黎瑞文，歐陽(yáng)淑怡，李浩君，李嚴(yán)麗，曾運(yùn)考，覃泳杰

(廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/廣東省眼病防治研究所，廣東 廣州 510080)

結(jié)膜囊沖洗是眼科術(shù)前常規(guī)清潔消毒的操作之一，是清除結(jié)膜囊內(nèi)致病菌的重要措施。然而實(shí)驗(yàn)表明，沖洗液溫度過低會(huì)引起病人反射性閉眼，增加了護(hù)士工作難度；特別在冬季，當(dāng)室溫低于18 ℃時(shí)，常溫生理鹽水沖洗對(duì)結(jié)膜囊的刺激更大，容易引起不適感，病人配合程度更低，最終導(dǎo)致結(jié)膜囊沖洗不充分而增加眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，選擇合適的沖洗液，進(jìn)行徹底的結(jié)膜囊沖洗，既能提高患者的舒適度，又能降低因結(jié)膜囊沖洗不充分而引起眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。我科于冬季使用加溫后生理鹽水對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗，并進(jìn)行兩種不同溫度的沖洗液對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2019年4月入住我科需行眼內(nèi)手術(shù)的患者100例，(200眼)。其中男55例、女45例。年齡30-88歲，平均年齡60.18±13.372。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 需行內(nèi)眼手術(shù)前結(jié)膜囊沖洗患者；②無(wú)感染性眼疾，如瞼緣炎、結(jié)膜炎及角膜炎等；③ 淚道沖洗通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 16歲以下兒童，89歲以上老人；② 自身配合不佳患者；③有語(yǔ)言表達(dá)及交流障礙患者；④感覺障礙患者。研究對(duì)象中，黃斑水腫44例(88眼)，糖尿病視網(wǎng)膜病變21例(42眼)，黃斑變性13例(26眼)，白內(nèi)障3例(6眼)，玻璃體出血4例(8眼)，黃斑前膜2例(4眼)，視網(wǎng)膜中心性靜脈阻塞2例(4眼)，息肉狀脈絡(luò)膜血管病變1例(2眼)，玻璃體混濁2例(4眼)，視網(wǎng)膜脫離1例(2眼)，硅油眼1例(2眼)，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1例(2眼)，青光眼5例(10眼)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，按結(jié)膜囊沖洗標(biāo)準(zhǔn)操作方法進(jìn)行常規(guī)操作。沖洗者均通過正規(guī)?？撇僮髋嘤?xùn)和考核。術(shù)前30 min至1 h前進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，沖洗量均為 250 mL，沖洗時(shí)間均為2 min。沖洗前醫(yī)生在病人術(shù)眼眉毛上4 cm額頭處用記號(hào)筆作好手術(shù)眼標(biāo)記。

1.2.1患者核對(duì) 患者床號(hào)、姓名、眼別、藥名、劑量、濃度及手術(shù)標(biāo)記，并向患者解釋沖洗的目的，使其更好地配合。

1.2.2患者體位 取坐位或仰臥位,頭略抬高并向一側(cè)稍傾，治療巾放在待沖洗眼側(cè)的肩部,緊貼住患者的面頰部避免沖洗液濕污衣服。由患者自持受水器貼緊面頰部以接受流下的液體。

1.2.3操作方法 洗手，戴口罩，沖冼結(jié)膜囊時(shí)連接輸血管將沖洗液懸掛于輸液架上，術(shù)眼結(jié)膜囊距沖洗液瓶底的高度為20 cm，注意沖洗的壓力及時(shí)間的控制，通過控制調(diào)節(jié)器來調(diào)節(jié)液體的流量而控制沖洗的壓力，沖冼時(shí)輸血管乳頭與眼睛距離保持4～5 cm,沖洗范圍為：上至眉弓上3 cm,內(nèi)至鼻中線，外至太陽(yáng)穴，下至鼻唇溝。操作者先使水流沖洗面頰部，然后依次沖洗內(nèi)外眼角、結(jié)膜、上穹窿、下穹窿，再囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，翻轉(zhuǎn)上眼皮由內(nèi)向外沖洗以便全面沖洗結(jié)膜囊的各部，最后再次沖洗手術(shù)備皮區(qū)術(shù)眼周圍皮膚,沖冼液滴在結(jié)膜上，注意沖洗液不可直接沖冼在角膜上，因?yàn)榻悄し浅Ｃ舾?，若直接沖冼在角膜上引起患者條件性的閉眼，影響結(jié)膜囊充分的沖冼，也可引起機(jī)械性的角膜上皮損傷[2]。

1.2.4常溫組 使用常溫下的生理鹽水，接一次性輸血器進(jìn)行術(shù)前結(jié)膜囊沖洗。

1.2.5加溫組 使用恒溫加熱器對(duì)常溫下的生理鹽水加熱后，接一次性輸血器進(jìn)行術(shù)前結(jié)膜囊沖洗[4]。加溫組所使用的恒溫加熱器為定點(diǎn)調(diào)溫器。通過溫度控制儀和溫度傳感器將生理鹽水的溫度控制在35～36 ℃，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)生理鹽水的恒溫加熱。本器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，隨時(shí)取用，保持恒溫。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1舒適度 完成術(shù)前結(jié)膜囊沖洗操作后患者舒適度的程度評(píng)定，根據(jù)患者的主訴分為：干澀感、異物感、舒適[4]。

1.3.2球結(jié)膜充血 參考既往研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，采用單盲法，由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生在裂隙燈顯微鏡下觀察并記錄球結(jié)膜充血情況：1)無(wú)充血；2)輕度充血(充血局限在瞼裂部，血管呈鮮紅色)；3)中度充血(充血明顯可達(dá)到穹窿部，血管充血呈深紅色)；4)重度充血(整個(gè)結(jié)膜彌漫性充血，血管充血呈紫紅色、模糊不清)。

1.3.3淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time，TBUT) 眨眼后保持睜眼狀態(tài)，淚膜表面出現(xiàn)第一個(gè)干燥斑的時(shí)間間隔，是評(píng)價(jià)淚膜穩(wěn)定性的客觀檢查，一般認(rèn)為BUT>10 s為正常，小于10 s表明淚膜不穩(wěn)定。沖洗后角膜上皮采用熒光素鈉染色，用1滴氯霉素滴眼液滴在熒光素鈉試紙條上，將試紙條與患者下瞼結(jié)膜囊輕涂，囑患者閉目使熒光素與淚液混合。采用單盲法，由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生用鈷藍(lán)光在顯微鏡下觀察進(jìn)行觀察并記錄每位患者BUT時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 舒適度比較

兩組患者術(shù)前使用不同溫度生理鹽水對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗，比較其眼部刺激癥狀、舒適度P< 0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)

表1 兩組患者眼部刺激癥狀、舒適度的比較

χ2檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 球結(jié)膜囊充血程度及淚膜破裂時(shí)間比較

兩組患者術(shù)前使用不同溫度生理鹽水沖洗結(jié)膜囊后均未出現(xiàn)重度球結(jié)膜充血;但對(duì)照組球結(jié)膜充血程度重于實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組球結(jié)膜輕度充血為30%，中度充血為7%；實(shí)驗(yàn)組輕度充血為7%，中度充血為4%；而且對(duì)照組的淚膜破裂明顯時(shí)間長(zhǎng)于實(shí)驗(yàn)組，兩組比較，P< 0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表2)

表2 兩組患者球結(jié)膜囊充血程度比較

χ2檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 兩組患者球淚膜破裂時(shí)間比較

獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P< 0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

結(jié)膜囊沖洗是眼科手術(shù)前常規(guī)方法，是預(yù)防術(shù)后感染、保證手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。生理鹽水與人體體液等滲，是一種比較安全、無(wú)刺激性且操作方便的沖洗液，常用于沖洗傷口及洗眼等[5]。在一定高度、一定沖力下，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊可以減少細(xì)菌繁殖而達(dá)到抑菌、抗感染的作用[6]。由于在冬季氣溫較低，使用室溫下的生理鹽水對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗，會(huì)因受冰涼沖洗液的刺激而增加緊張恐懼的負(fù)性情緒，從而降低患者配合度，導(dǎo)致沖洗不徹底。此外，因需反復(fù)沖洗操作，可引起球結(jié)膜充血，增加術(shù)中結(jié)膜出血量，影響手術(shù)野的觀察及手術(shù)的效率。本實(shí)驗(yàn)使用加溫生理鹽水對(duì)患者術(shù)眼進(jìn)行沖洗發(fā)現(xiàn)，與常溫鹽水沖洗相比，恒溫加熱的沖洗液溫度控制在35一36 ℃，與體表溫度接近，可能增加患者的舒適度及配合程度，并降低常溫鹽水對(duì)結(jié)膜刺激帶來的疼痛及結(jié)膜充血，使結(jié)膜囊沖洗的效率提高。

基于顯微鏡下很難對(duì)鹽水沖洗結(jié)膜囊的清潔度進(jìn)行客觀的評(píng)估，為進(jìn)一步證實(shí)加溫鹽水對(duì)眼表沖洗的干凈程度，本實(shí)驗(yàn)采用淚膜破裂時(shí)間對(duì)結(jié)膜囊沖洗的清潔度進(jìn)行評(píng)估，具有一定的理論依據(jù)。淚膜是由淚腺分泌的淚液,杯狀細(xì)胞分泌的糖元蛋白和瞼板腺、蔡氏腺分泌的油脂層組成[8]。因此，蛋白及油脂成分越高，淚膜的穩(wěn)定性就越好；相反蛋白及油脂的成分越低，則淚膜的穩(wěn)定性越差，淚膜破裂時(shí)間就越短。與常溫生理鹽水相比，加熱生理鹽水或更貼近人體溫度的生理鹽水更能溶解蛋白及油脂，從而使結(jié)膜囊沖洗更徹底。既往研究也發(fā)現(xiàn)溫?zé)岬钠胶恹}液可以稀釋并使“結(jié)塊"的脂質(zhì)沉降物流動(dòng)性增加，隨沖洗液流走[7]。因此在我們研究中發(fā)現(xiàn)，溫?zé)嵘睇}水淚膜破裂時(shí)間較常溫生理鹽水更短，說明沖洗更干凈。清潔眼表面的可使術(shù)野更清晰，保證手術(shù)順利進(jìn)行；且更為重要的是，溫?zé)猁}水沖洗可去除油脂中攜帶的細(xì)菌，更好地預(yù)防眼內(nèi)炎發(fā)生。

綜上所述使用加溫后的生理鹽水進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗不但能提高患者舒適度，減少球結(jié)膜充血，而且使結(jié)膜囊沖洗更干凈，提供清晰手術(shù)視野。本實(shí)驗(yàn)方法體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，值得推廣。