黎佳靈，黃敏，鄧禮輝，譚小堯，鄭立舸，謝永林

(南充市中心醫(yī)院，四川南充637000)

氟斑牙是在牙齒發(fā)育礦化期間機體攝入過量的氟元素所導致的牙釉質(zhì)發(fā)育不全，是氟中毒早期癥狀[1，2]。氟斑牙主要表現(xiàn)為牙釉質(zhì)失去光澤，輕者表面出現(xiàn)白堊色斑塊，重者出現(xiàn)色素沉著，甚至并發(fā)釉質(zhì)實質(zhì)性缺損，且牙齒脆性提高，不耐磨損[3]。目前臨床上針對于氟斑牙多采取瓷貼面或冠粘結(jié)修復的方法，可取得較好的美觀修復效果[4,5]。隨著口腔材料學的發(fā)展，越來越多的自酸蝕粘結(jié)劑被開發(fā)利用。自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)通過將酸性功能成分和粘結(jié)成分相結(jié)合，省去獨立酸蝕的步驟，并不去除污染層，操作相對簡單，節(jié)約時間，還可有效降低治療后牙敏感發(fā)生率[6，7]。但是，由于氟斑牙特殊的釉質(zhì)結(jié)構(gòu)，其對酸蝕的抵抗力增強，選用自酸蝕粘結(jié)難以獲得良好的粘結(jié)強度，影響修復效果。如何提高氟斑牙自酸蝕粘結(jié)強度是一個研究熱點，但多數(shù)學者著重于研究氟斑牙的組織結(jié)構(gòu)、表面改性和自酸蝕粘結(jié)材料改良，忽略了對自酸蝕粘結(jié)處理時間因素的考慮[8]。而多項正常牙離體實驗表明，粘結(jié)處理時間對自酸蝕粘結(jié)強度有較大影響。目前市場上幾乎所有的粘結(jié)劑都是針對正常牙研發(fā)，其對氟斑牙的最佳粘結(jié)處理時間尚未得知。2016年11月～2018年2月，本研究通過改變自酸蝕粘結(jié)處理時間，觀察不同程度氟斑牙粘結(jié)強度的變化，以期指導臨床醫(yī)生針對氟斑牙病情選取合適處理時間，提高修復成功率。

1 材料與方法

1.1 實驗牙的收集與分組 離體牙收集標準：因正畸拔出的第一前磨牙，牙體無明顯齲壞及缺損，發(fā)育無異常。離體牙來源：180顆氟斑牙來自燃煤型氟斑牙高發(fā)地區(qū)(四川古藺、敘永，貴州習水、畢節(jié))，60顆正常牙來自四川南充，并取得捐贈者知情同意。按照氟斑牙Thylstrup-Fejerskov指數(shù)(TFI)評分，將所收集的240顆牙分為正常組(TFI評分0分)、輕度組(TFI評分1～3分)、中度組(TFI評分4～6分)、重度組(TFI評分7～9分)各60顆；每組再根據(jù)粘結(jié)處理時間(15、30、60、90、120、150 s)分為6個亞組，每個亞組各10顆牙。收集過程中牙齒被貯存于0.5%氯胺溶液，直至實驗開始。

1.2 自酸蝕粘結(jié)方法 選取各組離體牙頰舌側(cè)釉質(zhì)牙骨質(zhì)界上方0.5 mm至牙尖下方2 mm的范圍作為實驗部位，用高速金剛砂車針均勻磨除1 mm，暴露的新鮮釉質(zhì)面后用600目碳化硅砂紙在流水沖洗下研磨以獲得平坦表面。涂布第七代自酸蝕粘結(jié)劑后吹勻，各組分別靜置15、30、60、90、120、150 s，光固化10 s。然后加壓充填復合樹脂4 mm，并每2 mm分層光固化40 s。選用慢速電磨金剛石鋸片在流水下垂直于離體牙樹脂充填面進行切割，獲得若干1 mm×1 mm×8 mm的長方體狀試件，選取2根形態(tài)最為規(guī)則的標本作為實驗品，最終獲得480件，每亞組各20件實驗試件。將試件于蒸餾水中保存24 h，以備下一步實驗。詳見圖1。

圖1 實驗設(shè)計流程示意圖

1.3 粘結(jié)界面掃描電鏡觀察 超聲波振蕩60 s去除實驗樣品中的雜質(zhì)，放于100%乙醇中脫水干燥2 h，然后進行表面濺射噴金，通過掃描電鏡觀察氟斑牙釉質(zhì)粘結(jié)界面的形貌特征。

1.4 粘結(jié)界面微拉伸粘結(jié)強度測試 將制備完成的試件固定于特制的牙科夾具上，借助電子式萬能試驗機，加載速度為1 mm/min，測量試件在拉伸斷裂時最大的微拉伸粘結(jié)強度。

1.5 粘結(jié)界面斷裂模式觀察 在立體顯微鏡(45×)下，觀測試件的斷裂模式，根據(jù)斷裂面形貌特征、粘結(jié)劑殘留情況，將斷裂模式歸為4類：粘結(jié)面破壞、釉質(zhì)內(nèi)聚破壞、樹脂內(nèi)聚破壞、混合破壞。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組粘結(jié)界面形態(tài) 在不同粘結(jié)處理時間下，各組試件粘結(jié)界面的結(jié)合度、平整度出現(xiàn)改變；正常組(15 s亞組、30 s亞組)、輕度組和中度組(120 s亞組)、重度組(90 s亞組)粘結(jié)效果較好。以粘結(jié)時間120 s亞組為例，正常組粘結(jié)處理120 s可見釉質(zhì)和粘結(jié)劑結(jié)合處有蜂窩狀結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，但酸蝕后的窩洞過大，出現(xiàn)釉柱崩塌，結(jié)合面有大量縫隙。輕度組氟斑牙粘結(jié)處理120 s出現(xiàn)較多特征性蜂窩狀結(jié)構(gòu)，牙釉質(zhì)與粘結(jié)劑結(jié)合比較緊密。中度組氟斑牙粘結(jié)處理120 s也有較多特征性蜂窩狀結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，但結(jié)合面開始出現(xiàn)少量縫隙。重度組氟斑牙粘結(jié)處理120 s蜂窩狀結(jié)構(gòu)減少，結(jié)合面的縫隙增寬。各組粘結(jié)處理120 s亞組的粘結(jié)界面電鏡下形態(tài)見圖2。

2.2 各組粘結(jié)界面微拉伸粘結(jié)強度 正常組粘結(jié)界面微拉伸粘結(jié)強度均高于各氟斑牙組，輕度組粘結(jié)界面微拉伸粘結(jié)強度高于中度組和重度組(P均<0.05)。各組內(nèi)不同亞組之間相比，正常組的30 s亞組微拉伸粘結(jié)強度最高，高于60 s、90 s、120 s、150 s亞組(P均<0.05)，與15 s亞組差異無統(tǒng)計學意義。輕度組、中度組的120 s亞組微拉伸粘結(jié)強度最高(P均<0.05)。重度組的90 s亞組微拉伸粘結(jié)強度最高(P均<0.05)。隨著粘結(jié)處理時間延長，粘結(jié)強度總體呈先增強后降低的趨勢。詳見表1。

注：A為正常組；B為輕度組；C為中度組；D為重度組；E為牙釉質(zhì)；AS為粘結(jié)劑，R為樹脂充填面；B圖箭頭示釉質(zhì)和粘結(jié)劑結(jié)合面出現(xiàn)縫隙；C、D圖箭頭示牙釉質(zhì)酸蝕特征性蜂窩狀結(jié)構(gòu)。

表1 各組粘結(jié)界面微拉伸粘結(jié)強度

2.3 各組粘結(jié)界面斷裂模式 各組粘結(jié)界面斷裂模式最常見的是粘結(jié)面破壞，輕度組、中度組、重度組的粘結(jié)面破壞數(shù)均高于正常組(P均<0.05)；其中，粘結(jié)面破壞最多的是重度組的15 s亞組，粘結(jié)面破壞最少的是正常組的30 s亞組(P均<0.05)。詳見表2。

3 討論

本次研究的重點在于自酸蝕粘結(jié)處理時間對不同患病程度的氟斑牙釉質(zhì)粘結(jié)強度的影響，目前學界對這一方面關(guān)注較少。實驗采用了微拉伸測試的方法獲取牙釉質(zhì)的粘結(jié)強度，其科學性和準確性已得到許多研究的證實，相對于傳統(tǒng)的拉伸實驗，較小的實驗面積使應(yīng)力分布更加均勻，降低了內(nèi)聚破壞和誤差發(fā)生的可能性。而對氟斑牙釉質(zhì)粘結(jié)面和斷裂模式進行觀測和分析，將有助于我們評估所測微拉伸粘結(jié)強度的可靠性[9，10]。

過往研究證明，氟斑牙由于其特殊釉質(zhì)結(jié)構(gòu)，氟磷灰石取代了部分羥基磷灰石，提高了抗酸蝕脫鈣的能力，導致酸蝕后難以形成典型的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，影響釉質(zhì)粘結(jié)的機械嵌合，導致粘結(jié)力低于正常牙。本實驗結(jié)果與其一致[11～13]。我們發(fā)現(xiàn)，在各個時間亞組內(nèi)，正常牙的粘結(jié)強度均明顯高于氟斑牙。而關(guān)于氟斑牙的患病程度對自酸蝕粘結(jié)強度的影響，目前在臨床尚有爭議。許多學者研究發(fā)現(xiàn)，隨著氟斑牙病情程度加重，釉質(zhì)表面下方的孔隙增大、含氟量增加，其粘結(jié)力有下降趨勢。但有部分學者通過離體牙體外實驗得出不同意見，認為氟斑牙的自酸蝕粘結(jié)強度與其病情程度沒有明顯聯(lián)系[14，15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在不同粘結(jié)處理時間條件下，氟斑牙釉質(zhì)自酸蝕粘結(jié)強度不同，這也許是出現(xiàn)上述爭議的原因之一。在大多數(shù)粘結(jié)處理時間下，輕度氟斑牙自酸蝕的粘結(jié)強度高于中、重度氟斑牙；但在某些粘結(jié)處理時間下，如60、90 s，自酸蝕粘結(jié)強度相差無統(tǒng)計學意義。因此，氟斑牙自酸蝕粘結(jié)強度不應(yīng)只根據(jù)病情嚴重程度進行對比分析，也要考慮粘結(jié)處理時間的因素。

表2 各組粘結(jié)界面斷裂模式(顆)

另一方面，相比正常牙，對氟斑牙適當延長酸蝕時間早已達成共識。但市場上流行的自酸蝕粘結(jié)劑是將酸性成分、耦聯(lián)劑和粘結(jié)成分三種合為一體，對不同程度氟斑牙具體延長多少時間才能獲得較好的粘結(jié)效果[16～18]，目前尚缺乏有效數(shù)據(jù)支持。本實驗通過對不同粘結(jié)處理時間的離體氟斑牙體外微拉伸強度、粘結(jié)面形態(tài)、斷裂模式進行觀察分析，將有效填補這一空白。電鏡和光鏡觀察發(fā)現(xiàn)，隨著粘結(jié)處理時間延長，牙釉質(zhì)和粘結(jié)劑結(jié)合面中的特征性蜂窩狀結(jié)構(gòu)逐漸增多、縫隙減少，斷裂模式中的粘結(jié)面破壞減少、內(nèi)聚斷裂和混合斷裂增多，但是超過各組最佳粘結(jié)處理時間后，結(jié)合面開始出現(xiàn)窩洞加深、釉柱崩塌、縫隙加大的現(xiàn)象，且斷裂模式中的粘結(jié)面破壞增多。微拉伸實驗結(jié)果也表明釉質(zhì)粘結(jié)強度并不隨粘結(jié)時間延長而一直增大，而是超過最佳時間后出現(xiàn)下降趨勢，且重度氟斑牙的最佳粘結(jié)處理時間要短于輕度、中度氟斑牙。這可能是因為隨著酸蝕粘結(jié)時間延長，釉柱間質(zhì)溶解也逐漸增多，釉柱正常結(jié)構(gòu)逐漸被酸蝕破壞，當超過一定范圍后將出現(xiàn)釉質(zhì)塌陷，反而影響微孔的形成和機械嵌合作用。而重度氟斑牙自身牙釉質(zhì)發(fā)育較輕度、中度氟斑牙差，釉質(zhì)的孔隙也相對較大，更容易導致釉質(zhì)溶解塌陷[19，20]。

綜上所述，正常牙的自酸蝕粘結(jié)強度高于氟斑牙，而氟斑牙自酸蝕粘結(jié)強度不僅與病情嚴重程度有關(guān)，還要考慮粘結(jié)處理時間。正常牙最佳粘結(jié)處理時間是15～30 s，輕度、中度氟斑牙最合理的粘結(jié)處理時間是120 s，重度氟斑牙最佳處理時間是90 s。上述結(jié)論將有助于臨床醫(yī)生針對氟斑牙病情選取合適的酸蝕處理時間，提高粘結(jié)固位的效果和修復的成功率。