楊文飛 劉芳 王英斌

[摘要]目的 比較功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術（FESS）中使用一種自制鼻腔多功能導囊管與傳統(tǒng)手術兩種方法在出血量、手術時間、患者舒適度方面的效果差異。方法 選取2014年2月～2018年2月在我院住院的58例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者，采用隨機數(shù)字表法分為A組（30例）、B組（28例）。A組手術時采用自制鼻腔多功能導囊管持續(xù)低負壓吸引，B組手術時使用常規(guī)吸引器間歇吸引。記錄兩組的手術出血量、手術用時，采用視覺量表法調(diào)查患者手術后的舒適度評分，包括鼻部癥狀、咽部癥狀、惡心與嘔吐。結果 兩組患者的手術出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組的手術時間為（93.0±8.1）min，短于B組的（101.0±14.8）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組患者術后的鼻部不適視覺模擬評分為（6.9±1.0）分，低于B組的（8.2±1.0）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組患者術后的咽部不適視覺模擬評分為（3.4±0.9）分，低于B組的（4.9±1.2）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組患者術后的惡心、嘔吐不適視覺模擬評分為（2.5±1.0）分，低于B組的（3.1±0.9）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 自制鼻腔多功能導囊管低負壓吸引在FESS中使用與傳統(tǒng)常規(guī)吸引器間歇吸引手術相比并不會增加手術出血量，但可縮短一定的手術時間，在改善患者舒適度方面較傳統(tǒng)方法有優(yōu)勢。

[關鍵詞]鼻內(nèi)鏡手術；鼻腔多功能導囊管；舒適度；出血量；手術時間

[中圖分類號] R765.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（b）-0004-05

[Abstract] Objective To compare the effect diffence of a self-made nasal multi-functional cystic duct and conventional surgery on the amount of bleeding， operative time， and patient comfort in functional endoscopic sinus surgery （FESS）. Methods A total of 58 patients with chronic sinusitis and nasal polyps who were admitted to our hospital from February 2014 to February 2018 were enrolled. Patients were divided into group A （30 cases） and group B （28 cases） by the random number table method. Group A was given continuous low-pressure suction with a self-made nasal multi-functional cycstic duct， and group B was given intermittent aspiration with a conventional aspirator. The amount of bleeding and the time of surgery were recorded. The comfort scores were investigated using the visual scale method， including postoperative nasal symptoms， pharyngeal symptoms， nausea and vomiting. Results There was no significant difference in the amount of surgical bleeding between the two groups （P>0.05）. The operation time of group A was （93.0±8.1） min， which was shorter than （101.0±14.8） min of group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The visual analogue score of nasal discomfort in group A was （6.9±1.0） points， which was lower than （8.2±1.0） points in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The pharyngeal discomfort score in group A was （3.4±0.9） points， which was lower than （4.9±1.2） points in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nausea and vomiting discomfort score in group A was （2.5±1.0） points， which was lower than （3.1±0.9） points in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The self-made nasal multi-functional cystic duct with low negative pressure suction in FESS does not increase the amount of surgical bleeding when compared with intermittent suction by conventional device， but it can shorten the operation time and improve the comfort of patients.

[Key words] Nasal endoscopic surgery； Nasal multi-functional cystic duct； Comfort； Bleeding volume； Operation time

慢性鼻竇炎是臨床常見病[1]，對于部分藥物治療效果欠佳的慢性鼻竇炎患者，功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術（FESS）是最有效的治療方法[2-3]，尤其對于合并鼻息肉的患者[4-6]。然而，F(xiàn)ESS可能出現(xiàn)涉及眼、腦等重要組織損傷的并發(fā)癥[7-8]，其原因除手術醫(yī)師對解剖結構的不熟悉外，內(nèi)鏡鏡頭被水霧及血液遮擋也是重要因素，對于部分嚴重慢性鼻竇炎合并鼻息肉的患者，其手術并發(fā)癥更多[9-10]。即使經(jīng)驗豐富的鼻科醫(yī)生，一臺手術中也要擦拭鏡頭幾十次，需要頻繁吸除術區(qū)的血液，這些無效操作增加了手術時間。血液流入鼻咽部易誤吞，導致胃腸道不適。此外，患者在術中、術后一段時間內(nèi)不能用鼻呼吸，非常痛苦。本研究旨在探索一種既可減少鏡頭模糊，又可改善患者癥狀的新方法，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2018年2月在我院住院的58例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者，采用隨機數(shù)字表法分為A組（30例）、B組（28例）。A組中，男16例，女14例；年齡21～61歲；病程64～200個月；體重48～76 kg。B組中，男15例，女13例；年齡22～61歲；病程67～230個月；體重47～78 kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①慢性鼻竇炎伴鼻息肉雙側全組鼻竇者，依據(jù)中華耳鼻咽喉頭頸外科分會的分類標準（2012年，昆明）[11]將患者分類；②于2014年2月～2018年2月在本科室住院的手術患者；③文化水平初中（含初中）以上者。排除標準：①鼻中隔偏曲嚴重者；②既往鼻部手術史者；③使用抗凝藥物史者；④凝血功能明顯異常者；⑤高血壓者；⑥術前影像學可疑鼻腔腫瘤者；⑦血液常規(guī)分析明顯異常；⑧無其他手術禁忌證者。

1.2手術方法

采用WORF 0°、30°、70°鼻竇內(nèi)鏡手術，術中均采用常規(guī)內(nèi)鏡器械，未使用動力系統(tǒng)?；颊咝g中均取平臥位，采用局部麻醉手術，術者均為同一經(jīng)驗豐富的鼻科醫(yī)師。

A組患者術中鼻腔放置筆者自制鼻腔多功能導囊管并持續(xù)低負壓吸引下手術，具體如下。常規(guī)消毒鋪巾后，采用1%丁卡因加適量鹽酸腎上腺素的棉片作鼻腔黏膜收斂3次。在麻醉充分后放置筆者自制的鼻科用多功能鼻腔導囊管（圖1，本通氣導囊管示意圖，專利號：ZL20320080517.7）。導囊管放置方法為：吸引管放在下鼻道，通過前鼻孔向外接吸引管（圖2-A），氣囊通過打氣填充鼻咽腔（圖2-B，圖2-C），并壓迫硬腭后部、堵塞后鼻孔以減少流入咽部的液體（圖2-D），放置通氣管后用內(nèi)鏡經(jīng)對側鼻腔檢查其后端與鼻咽部留置情況，通氣管前端用縫線固定在手術巾單上，導管口連接于負壓吸引器上，調(diào)置低壓（一般為-5～-10 kPa）。然后按Messerkling術式手術，結束手術后記錄手術時間、出血量，讓患者填寫本研究設計的視覺模擬量表。

B組采取傳統(tǒng)手術吸引方法，具體如下。消毒、鋪巾、麻醉同A組，在近后鼻孔放置止血紗。然后按照Messerkling術式，應用吸引器間歇吸出鼻腔的術區(qū)血液，吸出口咽部血液，吸出沖洗液。手術中常規(guī)吸引器負壓一般為-10～-20 kPa，計算所有吸出的沖洗液及血液總量。結束手術后記錄手術時間、出血量，讓患者填寫視覺模擬量表。

1.3觀察指標及評價標準

本研究主要觀察出血量、手術用時以及患者鼻部、咽部、消化道的舒適度5項指標。一般認為一臺手術出血量越少越好，同樣一臺手術其消耗的時間越短越好。患者舒適度是評價醫(yī)療行為的重要指標，如果手術造成患者嚴重不適，會給患者帶來嚴重的精神創(chuàng)傷與肉體痛苦，具體觀察指標記錄方法如下。術前分別記錄負壓吸引瓶內(nèi)液體容量，記錄術后吸引瓶內(nèi)液體量及經(jīng)口吐出的血液量、次數(shù)，記錄濕紗條數(shù)（每10厘米含血量1.5 ml）。出血量=手術后的負壓吸引瓶內(nèi)液體量-術前吸引瓶內(nèi)的液體量-手術中沖洗的液體量+口吐出的血液量+濕紗條的合計量。從放置鼻腔麻醉開始計算手術時間，患者下手術臺后結束記時，計算手術使用時間。回病房后讓患者填寫手術舒適度量表，采用視覺模擬量表評分，該量表為1個長10 cm的直線，1 cm對應1分，10 cm對應10分。各項觀察指標參照韓紅蕾等[12-14]的設計，根據(jù)課題研究目的稍作修改，具體如下。完全無癥狀為0分（無鼻部不適，無咽部不適，無惡心嘔吐），癥狀嚴重到能想象的極度為10分（鼻部疼痛、脹痛難以承受，咽部不適無法承受，頻繁惡心嘔吐不能繼續(xù)手術）。由患者術后判斷其癥狀的水平，并在直線上做標記評分，填寫要求客觀、準確。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行記錄、處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術時間、出血量的比較

A組患者的手術時間短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組患者手術前后鼻部不適、咽部不適及惡心嘔吐評分的比較

兩組患者術前的鼻部不適、咽部不適、惡心嘔吐癥狀視覺模擬評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組患者術后的鼻部不適、咽部不適視覺模擬評分與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組患者術后的鼻部不適、咽部不適視覺模擬評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組患者術后的鼻部不適、咽部不適視覺模擬評分均低于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后的惡性嘔吐癥狀視覺模擬評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組患者術后的惡心嘔吐視覺模擬評分低于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

本研究結果顯示，鼻腔放置筆者自制的多功能導囊管持續(xù)負壓吸引下行FESS手術，相比傳統(tǒng)手術并不增加手術的出血量，可縮短手術耗時。與國內(nèi)其他醫(yī)院統(tǒng)計的鼻竇手術出血量比較并未減少，其原因可能為本研究選擇的病例均為雙側病變有關。鼻腔空間狹小、鼻腔黏膜與鼻竇黏膜血管又極為豐富，手術中容易出血。手術中，內(nèi)鏡鏡頭容易被血液遮掩，導致術野模糊，影響手術的進程[15]。鼻內(nèi)鏡下手術的出血量分為5個等級，1級出血量很少，基本不需要吸引；2級少量出血，需要吸引；3級較多出血，需要頻繁吸引；4級移開吸引器，血液淹沒術野；5級移開吸引后，血液溢出鼻孔。當術中出血達5級時需要立即中止手術[16]。李源等[17]統(tǒng)計的341例FESS術中，出血200 ml以上者達28%，500 ml以上者5.4%，>800 ml的出血需要立即中止手術。常規(guī)FESS時間一般在1.5 h左右，出血量在120 ml左右。對于一些合并出血風險因素且手術出血達3級以上者，手術較困難進行，術前藥物治療、控制血壓等可幫助減少出血[18]，但仍不能理想地避免出血，一臺手術下來吸引、壓迫止血、擦洗鏡頭的時間大于實際有效操作的時間。術中鼻腔放置筆者自制的多功能導囊管持續(xù)負壓吸引可一定程度上減少鏡頭污染。

相對于全身麻醉手術，局部麻醉手術被認為手術出血量更少，患者可反饋癥狀給手術醫(yī)師，從而最大化降低并發(fā)癥的風險[19]，但局部麻醉手術患者鼻部不適、口咽部不適、惡心與嘔吐等消化道癥狀較明顯，急需進一步解決。有研究者采用利多卡因、普魯卡因等藥液浸泡鼻竇來減輕填塞的痛苦[20]，有研究采用可吸收材料填塞來減輕癥狀[21-22]。Zheng等[23-24]的研究顯示，鼻腔放置通氣管在改善鼻腔通氣功能上有較好的作用；周健等[25]在術后放置鼻腔通氣管提高了患者鼻部的總體舒適度，提示放置鼻腔通氣管有利于改善患者的鼻部癥狀，但目前在解決術中患者癥狀問題的研究較少。本研究使用筆者設計的鼻腔多功能導囊管，相比傳統(tǒng)手術，患者在手術后鼻部不適、咽部不適、惡性嘔吐癥狀的改善比較明確。A組患者在術后的鼻部不適、咽部不適同術前相比無增高，B組的鼻部不適、咽部不適均比術前明顯增高。與傳統(tǒng)方法相比較，A組患者手術后的鼻部不適、咽部不適癥狀明顯改善，尤其在改善術后惡心嘔吐癥狀方面非常顯著。其機制有以下幾點：①通過持續(xù)吸引能夠及時吸出鼻內(nèi)積聚的血液，避免了血液污染鏡頭及影響視野，保證了視野清晰；②氣囊通過打氣填充鼻咽腔，并壓迫、堵塞后鼻孔以減少流入咽部的液體，這樣就避免了誤吞血液的發(fā)生；③術中患者無需張嘴呼吸，可通過導氣管自然經(jīng)鼻呼吸。鼻竇炎手術絕大部分在鼻腔外側壁操作，將此導囊管的吸引管放在下鼻道并不會妨礙手術操作空間。

綜上所述，本研究設計的鼻腔多功能導囊管應用于FESS中相比傳統(tǒng)手術出血量不會增多，但可節(jié)約一定的手術用時，對患者因鼻腔手術產(chǎn)生的鼻部、咽部、消化道癥狀均有改善，不失為一種可行的手術創(chuàng)新。但是本研究樣本較少，需要進一步大樣本的臨床研究。

[參考文獻]

[1]王成碩，張羅.慢性鼻竇炎的治療策略[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，3（14）：1175-1178.

[2]程偉.慢性鼻-鼻竇炎加強藥物療法與鼻內(nèi)鏡手術聯(lián)合圍手術期綜合療法的效果觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2016， 16（5）：337-339.

[3]潘喜榮.內(nèi)鏡鼻竇手術治療慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉療效觀察[J].實用醫(yī)技雜志，2018，52（5）：152-156.

[4]張羅.展望慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的精準治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52（2）：81-84.

[5]楊玉成，鄒璨.慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的手術治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32（5）：328-331.

[6]王成碩，張羅.內(nèi)鏡鼻竇手術治療慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉療效的預測[J].實用醫(yī)技雜志，2018，52（5）：152-156.

[7]孫樹巖.內(nèi)窺鏡鼻竇手術中并發(fā)癥總結[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36（5）：335-337.

[8]王洪田，江文，徐叢，等.慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術的全身并發(fā)癥及其防治[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（20）：1569-1572.

[9]蘇怡，謝景華，潘曉李，等.慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡手術的療效及影響因素分析[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2016，30（4）：86-89.

[10]時光剛，李秀國，王昭迪.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡手術嚴重并發(fā)癥分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007， 42（1）：19-22.

[11]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[J].中國醫(yī)刊，2013，48（2）：92-94.

[12]韓紅蕾，劉劍鋒，楊大章，等.一種新型簡易鼻腔通氣管在鼻內(nèi)鏡手術后的應用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014， 21（7）：342-345.

[13]龐宇峰，龔靜蓉，鄒陽，等.改良自制鼻咽通氣管在 FESS 術后填塞中的應用[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2016，30（1）：47-50.

[14]Karbasforushan A，Hemmatpoor B，Makhsosi BR，et al.The Effect of pharyngeal packing during nasal surgery on the incidence of post operative nausea，vomiting，and sore throat[J].Iran J Otorhinolaryngol，2014，26（77）：219-23.

[15]金衛(wèi)東.209例鼻竇炎鼻息肉患者手術治療術中出血量的相關因素分析[J].浙江醫(yī)學，2004，26（3）：222-223.

[16]李源.實用鼻內(nèi)鏡外科學技術及應用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：159-160.

[17]李源，許庚.內(nèi)窺鏡鼻竇手術中出血問題的探討[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，1996，31（1）：8-11.

[18]趙崢.內(nèi)鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的出血因素與臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（18）：134-135.

[19]林鋒，馬亦飛，張惠琴.局部麻醉與全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床效果對比[J].廣西醫(yī)學，2016，38（3）：339-341.

[20]Haytoglu S，Kuran G，Muluk NB，et al.Different anesthetic agents-soaked sinus packings on pain management after functional endoscopic sinus surgery：which is the most effective[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2016，273（7）：1769-1777.

[21]Wang H，Chi S，Sharhan A，et al.Randomized controlled trial of steroid-soaked absorbable calcium alginate nasal packing following endoscopic sinus surgery[J].Laryngoscope，2017，128（2）：1-6.

[22]Wang TC，Tai CJ，Tsou YA，et al.Absorbable and nonabsorbable packing after functional endoscopic sinus surgery：systematic review and meta-analysis of outcomes[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272（8）：1825-1831.

[23]Zheng XL，Zhao YX，Xu M.Efficacy and safety of 3 nasal packing materials used after functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis：a comparative study in China[J].Med Sci Monit，2017，23：1992-1998.

[24]零興勤，覃宏康，班正鋒，等.改良鼻咽通氣管在鼻內(nèi)鏡術后鼻腔填塞保留通氣的應用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2016，23（3）：181-182.

[25]周健，張磊，鄒嘉平.鼻腔通氣管在鼻中隔矯正術后填塞的應用[J].生物醫(yī)學工程與臨床，2018，22（1）：77-79.

（收稿日期：2018-10-10 本文編輯：祁海文）