劉向群,朱明文,趙志君,張蕾,陳樹聰,張瑞嶺

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南新鄉(xiāng) 453002)

精神分裂癥是精神疾病中一種常見的慢性遷延性疾病，其發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率都較高[1]。近年來多項(xiàng)研究表明，隨著抗精神病藥物的廣泛使用，精神分裂癥患者的糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，精神分裂癥患者中糖尿病的發(fā)病率為8%～15%，顯著高于一般人群的3.2%[2]。還有研究表明，即使在不使用抗精神病藥物的情況下，精神分裂癥患者糖尿病的發(fā)病率仍然較高[3]。所以有些學(xué)者提出精神分裂癥應(yīng)作為糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[4]。糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)即科學(xué)的飲食治療是所有類型糖尿病治療的基礎(chǔ)[5]，科學(xué)合理的膳食是控制糖尿病最為重要的措施之一。相對于單純糖尿病來說，精神分裂癥和糖尿病由于存在共病性，兩者相互影響，相互作用，進(jìn)一步增加了治療難度。本研究旨在觀察膳食干預(yù)前后精神分裂癥合并糖尿病患者血糖、血壓、血脂控制情況，分析影響血糖控制效果的相關(guān)因素，為進(jìn)一步修訂糖尿病食譜及制訂針對性的干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用自身配對設(shè)計(jì)，以2015年1月～2016年12月在我院住院并接受糖尿病膳食干預(yù)滿1個(gè)月的精神分裂癥合并糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①精神分裂癥的診斷符合ICD-10型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②糖尿病診斷按世界衛(wèi)生組織(1999)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即2次空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)口服糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L；③既往診斷為糖尿病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙者；②1型糖尿病或其他類型糖尿病患者；③膳食干預(yù)不足1個(gè)月者。本共收集到研究對象167例，其中男54例(32.3%)，女113例(67.7%)；年齡<45歲62例(37.1%)，45～59歲77例(46.1%)，60歲以上28例(16.8%)；已婚者110例(65.9%)，未婚者57例(34.1%)；文化程度為小學(xué)及以下43例(25.7%)，初中64例(38.3%)，高中及以上60例(36.0%)。研究對象中有精神疾病和(或)糖尿病家族史者22例(13.2%)。精神分裂癥病程(15.1±10.9)年，2型糖尿病病程(2.2±3.7)年。服用的抗精神病藥物以利培酮(50例，占29.9%)、喹硫平(34例，占20.4%)、氯氮平(32例，占19.2%)、奧氮平(29例，占17.4%)為主，服用其他種類藥物者22例(13.2%)。服用降糖藥118例(70.7%)，未服用降糖藥49例(29.3%)，服用的降糖藥物以鹽酸二甲雙胍緩釋片為主(88.1%)。

1.2 膳食干預(yù)方法 對所有符合條件的患者給予糖尿病專用膳食。①能量計(jì)算：根據(jù)患者的身高、體重計(jì)算體型，結(jié)合活動(dòng)量計(jì)算每日能量供給量。②膳食安排：一日三餐，利用食物交換份法編制食譜，每位患者根據(jù)能量需要量確定合適的交換份食譜。③食材種類的選擇：食材種類多樣化，以低血糖生成指數(shù)和低血糖負(fù)荷食物為主，如以豆?jié){、牛奶、燕麥粥等代替?zhèn)鹘y(tǒng)的大米粥、雞蛋面湯等，主食以雜糧饅頭、雜糧米飯代替部分白饅頭、白米飯。④烹飪方式：以蒸、煮、燉為主，不用或少用辛辣刺激調(diào)味品及煎炸方式等。⑤膳食制作：所有糖尿病膳食在我院標(biāo)準(zhǔn)的治療膳食配制室由專業(yè)的營養(yǎng)廚師制作完成，主副食食材均按照要求嚴(yán)格稱重后再制作，制作完成后經(jīng)營養(yǎng)醫(yī)師檢查合格后方可發(fā)出。⑥膳食依從性：為提高患者就餐依從性，將所有進(jìn)行膳食干預(yù)的患者安排在病區(qū)的特殊膳食專位處并由責(zé)任護(hù)士看護(hù)進(jìn)餐；營養(yǎng)醫(yī)師定期查房進(jìn)行一對一健康宣教及膳食追蹤，并根據(jù)患者實(shí)際進(jìn)餐情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；對病區(qū)膳食配送員進(jìn)行營養(yǎng)知識培訓(xùn)，使其了解營養(yǎng)治療的重要性，以便在患者出現(xiàn)拒食、搶食時(shí)進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。干預(yù)至少1個(gè)月。

1.3 血糖、血壓、血脂、體質(zhì)量控制情況觀察 干預(yù)前后檢測血糖、血脂、血壓，計(jì)算BMI。參照《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》，定義FPG 4.4～7.0 mmol/L為達(dá)標(biāo)，≥7.0mmol/L或<4.4 mmol/L為未達(dá)標(biāo)；血壓<130/80 mmHg為達(dá)標(biāo)，收縮壓≥130 mmHg和(或)舒張壓≥80 mmHg為未達(dá)標(biāo)；血清總膽固醇(TC)<4.5 mmol/L，甘油三酯(TG)<1.7 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)男性>1.0 mmol/L、女性>1.3 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)<2.6 mmol/L為血脂達(dá)標(biāo)，有一項(xiàng)不符為未達(dá)標(biāo)；BMI 18.5～23.9 kg/m2為體質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)，≥24 kg/m2或<18.5 kg/m2為體質(zhì)量控制未達(dá)標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 血糖、血壓、血脂、體質(zhì)量控制情況

2.1.1 膳食干預(yù)前后血糖、血脂指標(biāo)及BMI比較 膳食干預(yù)后患者FPG和糖化血清蛋白(GSP)水平有所降低(P均<0.05)，血脂指標(biāo)除TG略有上升外(無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)，TC、HDL、LDL水平均有所下降(P均<0.05)，BMI亦有所下降(P<0.05)。見表1。

表1 膳食干預(yù)前后精神分裂癥合并糖尿病患者血糖、血脂指標(biāo)及BMI比較

2.1.2 膳食干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況 干預(yù)后的FPG、血壓達(dá)標(biāo)率分別為63.5%和51.3%，與干預(yù)前的22.8%、21.8%相比明顯升高(P均<0.05)，干預(yù)前后血脂達(dá)標(biāo)率和體質(zhì)量達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.2 血糖控制效果影響因素

表2 膳食干預(yù)前后精神分裂癥合并糖尿病患者血糖、血壓、血脂、體質(zhì)量達(dá)標(biāo)率比較(%)

2.2.1 患者基本情況、疾病情況與血糖達(dá)標(biāo)率 根據(jù)空腹血糖控制情況，將患者分為血糖達(dá)標(biāo)與血糖未達(dá)標(biāo)者，兩組年齡、性別、婚姻狀況及文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩者精神疾病家族史情況、精神分裂癥病程差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；糖尿病病程的長短及降糖藥的使用種類對血糖的控制效果有影響(P均<0.05)。見表3、4。

表3 血糖達(dá)標(biāo)與血糖未達(dá)標(biāo)者的基本情況比較(例)

表4 血糖達(dá)標(biāo)與血糖未達(dá)標(biāo)者患病情況比較(例)

2.2.2 影響血糖控制效果的多因素分析 依據(jù)專業(yè)知識及既往研究結(jié)果，將影響血糖控制效果的可能因素納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，調(diào)整了其他因素后，與不服用降糖藥的患者相比，使用1種或多種降糖藥的患者血糖控制難度增加了88.4%(OR=0.116，95%CI0.037～0.363)；與精神分裂癥病程不足5年的患者相比，5年以上病程的患者血糖控制效果較好(OR=5.668，95%CI1.658～19.368)；與合并糖尿病病程小于5年的患者相比，病程5年以上的患者血糖控制難度增加(OR=0.229，95%CI0.072～0.735)。詳見表5。

3 討論

表5 膳食干預(yù)的精神分裂癥合并糖尿病患者血糖控制效果的影響因素

新型抗精神病藥物應(yīng)用后療效有顯著改善、藥物不良反應(yīng)減少，但抗精神病藥物對內(nèi)分泌和代謝的不良影響仍引起了人們的關(guān)注。有研究指出，精神分裂癥患者體內(nèi)普遍存在胰島素抵抗現(xiàn)象，糖耐量異常發(fā)生率升高，血脂水平普遍升高[6,7]，尤其是抗精神病藥物所致的體質(zhì)量增加和高血糖癥已經(jīng)在患者中得以證實(shí)[8，9]。糖尿病因其并發(fā)癥多，致殘率、致死率高，嚴(yán)重威脅患者的健康和生活能力，早期積極有效的干預(yù)可顯著提升患者的生活質(zhì)量，延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，延長患者壽命。在糖尿病的綜合治療中，飲食治療是最基本的治療措施[10]，無論哪種類型的糖尿病，合理控制飲食可以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)荷，間接減輕胰島素抵抗，有利于控制血糖水平[11]。

目前，飲食治療一直是糖尿病綜合治療的難點(diǎn)[12]，針對糖尿病患者的飲食教育多通過集體講座、床旁個(gè)體指導(dǎo)、糖尿病知識手冊等形式進(jìn)行[13]，而膳食干預(yù)方面的研究較少。與嚴(yán)格的膳食干預(yù)相比，單純膳食指導(dǎo)主要通過健康教育和限制進(jìn)食的方式指導(dǎo)精神病患者如何選擇食物和減少用量，但由于理解能力和執(zhí)行能力差異，許多患者難以將這些原則有效落實(shí)到一日三餐中；而且，由于住院精神病患者的供餐方式多以封閉式的包伙制膳食為主，患者的膳食種類依托于醫(yī)院食堂，患者自主選擇膳食的機(jī)會受到限制，因而進(jìn)行單純膳食指導(dǎo)的效果也會受到影響。本研究立足于標(biāo)準(zhǔn)化的治療膳食配制室和專業(yè)的營養(yǎng)醫(yī)師、營養(yǎng)廚師隊(duì)伍，可為有需求的患者提供科學(xué)、合理的糖尿病膳食。本研究共納入精神分裂癥合并糖尿病患者167例，給予以低血糖指數(shù)和低血糖負(fù)荷為主的膳食干預(yù)后，患者血糖水平降低，空腹血糖達(dá)標(biāo)率由干預(yù)前的22.8%上升為63.5%，表明規(guī)范合理的膳食干預(yù)有助于改善精神分裂癥合并糖尿病患者的血糖控制狀況，這與相關(guān)研究[14]結(jié)果一致。

糖尿病飲食治療的目的除了降低血糖、減少胰島素抵抗和延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生外，還有維持正常體重、糾正代謝紊亂和改善血脂水平的作用[15,16]。Miller等[17]研究證實(shí)糖尿病的MNT在血壓、血脂、血糖控制方面有效。研究[18]表明，有營養(yǎng)師管理的個(gè)體化MNT不僅可以降低患者的高糖化血紅蛋白水平，還可以使患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍下降，除HDL外，血脂其他指標(biāo)改善不明顯。本研究結(jié)果顯示膳食干預(yù)后患者血壓達(dá)標(biāo)率較干預(yù)前有明顯提高，BMI、TC及LDL水平有所下降。就2型糖尿病綜合控制目標(biāo)來看，膳食干預(yù)前后體質(zhì)量達(dá)標(biāo)率與血脂達(dá)標(biāo)率均無明顯改善，分析原因可能為精神分裂癥患者體內(nèi)代謝比較復(fù)雜，更容易出現(xiàn)血脂、血糖異常等代謝障礙[19]，且長期服用抗精神病藥物可能加重了脂代謝紊亂[20]。

影響血糖控制效果的多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，未服用降糖藥和糖尿病病程較短的精神分裂癥合并糖尿病患者血糖控制效果更好，提示科學(xué)合理的膳食干預(yù)對血糖異常初期且尚未服用降糖藥的糖尿病患者收益更好，這與趙小榮等[21]的研究一致。有研究[22]顯示，精神分裂癥合并糖尿病患者血糖控制不佳與其認(rèn)知功能損傷有關(guān)，精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損害與病程呈正相關(guān)關(guān)系，病程越長認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重[23]。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，較長病程的精神分裂癥患者在社會認(rèn)知、記憶能力等方面優(yōu)于病程短的患者，這可能與藥物治療有關(guān)[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥病程較長的患者膳食干預(yù)的控糖效果更好，考慮原因一方面可能是長期藥物治療提高了患者的認(rèn)知功能；另一方面可能是病程長的精神分裂癥患者反復(fù)住院，有更多機(jī)會接受專業(yè)營養(yǎng)師的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)，膳食干預(yù)依從性比較高。

綜上所述，科學(xué)、合理且個(gè)體化的糖尿病膳食干預(yù)可有效改善精神分裂癥合并糖尿病患者的血糖、血壓水平，降低體質(zhì)量，對于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、改善患者的整體健康狀況有著積極的意義。