征比較穩(wěn)定;V類患者病情溫情屬于非急診范疇。

2.3 南京

南京的明基醫(yī)院按照臺灣急診模式，結(jié)合我國情況，采用檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)一共將急診就診的患者分為了4級。I級需要立刻接受處理的病人;II級需要再5～10min內(nèi)接受處理的病人;III級需要在30min內(nèi)接受處理的病人;IV級不符合急診條件，可以實行延后或是轉(zhuǎn)診的病人。該檢傷分類和管理流程極大的減少了病人的等候就醫(yī)時間，提升病人對急診工作的滿意度。

2.4 衛(wèi)生部4級標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)為：1級瀕危病人，病情隨時會危急患者的生命，必須要立刻采取挽救生命的干預(yù)措施，必須要立刻搶救;2級是危重患者，病情可能會在短時間內(nèi)發(fā)展到1級，或是會造成嚴(yán)重的傷殘，必須要盡快安排接診，并實行對應(yīng)的治療和處置;3級是急癥患者，患者當(dāng)前可以確定在短時間內(nèi)不會危急生命或是出現(xiàn)嚴(yán)重致殘的情況，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能較小，4級是非急癥患者，病人當(dāng)前無任何急性發(fā)病癥狀，很少不適主訴。

2.5 改良早期預(yù)警評分法

MEWS是Morgan等人在1997年首次提出的，2001年，NEWS評分針對化妝你好的心率、呼吸頻率、體溫、意識狀態(tài)和收縮壓等方面針對患者展開評估。當(dāng)前我國國內(nèi)已經(jīng)廣泛將其運用在急診搶救系統(tǒng)內(nèi)。

3 急診預(yù)檢生命體征測量

3.1 血壓計

當(dāng)前國內(nèi)的科室、醫(yī)護人員和醫(yī)院主要使用的血壓計有4中，分別是心電監(jiān)護動態(tài)血壓儀、臂式電子血壓計、腕式電子血壓計、水銀柱臺式血壓計。楊成桂等人分別分析了四種血壓計臨床的測量結(jié)果，得知，四種不同方式測出的收縮壓對比，差異無任何統(tǒng)計學(xué)意義;舒張壓值除了水銀臺式血壓計以及臂式電子血壓計對比，臂式和腕式電子血壓計獨臂，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，其余組建對比差異無任何統(tǒng)計學(xué)意義。翁海風(fēng)等人針對80名患者采取兩種測量方式來測量血壓，結(jié)果顯示，中青年的患者使用腕式電子血壓計以及臺式汞柱血壓計測出的血壓值無任何統(tǒng)計學(xué)意義。但是Olivier等針對2493名急診就診患者同時使用腕式電子血壓計以及水銀柱血壓計來測量血壓，研究結(jié)果顯示，腕式測量值結(jié)果不符AAMI以及BHS中水銀柱血壓計的測量標(biāo)準(zhǔn)誤差，定期同汞柱血壓計實行校準(zhǔn)，強化測量前指導(dǎo)，盡量避免外部干擾因素對測量結(jié)果造成的影響，對臨床多數(shù)患者而言是存在參與價值的。

3.2 血氧飽和度探頭

血氧飽和度探頭的工作原理為吸收外周組織血清的不同光譜，隨后顯示血清內(nèi)氧合血紅蛋白的數(shù)量。其所測定的血氧飽和度同患者即刻實際動脈血氧飽和度出現(xiàn)高度的相關(guān)定。陳水紅等人，針對來醫(yī)院急診的483名患者實行血氧飽和度測定，結(jié)果為，多發(fā)傷病人出現(xiàn)低氧血癥的概率高達71.6%，平時并不注重給予吸氧的頸椎骨折患者出現(xiàn)低氧血癥的概率高達25%，急診預(yù)檢分診測量血氧飽和度，有助于對患者病情嚴(yán)重程度的判定，并且可以提供給氧報告，極大的提升搶救成功率。

3.3 心電監(jiān)護儀

心電監(jiān)護儀是一種可以同時監(jiān)護患者呼吸、體溫、心率、血氧飽和度以及血壓，并且直觀的反應(yīng)心電圖形的精密醫(yī)學(xué)儀器，每個監(jiān)控生理參數(shù)能夠設(shè)置安全值，數(shù)值一旦超出標(biāo)準(zhǔn)就會發(fā)出勁爆，這樣能夠幫助醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)和處理患者的病情。不同臨床應(yīng)用領(lǐng)域?qū)颊叩纳w征要求不同，各種生命體征參數(shù)的監(jiān)護為醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療提供患者的病情發(fā)展及愈合過程內(nèi)的有價值附加信息?？梢姡碾姳O(jiān)護已經(jīng)成為當(dāng)前臨床內(nèi)運用十分廣泛并且是必不可少的醫(yī)療設(shè)備。

3.4 體溫計

為找到適合急診室預(yù)檢分診內(nèi)又快有準(zhǔn)的體溫測量方法，李群等人對303名急診就診患者同時采取玻璃水音體溫計測量口溫和耳溫及測量耳內(nèi)溫度，最終差異無任何統(tǒng)計學(xué)意義。謝秀珍等人采取對照實驗研究，對102名急診患者采取紅外線耳式體溫計及水銀體溫計測量提問，研究結(jié)果現(xiàn)實，兩者的測量提問結(jié)果存在明顯的相關(guān)性。Debra等對500名急診患者采用紅外線耳溫計測量體溫，12.5%的患者無法被測出發(fā)熱?？梢?，急診預(yù)檢分診護士選取快速和準(zhǔn)確的體溫測量方法和工具，可以極大的縮短及診分診以及候診時間，實現(xiàn)患者得到快速及時的診治，幫助提升患者的滿意度。

4 小結(jié)

提升分診的準(zhǔn)確率，國際上對于分診的時間要求通常是2～5min，這就要求分診的護士必須要具備敏銳的觀察力及評估力，這樣才能在最短的時間內(nèi)實現(xiàn)正確分診。很多因素會對分診的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，例如分診護士未接受正規(guī)培訓(xùn)，急診患者的流量較大，人員配置并不科學(xué)合理，發(fā)生中斷事件，住院床位數(shù)等。對此必須要重視影響分診準(zhǔn)率的各種因素，采取積極的措施，提升分診的準(zhǔn)確率，并且有效降低分診等級的不足以及分診等級的過度出現(xiàn)率，有效保證患者的安全，同時不浪費有限的醫(yī)療資源。

參考文獻

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