駱?biāo)嚪?，何開(kāi)華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

乳腺手術(shù)、胸科手術(shù)及多發(fā)肋骨骨折手術(shù)等胸部手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)激反應(yīng)重，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛常限制患者咳嗽、排痰、呼吸、下地行走，易導(dǎo)致低氧血癥、肺部感染、術(shù)后肺不張等并發(fā)癥。術(shù)后急性疼痛管理不當(dāng)可進(jìn)展為慢性疼痛，長(zhǎng)期影響患者術(shù)后恢復(fù)，降低生活質(zhì)量。有效的術(shù)后疼痛管理能促進(jìn)患者早期活動(dòng)，改善呼吸功能，減少發(fā)生慢性疼痛的可能。因此，尋求有效而不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛方式十分必要。目前胸壁區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)方式眾多，包括胸段硬膜外阻滯(TEA)、肋間神經(jīng)阻滯(INB)、胸膜間阻滯、胸椎旁阻滯(TPVB)及切口浸潤(rùn)等。2013年Blanco等[1]首次提出前鋸肌平面阻滯(SAPB)，認(rèn)為是新的、安全的胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)。有別于其他胸壁區(qū)域阻滯，SAPB通過(guò)在前鋸肌表面或深部間隙注入局麻藥，沿肋間神經(jīng)外側(cè)皮支浸潤(rùn)而非直接阻滯肋間神經(jīng)[2]，同時(shí)浸潤(rùn)胸背神經(jīng)及胸長(zhǎng)神經(jīng)[3,4]，達(dá)到前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)就SAPB的臨床應(yīng)用相關(guān)研究綜述如下。

1 SAPB的機(jī)制和優(yōu)勢(shì)

前鋸肌貼附于胸廓側(cè)壁，以數(shù)個(gè)肌齒起于8肋或9肋外側(cè)，止于肩胛骨的脊柱緣及下角，上部為胸大肌和胸小肌所遮蓋，內(nèi)側(cè)緊鄰肋間肌。胸脊神經(jīng)根從各椎間孔穿出后，分為腹側(cè)支和背側(cè)支，背側(cè)支支配椎旁區(qū)域的皮膚及肌肉；腹側(cè)支則繼續(xù)向外側(cè)走行為肋間神經(jīng)。在腋中線，肋間神經(jīng)分出外側(cè)皮支，穿出肋間肌及前鋸肌前，支配側(cè)面軀干的皮膚和肌肉；同時(shí)，胸長(zhǎng)神經(jīng)沿前鋸肌表面伴隨胸外側(cè)動(dòng)脈下行，并支配前鋸?。恍乇成窠?jīng)亦走行于腋中線前鋸肌平面上[3]。Mayes等[2～4]用尸體標(biāo)本行前鋸肌間隙美蘭溶液擴(kuò)散試驗(yàn)顯示，擴(kuò)散范圍包括前鋸肌間隙內(nèi)的第2～6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)。因此從解剖上看，SAPB不僅能通過(guò)浸潤(rùn)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支阻滯肋間神經(jīng)，還可浸潤(rùn)胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)，使前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛更完善，有TEA、TPVB、INB所不能產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果。

有學(xué)者進(jìn)行SAPB時(shí)患者采取仰臥位，將高頻線性超聲探頭安放在胸廓鎖骨中段的矢狀面上，于腋中線確定第5肋的位置，此時(shí)可清晰辨識(shí)淺表的背闊肌、上方的大圓肌及深面的前鋸肌，也可利用胸背動(dòng)脈走行于前鋸肌表面作為定位參考。采用平面內(nèi)阻滯技術(shù)，將神經(jīng)刺激針由前上至后下進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)前鋸肌表面時(shí)注入試驗(yàn)劑量2 mL，待超聲檢查見(jiàn)液性暗區(qū)后可給予試驗(yàn)劑量。近幾年實(shí)際臨床操作中，患者亦多采取側(cè)臥位，也有個(gè)案報(bào)道多發(fā)肋骨骨折患者可在坐位成功實(shí)施SAPB[5]。對(duì)于行乳腺切除術(shù)患者和混合經(jīng)胸食管切除術(shù)患者，術(shù)中直視下行SAPB也能夠提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但需要麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師共同完成[6，7]。

與SAPB相比，TEA及TPVB操作較為困難，對(duì)穿刺技術(shù)要求高。TEA禁忌證和并發(fā)癥多，自主神經(jīng)阻滯所致的循環(huán)波動(dòng)大，可出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)損傷及全脊髓麻醉等椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。TPVB有6%～12%的失敗率，單個(gè)節(jié)段阻滯不成功會(huì)導(dǎo)致阻滯效果不確切，且有并發(fā)氣胸、脊神經(jīng)根損傷、交感神經(jīng)阻滯、低血壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)[8～10]。INB需要多點(diǎn)注射，氣胸發(fā)生率高，由于胸部皮膚感覺(jué)神經(jīng)重疊支配常造成鎮(zhèn)痛不全。胸膜間阻滯單次注射局麻藥劑量偏大，且效果存在爭(zhēng)議。切口浸潤(rùn)局麻藥用量大，中毒風(fēng)險(xiǎn)大，持續(xù)時(shí)間短，大范圍的切口浸潤(rùn)會(huì)讓患者感覺(jué)不適[11]。與上述區(qū)域內(nèi)阻滯技術(shù)相比，前鋸肌是人體表淺肌肉，超聲下容易定位。超聲引導(dǎo)下SAPB穿刺位置表淺，連續(xù)阻滯時(shí)置管成功率高，操作簡(jiǎn)單，鎮(zhèn)痛效果確切，并發(fā)癥少。

2 SAPB方式選擇

臨床實(shí)施SAPB操作時(shí)，當(dāng)針尖到達(dá)前鋸肌表面時(shí)注入局麻藥物，此為淺層SAPB(SSPB)；當(dāng)穿刺針穿過(guò)前鋸肌到達(dá)肋骨表面時(shí)再注入局麻藥，此為深層SAPB(DSPB)。見(jiàn)圖1。Blanco等[1]研究結(jié)果顯示，SSPB阻滯范圍可達(dá)T2～T9，平均持續(xù)時(shí)間可達(dá)12 h(750～780 min)；而DSPB持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，阻滯范圍相對(duì)較窄。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[12～14]亦發(fā)現(xiàn)，SSPB用于乳腺手術(shù)有良好的鎮(zhèn)痛作用；而DSPB尚未被完整描述或證實(shí)。Zocca等[13]發(fā)現(xiàn)，在接受乳腺放射治療的乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(PMPS)患者行SSPB阻滯時(shí)，超聲下未能觀察到如Blanco等所描述的局麻藥擴(kuò)散平面，阻滯后效果不佳，分析可能與其接受放療導(dǎo)致前鋸肌表面硬化有關(guān)；研究還指出，此類情況同樣存在于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，因在前鋸肌筋膜表面進(jìn)行背闊肌分離或切除等操作會(huì)導(dǎo)致前鋸肌表面瘢痕形成，局麻藥同樣難以在淺層平面良好擴(kuò)散。Mohammad等[15]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，DSPB能為存在以上特殊情況的乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征患者提供比SSPB更有效的鎮(zhèn)痛。具體選擇何種平面阻滯應(yīng)充分考慮手術(shù)類型、解剖條件等相關(guān)因素，并需大量的多中心臨床研究證實(shí)。

注：左側(cè)為SSPB，右側(cè)為DSPB；Id為背闊肌，Sa為前鋸肌;r5為第5肋,r4為第4肋。

圖1 SSPB和DSPB阻滯深度示意圖

3 SAPB藥物種類及劑量選擇

據(jù)目前研究報(bào)道，SAPB常用的局麻藥為利多卡因、丁哌卡因、羅哌卡因。丁哌卡因因其心臟毒性應(yīng)用有限，羅哌卡因安全系數(shù)高，應(yīng)用最為廣泛。SAPB可通過(guò)單次注射維持一定的鎮(zhèn)痛時(shí)間，亦可通過(guò)平面內(nèi)置管保證圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。目前尚未有研究闡明前鋸肌平面內(nèi)藥物的代謝動(dòng)力學(xué)與最佳劑量。有研究表明局麻藥血藥濃度高于全身毒性反應(yīng)的閾值[16]，提示神經(jīng)阻滯應(yīng)充分考慮患者個(gè)體化差異，最大程度避免局麻藥中毒。超聲引導(dǎo)下的SAPB可更直觀地反映藥物擴(kuò)散情況，顯著減少了局麻藥用量。有學(xué)者[17]對(duì)比不同容量局麻藥物的阻滯效果，發(fā)現(xiàn)行單次SAPB時(shí)，40 mL的0.375%羅哌卡因在阻滯后20 min感覺(jué)消失范圍大于20 mL同濃度局麻藥物，但兩組在首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間及術(shù)后NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。現(xiàn)階段仍需進(jìn)一步研究來(lái)探討最佳的局麻藥濃度和容量，以維持足夠長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)避免潛在的毒性反應(yīng)。

4 SAPB在乳腺手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

4.1 SAPB在乳腺手術(shù)術(shù)后急性疼痛中的應(yīng)用 手術(shù)治療仍是乳腺癌的主要治療手段。乳癌相關(guān)手術(shù)操作范圍廣，創(chuàng)傷大，涉及乳腺、腋窩、胸肌等結(jié)構(gòu)損傷，術(shù)后切口疼痛程度劇烈。韓超等[14]研究表明，超聲引導(dǎo)下SAPB能減輕乳腺癌根治術(shù)后患者早期疼痛，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量。國(guó)外學(xué)者[18]發(fā)現(xiàn)，SAPB用于乳腺手術(shù)術(shù)后疼痛評(píng)分、阿片類藥物用量、術(shù)后恢復(fù)等方面與椎旁阻滯效果相似。近期一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，SAPB有助于減少術(shù)后疼痛介質(zhì)分泌，抑制乳腺癌術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少炎癥因子釋放，緩解術(shù)后疼痛[19,20]。SAPB還可聯(lián)合其他區(qū)域阻滯為患者提供多模式鎮(zhèn)痛。有學(xué)者[21]首次報(bào)道了胸部神經(jīng)阻滯(PECS)、SAPB聯(lián)合應(yīng)用于背闊肌皮瓣移植+乳房重建術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。與單獨(dú)局部切口浸潤(rùn)相比，直視下SAPB聯(lián)合局部傷口浸潤(rùn)用于乳腺手術(shù)在降低術(shù)后早期疼痛評(píng)分、減少阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及減輕術(shù)后6個(gè)月內(nèi)疼痛程度方面占有優(yōu)勢(shì)[6]。肥胖患者因其阻滯失敗率高，常不被納入多中心臨床研究。有報(bào)道[22]顯示，對(duì)于合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的肥胖患者，SAPB亦可提供良好鎮(zhèn)痛，并能促進(jìn)患者早期行走、縮短住院時(shí)間。

4.2 SAPB應(yīng)用于PMPS治療 PMPS是繼發(fā)于乳腺癌術(shù)后的一種慢性神經(jīng)痛，發(fā)生率為10%～80%，并且癥狀最長(zhǎng)可持續(xù)至術(shù)后9年[23]，嚴(yán)重影響乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。Takimoto等[12]報(bào)道了1例PMPS患者間斷接受SAPB鎮(zhèn)痛的病例。該報(bào)道中顯示，該患者使用傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛無(wú)效時(shí)，10 mL 1%利多卡因的SAPB使其疼痛急劇減輕，且通過(guò)每隔2～4周治療持續(xù)6個(gè)月后，疼痛得到很好的控制。Zocca等[13]對(duì)8例PMPS患者行SAPB(注射局部麻醉劑和顆粒類固醇)以緩解術(shù)后疼痛，發(fā)現(xiàn)SAPB緩解慢性疼痛的作用可持續(xù)2 d～12周，且與乳房重建或假體植入相關(guān)的疼痛緩解程度與緩解持續(xù)時(shí)間均比較理想，推測(cè)此類情況可能是SAPB的良好適應(yīng)證。

5 SAPB在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

SAPB已成功應(yīng)用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。胸科手術(shù)后氣道內(nèi)分泌物增多，劇烈的術(shù)后疼痛可影響患者術(shù)后咳嗽、排痰及早期活動(dòng)，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間[24]。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛導(dǎo)致全身應(yīng)激及炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，減弱機(jī)體抵抗力，增加腫瘤復(fù)發(fā)率[25]。目前，聯(lián)合應(yīng)用止痛藥物和區(qū)域阻滯的多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的主流。Kim等[26]將超聲引導(dǎo)下SAPB用于胸腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛，麻醉前行SAPB注射0.375%羅哌卡因0.4 mL/kg，術(shù)后統(tǒng)一使用10 μg/kg芬太尼、0.075 mg帕洛諾司瓊自控鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示接受SAPB的患者術(shù)后0～6 h疼痛評(píng)分明顯降低，阿片類藥物消耗量降低。近期國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明[27]，超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛能為胸腔鏡下肺癌根治術(shù)提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，并能減少術(shù)后炎癥因子的釋放。與單純靜脈自控鎮(zhèn)痛相比，連續(xù)SAPB能減低胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛評(píng)分，縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間與肛門(mén)排氣時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量評(píng)分，從而加快患者術(shù)后康復(fù)[28]。SAPB運(yùn)用于開(kāi)胸手術(shù)也有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。與單獨(dú)靜脈自控鎮(zhèn)痛相比，SAPB能為開(kāi)胸術(shù)患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛而無(wú)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[29]。Asmaa等[30]對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)連續(xù)SAPB患者比連續(xù)硬膜外阻滯患者的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，且在減少術(shù)后阿片類藥物使用量上有優(yōu)勢(shì)。SAPB還能有效緩解患者胸腔引流管相關(guān)疼痛，這是單獨(dú)椎旁神經(jīng)阻滯所不能提供的[31]。在經(jīng)胸食管癌根治術(shù)患者中，SAPB也可作為胸段硬膜外阻滯失敗或有禁忌證時(shí)一種補(bǔ)救性的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案[32]。

6 SAPB在多發(fā)肋骨骨折(MRF)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

SAPB可為MRF患者提供良好的鎮(zhèn)痛。MRF的管理具有挑戰(zhàn)性，因其產(chǎn)生的疼痛導(dǎo)致呼吸受限，尤其對(duì)于合并肥胖及OSAS的患者更難管理?；颊咴缙谧邉?dòng)、物理治療和預(yù)防呼吸衰竭均需要良好鎮(zhèn)痛的保證。據(jù)報(bào)道[33]，SAPB可為行機(jī)械通氣的重癥MRF患者提供鎮(zhèn)痛，并有助于其脫離呼吸機(jī)。Kunhabdulla等[24]研究表明，對(duì)于完全合作的MRF患者，SAPB可在坐位下安全完成，鎮(zhèn)痛效果確切，尤其適用于肥胖合并OSAS的患者。對(duì)于合并COPD及活動(dòng)受限的老年MRF患者，連續(xù)SAPB可快速緩解疼痛，提高氧合指數(shù)，并減少不必要的氣管插管[35]。

總之，SAPB作為一項(xiàng)新興的胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)，其操作簡(jiǎn)便、安全、鎮(zhèn)痛效果確切、并發(fā)癥少，可替代TEA、TPVB、INB等區(qū)域阻滯運(yùn)用于如乳腺手術(shù)、肋骨骨折手術(shù)、胸科手術(shù)等圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及慢性疼痛治療，且對(duì)于PMPS有一定預(yù)防作用，值得在臨床上推廣。當(dāng)前還需要進(jìn)一步做大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究以明確SAPB的給藥方案、最佳劑量。