瘧疾是迄今全世界最嚴(yán)重的熱帶蟲(chóng)媒傳染病之一，目前世界上仍有100多個(gè)國(guó)家為瘧疾流行區(qū)，約22億人受瘧疾的威脅，是全球廣泛關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。在經(jīng)過(guò)多年堅(jiān)持不懈的防治和監(jiān)測(cè)，瘧疾疫情得到了極大地控制，瘧疾防治已由控制進(jìn)入消除階段[2]。2009年衛(wèi)生部參照WHO消除瘧疾的標(biāo)準(zhǔn)，制定了《中國(guó)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃(2010—2020)》[3]并于2010年開(kāi)始正式啟動(dòng)。福建省自1992年以后瘧疾發(fā)病率穩(wěn)定在萬(wàn)分之一以下， 2005年以來(lái)未出現(xiàn)本地感染的瘧疾病例[4]，因此也于2010年隨之據(jù)此制定了《福建省消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃》并于2011年全省鋪開(kāi)。輸入性瘧疾是我省實(shí)現(xiàn)消除瘧疾過(guò)程中和實(shí)現(xiàn)消除瘧疾后長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)的潛在威脅和監(jiān)測(cè)工作的重點(diǎn)，為了解福建省輸入性瘧疾的特點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)輸入性瘧疾病例的診治和管理，制定更加有效地防控措施，從而確保福建省消除瘧疾目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，本文對(duì)福建省2011-2017年輸入性瘧疾病例分析如下。

1 材料與方法

1.1資料來(lái)源 通過(guò)國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)及病例個(gè)案調(diào)查表，收集整理2011-2017年福建省輸入性瘧疾病例資料。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件，對(duì)輸入性瘧疾的蟲(chóng)種、輸入來(lái)源、地區(qū)分布、季節(jié)分布以及人群分布等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；以是否為首診確診病例(首診確診病例=1，非首診確診病例=0)為應(yīng)變量，以是否患過(guò)瘧疾、回國(guó)發(fā)熱后就醫(yī)時(shí)是否告之去過(guò)瘧區(qū)、回國(guó)發(fā)熱后是否就醫(yī)前自行服用過(guò)抗瘧藥、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否是縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為自變量(是=1，否=0)，對(duì)輸入性瘧疾首診確診的影響因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)病情況 2011-2017年福建省共報(bào)告瘧疾病例632例，死亡5例。均為輸入性病例，其中間日瘧157例(24.8%)，惡性瘧427例(67.6%)，卵形瘧24例(3.8%)，三日瘧8例(1.3%)，混合感染4例(0.6%),臨床診斷病例12例(1.9%)，病例呈逐年上升趨勢(shì)(表1)。

表1 福建省2011-2017年輸入性瘧疾病例分型

Tab.1 Typing of imported malaria in Fujian Province, 2011-2017

年份間日瘧惡性瘧卵形瘧 三日瘧混合感染未分型病例合計(jì)20112929002068201222310001542013264800037720142558210086201518716200972016188252007?20171910811320143合 計(jì)157427248412632

2.2病例來(lái)源 99.1%(626/632)的輸入性病例為境外輸入，感染地主要為非洲，占境外輸入病例的85.2%(533/626)；12.1%(76/632)來(lái)自東南亞(以緬甸、柬埔寨為主),2.7%(17/626)來(lái)自大洋洲；境內(nèi)輸入合計(jì)6例，感染地以云南、海南兩地為主。自2014年起全部為境外輸入。

2.3年齡與性別分布 632例輸入性病例中，男性570例，占總病例數(shù)的90.2% ，女性62例，男女性別比約為9.2∶1；患者以青壯年為主，病例主要集中在20～29年齡組(占23.9%，151/632)、30～39年齡組(占31.3%，198/632)、40～49年齡組(占29.1%，184/632)以及50～59歲年齡組(占11.9%，75/632)。20歲以下年齡組及60歲以上年齡組僅占總病例數(shù)的2.2%(14/632)和1.6%(10/632)。

2.4地區(qū)分布 全省九個(gè)地級(jí)市均有輸入性瘧疾病例報(bào)告，病例主要分布在福州市，共報(bào)告320例，占全省輸入性病例總數(shù)的50.6%。這可能與福州市出國(guó)務(wù)工人員相對(duì)較多有關(guān)。其余地市散在分布，其中南平市占10.9%(69/632)，寧德市占8.4%(53/632),泉州市占6.8%(43/632),莆田市占6.5%(41/632),廈門(mén)市占6.0%(38/632)，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)占5.5%(35/632)，龍巖市占2.5%(16/632),三明市占1.6%(10/632)，漳州市占1.2%(7/632)。

2.5時(shí)間分布 輸入性瘧疾發(fā)病時(shí)間無(wú)明顯季節(jié)性，全年均有輸入性病例報(bào)告(圖1)。1月份病例相對(duì)較多一些，這可能是由于較多患者回國(guó)過(guò)年相關(guān)。

圖1 1-12月份福建省輸入性瘧疾病例Fig.1 Imported malaria cases in Fujian from January to December

2.6發(fā)病到確診時(shí)間間隔 從發(fā)病到確診的時(shí)間大多在10天以內(nèi)，合計(jì)524例，占總病例數(shù)的82.9%。最短的為0天，最長(zhǎng)的為38天。其中3 d以內(nèi)的為246例占38.9%，4～10 d的為278例占44%， 11～20 d的71例，占11.2%，21 d以上的37例，占5.9%。

2.7首診確診情況 首診確診的影響因素中，患者就診前服用抗瘧藥物與首診確診率呈負(fù)相關(guān)(OR=0.175，95%CI(0.061～0.509))，這提示我們要加強(qiáng)對(duì)出國(guó)務(wù)工人員的用藥規(guī)范意識(shí)的宣傳；與首診確診率呈正相關(guān)的兩個(gè)因素分別是：就診前告知醫(yī)生去過(guò)瘧區(qū)[OR=132.964，95%CI(41.601～424.973)]；首診機(jī)構(gòu)為縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)[OR=27.951，95%CI(13.285～58.806)]，就診前是否患過(guò)瘧疾對(duì)首診確診率無(wú)影響(OR=1.496，95%CI(0.735～3.044))(表2)。首診確診單位主要集中在省市級(jí)疾病預(yù)防控制中心和省市級(jí)醫(yī)院，約占首診確診總病例數(shù)的91%。在縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的病例數(shù)較低，僅占9%。，這提示我們要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的瘧疾診斷培訓(xùn)； 2011-2017年首診確診率呈逐年上升的趨勢(shì)(圖2)。

3 討 論

本次研究發(fā)現(xiàn)，2011—2017年福建省共報(bào)告瘧疾病例632例，均為輸入性病例且瘧疾發(fā)病情況呈逐年上升趨勢(shì)。瘧原蟲(chóng)類(lèi)型以惡性瘧為主，間日瘧次之，三日瘧和卵形瘧亦有少量報(bào)道?；颊咭阅行郧鄩涯贽r(nóng)民工居多，他們普遍缺乏防護(hù)意識(shí)，且其目的地多位于瘧疾高發(fā)區(qū)的非洲和東南亞國(guó)家，當(dāng)?shù)貤l件艱苦，防蚊設(shè)施差，不能有效地進(jìn)行自我防護(hù)，瘧疾感染率較高，相當(dāng)一部分患者在瘧區(qū)還存在多次感染的情況。

圖2 福建省2011～2017年瘧疾病例首診確診率Fig.2 Rate of cases identified by initial diagnosis in Fujian from 2011 to 2017

表2 輸入性瘧疾首診確診影響因素的Logistic回歸分析

Tab.2 Logistic regression analysis on influence factors of cases identified by initial diagnosis of imported malaria

影響因素OR95%CIP就診前服用抗瘧藥物0.1750.061～0.5090.002首診機(jī)構(gòu)為縣級(jí)以上27.95113.285～58.8060.000就診時(shí)告知去過(guò)瘧區(qū)132.96441.610 1～424.9730.000曾經(jīng)患過(guò)瘧疾1.4690.735～3.0440.267

隨著消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃的展開(kāi)，福建省在強(qiáng)化瘧疾防治技術(shù)培訓(xùn)的同時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)出國(guó)務(wù)工人員相關(guān)瘧防知識(shí)的宣傳，患者首診確診率隨之呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。首診確診的影響因素中，患者就診前服用了抗瘧藥物會(huì)影響瘧疾實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，干擾了醫(yī)務(wù)人員對(duì)瘧疾病例的正確判斷，且對(duì)后續(xù)的用藥方案造成了一定的困擾，因此我們要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)出國(guó)務(wù)工人員的用藥規(guī)范意識(shí)的宣傳；就診前告知去過(guò)瘧區(qū)在醫(yī)生首診中也極其重要，可以引導(dǎo)首診醫(yī)生及時(shí)考慮是否有患瘧的可能，從而提高對(duì)瘧疾的首診檢測(cè)率；首診確診單位主要集中在省市級(jí)疾控和省市級(jí)醫(yī)院，約占91%。在縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的病例數(shù)較低，僅占9%。這一方面是隨著交通便利的提高，較多數(shù)病人第一時(shí)間選擇到診斷能力較強(qiáng)的省市級(jí)疾控和省市級(jí)醫(yī)院就診，另一個(gè)方面是由于我省已多年未出現(xiàn)本地病例，基層醫(yī)務(wù)人員雖然也不乏人員參加瘧疾診治技術(shù)培訓(xùn)，但因頻繁的工作調(diào)動(dòng)，新上崗的人員缺乏對(duì)輸入性瘧疾的了解和認(rèn)識(shí)，且實(shí)驗(yàn)室診斷能力不足，造成了縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診確診率較低。

患者從發(fā)病到確診的時(shí)間大多在10天以內(nèi),但仍有一小部分患者從發(fā)病到確診間隔了比較長(zhǎng)，最長(zhǎng)的達(dá)到了38 d，這可能是部分患者自身瘧防知識(shí)欠缺，在出現(xiàn)癥狀后未能及時(shí)就診，患者從發(fā)病到確診的時(shí)間太長(zhǎng)不但會(huì)延誤治療，嚴(yán)重威脅患者的健康甚至生命，而且本地繼發(fā)傳播的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)加大。2011年—2017年福建省共出現(xiàn)5例死亡病例，究其原因和患者發(fā)病后缺少主動(dòng)就診的意識(shí)，或誤診或錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致了死亡。因此，我們要進(jìn)一步普及防瘧知識(shí)，提高瘧疾知識(shí)知曉率，增強(qiáng)外出務(wù)工人員的自我防護(hù)意識(shí)和能力，有效降低其感染瘧疾的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)瘧原蟲(chóng)血檢工作，提高基層醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)瘧疾的首診意識(shí)和確診瘧疾的能力，從而確保輸入性瘧疾能早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

同時(shí)，筆者在門(mén)診工作中發(fā)現(xiàn)，由于外出務(wù)工人員渠道眾多，多部門(mén)之間的合作機(jī)制尚未完善，缺乏有效地管理。部分患者來(lái)就診時(shí)，經(jīng)詢問(wèn)有些同行回國(guó)的其他人也有相似癥狀但未及時(shí)就診，這些患者可能在家自行服用抗瘧藥物，沒(méi)有前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，導(dǎo)致其相關(guān)信息無(wú)法及時(shí)獲得，這有可能造成了瘧疾病例的缺失，導(dǎo)致醫(yī)療和疾控部門(mén)在處理輸入性瘧疾疫情中十分被動(dòng)[5]。且這些患者自行使用抗瘧藥物治療，癥狀緩解即停止用藥，治療不規(guī)范，常會(huì)出現(xiàn)復(fù)燃或復(fù)發(fā)[6]。這提示我們?cè)谙懠财陂g不僅要做好被動(dòng)病例的診治，也不能忽視主動(dòng)病例的搜索，讓瘧疾病例的缺失率降到最低。在我省，輸入性瘧疾發(fā)病時(shí)間無(wú)明顯季節(jié)性，全年均有輸入性病例報(bào)告，這可能與輸入性病例主要來(lái)自常年均有病例發(fā)生的非洲和東南亞有關(guān)。發(fā)病高峰與患者回國(guó)高峰時(shí)間一致。雖然福建省主要的傳瘧媒介嗜人按蚊和微小按蚊已得到有效控制，但中華按蚊的密度仍較高，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，家畜飼養(yǎng)量的急劇減少，嗜吸牲畜血的中華按蚊改吸人血的潛在危險(xiǎn)不斷增加，且隨著外出務(wù)工人員數(shù)量的增加，輸入性病例數(shù)呈上升趨勢(shì)，因此傳播媒介的監(jiān)測(cè)工作也至關(guān)重要，從根本上防止出現(xiàn)本地輸入繼發(fā)病例。

本文就我省目前的瘧疾流行態(tài)勢(shì)，針對(duì)福建省實(shí)現(xiàn)消除瘧疾過(guò)程中和實(shí)現(xiàn)消除瘧疾后長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)的潛在威脅和監(jiān)測(cè)工作的重點(diǎn)，提出了相應(yīng)的防控策略,主要包括以下幾個(gè)方面,即: ①加強(qiáng)多部門(mén)合作，建立有效的部門(mén)合作和信息共享機(jī)制[7]，做好傳染源的管理和控制，每例瘧疾病例嚴(yán)格按“1 - 3 - 7”方案進(jìn)行處置(即確診后1d內(nèi)完成疫情報(bào)告、3d內(nèi)完成流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查、7d內(nèi)完成疫點(diǎn)調(diào)查與處置[8])，避免引起本地的繼發(fā)傳播[9-10]，針對(duì)高危人群建立有效監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)高危人群的主動(dòng)病例篩查和健康教育工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例并給予規(guī)范治療，避免發(fā)生死亡。②針對(duì)首診確診的影響因素進(jìn)一步加強(qiáng)外出務(wù)工人員的瘧疾防治知識(shí)健康教育，同時(shí)提高基層首診醫(yī)生對(duì)瘧區(qū)回國(guó)人員的瘧疾診斷意識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；③繼續(xù)做好媒介監(jiān)測(cè)工作。通過(guò)以上防控措施確保我省消除瘧疾的順利實(shí)現(xiàn)和成果的鞏固。

利益沖突：無(wú)

引用格式：歐陽(yáng)榕, 陳朱云, 謝漢國(guó), 等. 2011—2017年福建省輸入性瘧疾流行態(tài)勢(shì)及防控策略[J]. 中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào), 2019,35(4):359-362. DOI: 10.3969/j.issn.1002-2692.2019.00.038