龐玲品，吳源聰，溫 文，黃石安* ， 喻榮輝 （. 廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣東湛江52400；2. 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院，北京 00029）

三維標測系統(tǒng)(CARTO3)的應用使射頻消融手術在心律失常治療領域發(fā)展非常迅速。三維標測系統(tǒng)使心臟結構及心電信號的標測變得直觀、易懂、易學，易于操作，縮短了手術時間，使傳統(tǒng)二維時代的射頻消融邁向了三維時代[1]。二維時代射頻消融手術需要在X線透視下完成，而X線也增加了對患者和術者身體的損害。多項研究表明，X線曝光可以增加惡性腫瘤的發(fā)生率，且如孕婦等特殊人群心律失?；颊邿o法采取傳統(tǒng)的射頻消融治療，因此減少或避免X線的曝光顯得尤為重要[2-3]。目前，大部分射頻消融手術可以在三維系統(tǒng)指導下完成，不需要借助X線，但房間隔穿刺這一環(huán)節(jié)仍需借助X線引導完成操作。三維房間隔穿刺術目前處在早期的臨床應用階段，或可解決上述問題。本研究利用三維標測系統(tǒng)建模右心房及標測卵圓窩電位，并在其指導下行三維房間隔穿刺術，探討該技術在臨床應用中的可行性及安全性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017年5月至2018年10月在我院CARTO3系統(tǒng)下經(jīng)三維房間隔穿刺行射頻消融術患者23例，男14例，女9例，年齡(55.5±12.4)歲，其中陣發(fā)房顫患者16例，持續(xù)房顫患者5例，左側旁路、左后分支室速各1例。

1.2 方法

1.2.1 一般操作 患者取平臥位，選左鎖骨下靜脈及右側股靜脈為穿刺點，利多卡因局部麻醉，置入6F動脈鞘管(深圳益心達公司)及8.5F swartz長鞘(美國圣猶達公司)。

1.2.2 右心房建模 送入pentary標測電極或冷鹽水灌注壓力消融導管(ST消融導管，美國強生公司)進入右心房，對右心房進行快速解剖學標測(fast anatomical mapping，F(xiàn)AM)，同時標記上下腔靜脈、右心房、冠狀竇(coronary sinus，CS)、三尖瓣環(huán)、希氏束(hirschner bundle，HIS)。心腔內(nèi)三維解剖在左前斜45°(left anterior oblique 45 degrees，LAO 45°)及左側位(Left lateral position，LL)下，如圖1示。

1.2.3 冠狀竇電極的放置 冠狀竇電極連接尾線，三維系統(tǒng)中高亮電極頭端，從鎖骨下靜脈鞘管送至右心房及冠狀靜脈。當冠狀竇電極到達上腔靜脈時即可顯影，在LAO 45°及后前位(posterior anterior position，PA位)下，體外旋轉冠狀竇電極，使冠狀竇電極頭端對準冠狀竇開口，緩慢向里推送(圖2)。

1.2.4 標測卵圓窩及卵圓窩電位 在LAO 45°和LAO135°體位下，將ST消融導管送至上腔靜脈，將大頭紅色面朝向房間隔面，稍稍打彎，從上腔靜脈往下滑行，到達卵園窩時可出現(xiàn)“跳躍”現(xiàn)象，同時可以觀察到導管頭端電位從大到小的變化。ST消融導管到達卵圓窩區(qū)域后，緩慢向四周移動ST導管頭端，觀察電位變化，標記出卵園窩區(qū)域，并在三維系統(tǒng)中做特殊點標記。卵圓窩及其電位如圖3示。

圖1 右心房重建后的三維解剖結構

圖2 三維標測系統(tǒng)下放置冠狀竇電極

圖3 心房電位與卵圓窩電位標測及變化

1.2.5 三維房間隔穿刺過程 (1)卵園窩標記結束后，將ST消融導管送至上腔靜脈，再將swartz鞘送至上腔靜脈，ST導管近端雙環(huán)顯示為黑色，提示ST導管已經(jīng)在鞘管內(nèi)，且swartz鞘已經(jīng)到達上腔靜脈，此時退出ST導管并保留swartz鞘的位置。(2)長導絲尾端連接鱷魚夾，與CARTO3主機相連，將長導絲經(jīng)swartz鞘送至上腔靜脈，出鞘后導絲頭端在三維系統(tǒng)中可以顯影。在長導絲的引導下送內(nèi)鞘至上腔靜脈，鞘管尾端指向3、4點鐘方向。(3)退出長導絲，經(jīng)長鞘送入圣猶達穿刺針，且穿刺針尾端連接鱷魚夾，且穿刺針尾端與鞘管尾端同軸。將穿刺針送至上腔靜脈，穿刺針出鞘時可見頭端顯影。(4)同步向下拉鞘管及穿刺針，至卵圓窩位置可見“跳躍”現(xiàn)象。調(diào)整穿刺針方向與卵園窩中央的特殊點重疊，緩慢推送穿刺針及穿刺鞘，LAO45°體位下穿刺針指向1點鐘方向和LAO135°體位下穿刺針向前且向上方向進針，有落空感后進入左房，穿刺針尾端回抽可見鮮紅血液，連接壓力傳感器，確認左房壓力曲線后，再送入左房1～2 cm距離。退出穿刺針，進入長導絲，尾端連上鱷魚夾，使長導絲在LAO45°體位下成一條線，繼續(xù)送入鞘管，不超過CS水平，退出長導絲及內(nèi)鞘，送入pentary標測電極或ST消融導管，隨后重建左心房，進行手術操作。房間隔穿刺過程如圖4示。

圖4 房間隔穿刺過程中穿刺針軌跡

2 結果

23例采用三維標測零射線房間隔穿刺患者，右心房重建時間為(18.5±5.6) min，房間隔穿刺時間為(7.6±2.1) min，卵園窩標出率為100.0%，穿刺成功率為100.0%，射線曝光時間為0 min，心包填塞并發(fā)癥發(fā)生0例。

3 討論

三維標測系統(tǒng)的應用使心律失常射頻消融術的成功率顯著提高，而且顯著縮短了射線接觸時間。目前仍有大部分心律失常的射頻消融手術需經(jīng)過房間隔穿刺，如房顫、房室折返型心動過速(左側旁路)以及左心室起源的室性心律失常等。臨床上應用的馬長生等[4]經(jīng)典的房間隔穿刺術需要在X線透視下完成心腔內(nèi)超聲(ICE)指導下的零射線房間隔穿刺，因價格昂貴在臨床應用中受到限制。國內(nèi)以馬長生、喻榮輝為首的三維標測系統(tǒng)指導下的三維房間隔穿刺術在臨床處于早期應用階段，本研究在喻榮輝指導下探討該技術在臨床應用中的可行性及安全性。

傳統(tǒng)的房間隔穿刺方法是在X線引導下將穿刺鞘管和穿刺針送至上腔靜脈，沿房間隔下滑至卵園窩，鞘管貼靠卵園窩后出針穿透房間隔，造影證實在左心房內(nèi)，然后送入穿刺鞘管[4]，該方法是在二維下完成的。

三維標測系統(tǒng)可以清晰建模右心房及重要解剖部位，且實時標測局部電位，使三維房間隔穿刺可在多個體位指導下進行操作。三維房間隔穿刺必須解決3個問題：(1)穿刺針在三維重建心腔內(nèi)的顯影；(2)卵園窩的定位確認穿刺部位；(3)確保穿刺針穿過房間隔后不偏離安全的方向。

在三維標測系統(tǒng)重建的心臟模型中，房間隔穿刺針和穿刺鞘管是不顯影的。國內(nèi)喻榮輝教授首選發(fā)現(xiàn)穿刺針突出鞘管并連接尾線至CARTO主機后穿刺針的頭端可以在三維標測的心臟解剖結構內(nèi)顯影，因此我們可以在整個操作過程中看到穿刺針和鞘管所在的位置。

體表骨性標記有利于判斷電極進入下腔靜脈后的高度，ST導管在胸骨角的位置相當于上腔靜脈的入口，胸骨與第四肋間交接點相當于HIS水平，胸骨與第五肋間交接點相當于下腔靜脈口水平。體表骨性標記點在三維重建心臟結構時起到重要的引導作用，標測電極從下腔靜脈向上推送到達最低標記點時，開始注意觀察心腔內(nèi)電位的變化，從無電位到有電位，提示下腔靜脈口，從有電位到無電位，提示上腔靜脈開口。

三維重建右心房后，首先標測出希氏束。在LAO135°體位下，卵園窩在希氏束右側，卵園窩是結締組織薄膜，直徑大約1 cm。消融導管在標記卵園窩電位時，導管從卵圓窩周圍心房肌向卵圓窩移動時可以觀察到電位從大到小的變化，卵園窩中央可以標測不到電位。

傳統(tǒng)X線引導房間隔穿刺的穿刺針在鞘管里面，而三維引導房間隔穿刺為了使穿刺針能夠在三維標測系統(tǒng)中顯影，其穿刺針是突出在鞘管的外面。進穿刺針之前，先把穿刺鞘送至上腔靜脈，進穿刺針時的方向與傳統(tǒng)方法相同，指向3點到6點的方向，連接尾線，在穿刺針快出鞘時，固定穿刺針退鞘管，避免穿刺針對上腔靜脈的損傷。當穿刺針出鞘時，即可在三維心臟模型內(nèi)顯影，從上腔靜脈逐漸往下滑，滑落至卵園窩附近時，微調(diào)導管及穿刺針方向，使穿刺針正對卵園窩中央。在推進穿刺針時，需在LAO45°和LAO135°兩個體位下進行操作，稍用力，有突破感，結合三維影像可見穿刺針頭端已在左心房內(nèi)，提示穿刺針已經(jīng)穿過房間隔。從穿刺針尾端回抽可見鮮紅色血液，繼續(xù)推送穿刺針和穿刺鞘管，可以感受到二次突破感，即穿刺鞘管外鞘進入左房。該穿刺過程中LAO135°與LAO45°兩個體位剛好是正反兩面，原理同經(jīng)典房間隔穿刺術一致。

房間隔穿刺的主要并發(fā)癥是心包填塞，其次是穿刺針誤入主動脈。房間隔穿刺并發(fā)癥主要與穿刺點的部位、穿刺針的高低和方向有很大的關系。穿刺針穿過房間隔后，太高容易穿出左房頂部，太后容易穿透左房后壁，太前容易穿到主動脈根部。三維標測系統(tǒng)下卵圓窩的解剖定位和卵圓窩電位定位，可以明確房間隔穿刺點。穿刺針的活動軌跡即是穿刺針的方向，在LAO45°體位下，穿刺針的活動軌跡指向1點鐘方向，在LAO135°體位下，穿刺針的活動軌跡與上腔靜脈方向平行向上，指向前上方，使穿刺針頭端垂直卵圓窩進入左房，在推送過程中輕柔、速度緩慢。同時可以借助長導絲在左心房內(nèi)顯影，左心房壓力曲線的變化以及冠狀靜脈遠端水平，指引穿刺針和穿刺鞘管的推送，避免穿透左心房。在推送過程中如果發(fā)現(xiàn)左房壓力曲線消失，提示穿刺針頭端貼壁，此時要后退并調(diào)整穿刺針的方向。此外，可以通過送入壓力消融導管和pentary標測電極指引鞘管在左心房的推進。

與傳統(tǒng)X線引導的房間隔穿刺比較，三維房間隔穿刺更為直觀，卵園窩定位更準確，因此穿刺是安全的，且可以避免X線的輻射。