宋怡文，李 晶，劉 暢，魏苗苗，胡洪飛，孟紓亦 ，黃 欣，龐 茉，汪藝瑋，劉 玥 , 金藝鵬

(1. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京海淀100193 ； 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院，北京海淀100193 ；3.貴陽林芮動物醫(yī)院，貴州貴陽550002)

角膜潰瘍是臨床上犬非常常見的眼部疾病，但目前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)對北京地區(qū)犬的角膜潰瘍進(jìn)行流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)。對犬角膜潰瘍進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，可以為一些寵物醫(yī)院開展相關(guān)的臨床診療工作提供數(shù)據(jù)支持，同時有助于回答主人的常見問題。此外，本文還對角膜潰瘍的治療方法進(jìn)行了初步的統(tǒng)計(jì)，將為寵物醫(yī)生的臨床診療工作提供參考。

1 角膜潰瘍

角膜是眼球最前面與鞏膜相接的一層透明的膜狀組織，曲率半徑較鞏膜小，健康狀態(tài)下沒有任何血管。角膜前方為淚膜，后方為前房，房水與淚膜均可為角膜提供養(yǎng)分并移除代謝產(chǎn)物。周邊的角膜組織也可以經(jīng)由角膜緣微血管提供氧氣。根據(jù)組織學(xué)，角膜可分為5層，最外層為上皮層及基底膜；中層為基質(zhì)層，由高度致密排列的膠原組織組成，占角膜細(xì)胞比例最高且構(gòu)成九成以上角膜厚度；內(nèi)層為后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞層[1](見圖1)。

角膜通常暴露在空氣中，接觸病菌機(jī)會多。角膜的上皮層是防止微生物和有毒物質(zhì)進(jìn)入眼內(nèi)的主要屏障，很容易受損，常因角膜異物劃傷、內(nèi)翻倒睫刺傷角膜等，細(xì)菌、病毒或真菌乘機(jī)而入，引起感染而發(fā)生角膜潰瘍。此外，如干眼癥、神經(jīng)性角膜營養(yǎng)不良、眼瞼閉合不良均可引起角膜潰瘍。

當(dāng)角膜上皮層出現(xiàn)損傷時，熒光素可以與角膜基質(zhì)層結(jié)合，臨床獸醫(yī)可以通過鈷藍(lán)光照射進(jìn)行觀察(見圖2)。

在臨床進(jìn)行眼科檢查時，角膜潰瘍的患犬會出現(xiàn)眼部分泌物增多、羞明、淚溢、眼瞼痙攣、瞳孔縮小等癥狀。當(dāng)潰瘍深度達(dá)到基質(zhì)層時眼觀可見潰瘍部位出現(xiàn)基質(zhì)層的凹陷或缺損，可能伴有角膜水腫，角膜透明度下降。持續(xù)時間較長的角膜潰瘍會出現(xiàn)新生血管從角鞏膜緣向潰瘍部位生長的現(xiàn)象。當(dāng)發(fā)生后彈力層膨出時，后彈力層不附著熒光素，顯示出環(huán)狀熒光素著色現(xiàn)象[2]。

2 發(fā)病率

本文作者收集了2016年4月-2017年12月間，中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院檢查室出具的全部眼科檢查報告共1 471份，篩選出犬眼科檢查報告共1 118份，進(jìn)行回顧性分析，列出常見犬眼科疾病癥狀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(見表1)。其中，犬角膜潰瘍相關(guān)病例報告共322份，占全部眼科檢查報告的21.89%，占全部犬眼科檢查報告的28.80%，在犬常見眼科疾病中，發(fā)病率僅次于結(jié)膜炎。在英國的一項(xiàng)研究中[1]，研究人員對來醫(yī)院就診的犬進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在700只犬中有31只患有或曾患有角膜潰瘍(4.43%)。由此可見，犬角膜潰瘍是臨床中非常重要的一種眼科疾病，了解角膜潰瘍的流行病學(xué)特點(diǎn)及治療方法，可以幫助獸醫(yī)同仁更好的服務(wù)于臨床。

通過對322份犬角膜潰瘍的檢查報告的統(tǒng)計(jì)，共得到223只次犬角膜潰瘍病例。統(tǒng)計(jì)中得到患犬左眼發(fā)病病例有93例，右眼發(fā)病病例有110例，雙眼發(fā)病病例有20例。

圖1 眼球和角膜解剖

圖2 犬角膜潰瘍熒光染色結(jié)果

3 年齡

通過對223例病例年齡的統(tǒng)計(jì)，患犬從2月齡到17歲不等，平均年齡為6.7歲，中位年齡為6歲。

表1 犬常見眼科疾病癥狀發(fā)病率統(tǒng)計(jì)

注：表中所列疾病癥狀在統(tǒng)計(jì)時存在同一犬患多種疾病情況

其中1歲以下未成年犬有21只，1-7歲成年犬有107只，8歲及以上老年犬有95只。年齡分布如圖3所示，可見2歲以下年輕犬的發(fā)病率最高，共78只，占全部患犬的34.98%，這可能與2歲以下年輕犬較活躍，更易發(fā)生外傷所致。8歲及以上老齡犬95只，占全部患犬的42.6%，這可能與老年患犬更易患有干眼癥、神經(jīng)退行性病變等常見老年疾病且自體恢復(fù)能力下降有關(guān)。

圖3 不同年齡犬角膜潰瘍病例數(shù)及占比

此外，在45只惰性角膜潰瘍的患犬中，平均發(fā)病年齡為8.4歲，中位發(fā)病年齡為9歲，表明惰性角膜潰瘍多發(fā)生于中老年犬。

4 性別

在Packer等的研究中[3]，有71%的角膜潰瘍患犬為雄性。在本文作者統(tǒng)計(jì)的223只角膜潰瘍患犬中，有2份報告中未標(biāo)明性別，剩余221只犬中，公犬有137只，占患犬總數(shù)的61.99%，但進(jìn)行過去勢手術(shù)的僅6只，僅占雄性患犬的4.38%。母犬有86只，占患犬總數(shù)的38.91%，進(jìn)行過絕育手術(shù)的有13只，占雌性患犬的15.12%?；冀悄兊墓黠@多于母犬，且絕大多數(shù)都未進(jìn)行去勢手術(shù)。這可能與雄性未去勢犬較母犬更有攻擊性，性格更活潑，以至于更易發(fā)生外傷有關(guān)。

5 品種

在223只犬中，有8例未標(biāo)明品種，剩余215只犬共統(tǒng)計(jì)得到37個品種，具體分布如表2。由表中數(shù)據(jù)可見，貴賓犬、混種犬、斗牛犬、京巴犬、博美犬和比熊犬在全部患犬中占比較大。

表2 患角膜潰瘍的不同品種犬?dāng)?shù)量分布

與此不同的是，Packer等的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，哈巴犬為發(fā)病率最高的品種，且發(fā)現(xiàn)面部有皮褶的犬患病率是無皮褶犬的5倍，短頭犬的患病率為其他類型犬的20倍[3]。

貴賓犬(包含泰迪犬)和混種犬患角膜潰瘍病例較多，這可能與這2種犬較受歡迎，在臨床上的就診基數(shù)較大有關(guān)。同時，在臨床接診過程中發(fā)現(xiàn)，貴賓犬和混種犬普遍性格活潑且靈活，在發(fā)生角膜損傷以后更易自損，這也可能與這2種犬在患犬中占比較大有關(guān)。斗牛犬與京巴犬發(fā)病率高，則與其特殊的面部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，皮褶處毛發(fā)易刺激角膜，引起潰瘍。與此類似的品種還有西施、巴哥、松獅等，與英國的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相似。

6 病因

在223例患角膜潰瘍的犬中，有127例提及患病原因，列出犬角膜潰瘍常見病因統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如表3。統(tǒng)計(jì)過程中，存在同一病例有多種病因?qū)е陆悄兊那闆r。由表3可見，干眼癥、外傷、化學(xué)灼傷和眼瞼異常是導(dǎo)致犬角膜潰瘍的主要原因，占到全部病例的85.04%，而其中又以干眼癥和外傷最多。當(dāng)發(fā)生干眼癥時，角膜表面的淚膜不完整，角膜表面不夠光滑。隨淚液的減少，異物的排出受到影響，與正常狀態(tài)相比更易發(fā)生物理摩擦而引起劃痕，同時淚膜的不穩(wěn)定也利于細(xì)菌等的附著， 引起結(jié)膜炎和角膜炎。

7 治療

對犬角膜潰瘍進(jìn)行治療的方案，主要分為去除病因、抗感染和抗炎和促進(jìn)角膜上皮生長三部分。去除病因包括拔出異常睫毛、手術(shù)矯正眼瞼內(nèi)翻、使用環(huán)孢素滴眼液刺激淚液分泌及人工淚液對抗干眼癥等；抗感染和抗炎包括使用洗眼液沖洗去除眼內(nèi)異物、使用抗生素抗感染、使用非甾體類抗炎藥抗炎；促進(jìn)角膜上皮生長包括使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子、自體血清、素高捷療等為角膜上皮生長提供養(yǎng)分和細(xì)胞因子支持，以及針對惰性潰瘍進(jìn)行角膜清創(chuàng)，清除游離角膜上皮，多次清創(chuàng)而新生的角膜上皮仍不附著時進(jìn)行格狀切開。對全部角膜潰瘍的患犬應(yīng)佩戴伊麗莎白頸圈防止自損。需要注意的是，當(dāng)存在角膜潰瘍時應(yīng)避免局部使用激素類藥物。

表3 犬角膜潰瘍常見病因

*：化學(xué)灼傷主要為洗澡時浴液進(jìn)入眼部導(dǎo)致，此外還有主人自行使用非眼部用藥用于眼部導(dǎo)致；**：眼瞼異常包括眼瞼內(nèi)翻、第三眼瞼脫出后自損間接引起角膜潰瘍以及眼瞼腫物；***：睫毛異常包括異位睫、倒睫及雙排睫

對于久治難愈的惰性角膜潰瘍，在進(jìn)行角膜清創(chuàng)和/或格狀切開后，使用自體血清滴眼療效顯著，經(jīng)歷格狀切開的病例(5例)均在術(shù)后使用自體血清，80%在1周內(nèi)愈合，2周內(nèi)愈合率100%。同時，可佩戴角膜接觸鏡，為潰瘍的愈合提供穩(wěn)定環(huán)境。

對于存在細(xì)菌感染的角膜潰瘍，在使用抗生素前最好進(jìn)行細(xì)菌的分離培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇細(xì)菌耐藥性較低的抗生素。在澳大利亞的一項(xiàng)研究中[4]，研究人員從71例細(xì)菌性角膜炎樣本中分離出45株細(xì)菌，最常見的為β-溶血性鏈球菌屬(31%)、假單胞菌屬(31%)和葡萄球菌屬(18%)。其中溶血性鏈球菌屬的細(xì)菌對新霉素、多黏菌素B、慶大霉素、褐霉素、環(huán)丙沙星耐藥，但對氯霉素和頭孢氨芐有反應(yīng)。綠膿假單胞菌則對氯霉素、頭孢氨芐和褐霉素耐藥而多數(shù)受到環(huán)丙沙星、慶大霉素和多黏菌素B的影響。而在國內(nèi)的相關(guān)研究中[5]，從北京的29例細(xì)菌性角膜炎病例中分離出的葡萄球菌屬菌株數(shù)排在鏈球菌屬和假單胞菌屬前位列第一。由此可見，當(dāng)角膜潰瘍的病例存在細(xì)菌感染時，在條件允許情況下需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和耐藥性分析，選擇對應(yīng)的抗生素進(jìn)行治療。在無條件進(jìn)行耐藥性試驗(yàn)時，可多種抗生素聯(lián)合用藥。

當(dāng)藥物治療無法有效控制角膜潰瘍的發(fā)展時，可通過結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、角膜結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、牛心包移植[6]、豬小腸黏膜下層填塞[7]等手術(shù)方法進(jìn)行治療。但本次統(tǒng)計(jì)中未統(tǒng)計(jì)到相關(guān)病例。

8 討論

本文僅對所統(tǒng)計(jì)病例負(fù)責(zé)，其中一些統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目因病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與實(shí)際可能出現(xiàn)誤差。