劉溶

[摘要] 目的 分析3種微創(chuàng)術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床療效。 方法 回顧性分析2017年1—12月收治的128例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的臨床資料，按術(shù)式不同，分為輸尿管硬鏡組（URL組）、后腹腔鏡組（RLU組）、經(jīng)皮腎鏡組（PCNL組），比較3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降程度、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、清石率及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間方面，URL組、RLU組及PCNL組分別為：（46.1±14.7）、（92.9±24.2）、（84.1±27.2）min，URL組短于RLU組及PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后住院天數(shù)方面，URL組、RLU組及PCNL組分別為：（1.8±1.3）、（4.9±2.9）、（9.3±2.9）d，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后VAS評(píng)分方面，URL組、RLU組及PCNL組分別為：（1.9±0.6）分、（3.3±0.8）分、（3.5±0.8）分，URL組短于RLU組及PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；清石率方面，URL組、RLU組及PCNL組分別為：87.5%、100.0%、95.8%，URL組低于RLU組及PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率方面，RLU組（3.6%）低于URL組（14.5%）及PCNL組（16.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 研究表明對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，RLU更安全有效，但對(duì)手術(shù)技巧要求高；URL更為微創(chuàng)，但清石率低；PCNL清石率高，費(fèi)用高，安全性不如RLU，在合并腎結(jié)石患者中更有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管上段結(jié)石；輸尿管鏡；腹腔鏡；經(jīng)皮腎鏡

[中圖分類號(hào)] R699.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（b）-0056-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of three minimally invasive procedures for the treatment of incarcerated ureteral calculi. Methods The clinical data of 128 patients with upper ureteral incarcerated calculi admitted from January 2017 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to different surgical procedures， they were divided into ureteroscopy group （URL group） and posterior laparoscopic group （RLU group）， percutaneous nephroscopy group （PCNL group）， comparing the operation time， postoperative hemoglobin decline， postoperative VAS score， postoperative hospital stay， hospitalization cost， stone clearing rate and complications. Results In terms of operation time， the URL group， RLU group and PCNL group were： （46.1±14.7）min， （92.9±24.2）min， （84.1±27.2） min， and the URL group was shorter than the RLU group and the PCNL group， with significance （P<0.05）； in the postoperative hospitalization days， the URL group， RLU group and PCNL group were： （1.8±1.3）d， （4.9±2.9）d， （9.3±2.9）d， and the differences between the three groups， of being statistically significant （P<0.05）； in the postoperative VAS score， the URL group， RLU group and PCNL group， URL group were： （1.9±0.6）points， （3.3±0.8）points， （3.5±0.8）points， the difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with the RLU group， the URL group， RLU group and PCNL group were 87.5%， 100.0%， 95.8%， respectively. The URL group was lower than the RLU group. In the PCNL group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In terms of complication rate， the RLU group （3.6%） was lower than the URL group （14.5%） and the PCNL group （16.7%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion It shows that RLU is safer and more effective for incarcerated ureteral calculi， but requires high surgical skills； URL is more minimally invasive， but the rate of clear stone is low； PCNL has a high rate of stone removal， high cost， and safety is not as good as RLU. It is more advantageous in patients with kidney stones.

[Key words] Upper ureteral calculi； Ureteroscopy； Laparoscopy； Percutaneous nephrolithotomy

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，相較輸尿管中下段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石往往因結(jié)石位置高，輸尿管扭曲、狹窄等因素，治療難度更大。體外沖擊波碎石（ESWL）雖然是輸尿管上段結(jié)石微創(chuàng)及安全的方法，但是對(duì)于體積較大的結(jié)石臨床療效欠佳[1]。因此，對(duì)于這類結(jié)石，微創(chuàng)手術(shù)是治療的主要治療方法，包括輸尿管硬鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等。但對(duì)于哪種術(shù)式更合適，臨床上還沒(méi)有定論。該研究通過(guò)回顧分析2017年1—12月就診院，采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的128例輸尿管上段結(jié)石患者臨床資料，評(píng)估以上3種方法的臨床療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者手術(shù)前均常規(guī)行泌尿系統(tǒng)B超、CT及KUB+IVP檢查，確診單側(cè)輸尿管上段結(jié)石。URL組共 48例患者，男31例，女17例；年齡（53.6±11.4）歲；RUL組共 56例患者，男35例，女21例；年齡（51.9±12.3）歲； PCNL組共 24例患者，男15例，女9例；年齡（51.7±13.6）歲，兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知曉研究目的，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

URL組：麻醉成功后，患者取頭高足低仰臥截石位，與水平面成30～40°，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡逆行進(jìn)入輸尿管，低壓沖洗，找到結(jié)石后，用鈥激光將結(jié)石粉碎至3 mm以下。順導(dǎo)絲置入雙J管，留置導(dǎo)尿管。

RLU組：麻醉成功后，患者取健側(cè)折刀位。分別于腋前線、腋后線肋緣下（操作孔），髂嵴上2 cm（觀察孔）建立操作通道，自制氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙，氣腹壓14 mmHg左右。置入操作器械，清除腹膜外脂肪，顯露并游離輸尿管，找到結(jié)石位置后縱行切開(kāi)結(jié)石段輸尿管，取盡結(jié)石。導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管內(nèi)留置D-J管，可吸收線縫合輸尿管，逐層縫合切口。

PCNL組：麻醉成功后，截石位膀胱鏡下留置患側(cè)輸尿管支架管接生理鹽水灌注，建立人工腎積水。改俯臥位，抬高腰部，B超定位下穿刺，建立F18或F20通道并找到結(jié)石，行鈥激光或EMS超聲碎石，若合并腎結(jié)石，可一并清除。拔除輸尿管內(nèi)支架管，經(jīng)腎鏡置人D-J管，穿刺通道內(nèi)留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄3組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部平片，殘石直徑≤3 mm視為結(jié)石清除干凈；若殘石>3 mm，則進(jìn)一步行ESWL治療，統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

URL組手術(shù)時(shí)間明顯短于PCNL組及RLU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后住院時(shí)間URL組< RLU組

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石治療方法很多，其中體外震波碎石對(duì)于這類結(jié)石療效欠佳，外科手術(shù)是該類患者的最佳選擇。

在該研究中URL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)分別為（46.1±14.7）min、（1.8±1.3）d，均短于RLU組[（92.9±24.2）min、（4.9±2.9）d]、PCNL組[（84.1±27.2）min、（9.3±2.9）d]；術(shù)后VAS評(píng)分、住院費(fèi)用分別為（1.9±0.6）分、（15 921.2±4 468.0）元，均低于RLU組[（3.3±0.8）分、（20 256.6±4 023.7）元]、PCNL組[（3.5±0.8）分、（27 644.7±5 538.1）元]，這表明URL在這3種術(shù)式中創(chuàng)傷最小，術(shù)后恢復(fù)最快，這與相關(guān)學(xué)者[2]的研究報(bào)道十分接近，數(shù)據(jù)為URL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后VAS評(píng)分、住院費(fèi)用分別為（52.26±16.60）min、（3.68±1.30）d、（3.35±1.09）分、（5 253±1 852）元；RLU組分別為（91.20±20.81）min、（8.41±2.75）d、（4.05±1.39）分、（11 854±2 649）元；PCNL組分別為（84.48±18.23）min、（8.91±2.32）d、（4.23±1.42）分、（11 005±2 481）元。但URL對(duì)輸尿管上段較大的結(jié)石難以取得滿意的手術(shù)效果。有文獻(xiàn)報(bào)道URL手術(shù)成功率78.4%～85.4%，清石率74.6%～83.6%[3-4]，認(rèn)為這主要因?yàn)橹睆捷^大的輸尿管上段結(jié)石往往梗阻明顯，上方輸尿管積水?dāng)U張，梗阻局部息肉增生包裹結(jié)石，而結(jié)石下方輸尿管常合并迂曲，對(duì)輸尿管鏡進(jìn)鏡及碎石都造成比較大的困難。該研究中URL成功率91.7%，清石率87.5%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道[5]，這可能和采取仰臥截石位有關(guān)。URL組有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要是術(shù)后發(fā)熱，這可能和術(shù)中持續(xù)水流灌注，引起集合系統(tǒng)內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致感染的尿液反流，引起全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。

RLU術(shù)中切開(kāi)輸尿管壁直視下完整取石，文獻(xiàn)報(bào)道[4，6]清石率可達(dá)100.0%，并且與URL及PCNL相比明顯降低術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率。該研究中PCNL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅3.6%，也明顯低于另外兩組，我們認(rèn)為這與后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中無(wú)水流灌注，腎盂輸尿管內(nèi)可保持低壓有關(guān)。也有研究證明RLU可降低術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，并且減少對(duì)腎臟的損傷[7]。但RLU術(shù)中操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技巧要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因此熟練的手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

PCNL治療輸尿管上段結(jié)石也可取得良好的清石效果，但術(shù)中的穿刺及擴(kuò)張可能導(dǎo)致周圍臟器損傷或術(shù)中術(shù)后大出血，且術(shù)中需要持續(xù)灌注，操作不慎容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)感染、發(fā)熱，尤其是在感染性結(jié)石中[8]。Hongyang Jiang[9]對(duì)13個(gè)學(xué)者的研究進(jìn)行了Meta分析表明，與逆行腔內(nèi)手術(shù)相比，m-PCNL具有更高的清石率，但會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間。該研究的結(jié)果與該結(jié)論一致。與RLU組相比，PCNL組在清石率方面不占優(yōu)勢(shì)，但并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于RLU組。因PCNL可同時(shí)處理腎結(jié)石，故而在合并腎結(jié)石的患者中，它仍然更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，輸尿管上段結(jié)石的三種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，該的研究表明對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，RLU更安全有效；URL更為微創(chuàng)，但成功率及清石率不高；PCNL費(fèi)用高，安全性不如RLU，但在合并腎結(jié)石患者中更有優(yōu)勢(shì)。具體到臨床工作中，還要結(jié)合各單位的醫(yī)療條件以及患者自身意愿選擇最適合的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2018-10-15）