謝秋芳 梁貴廷 段俊紅

[摘要] 糖尿病腎病是糖尿病患者死亡和發(fā)病的主要原因，其并發(fā)癥具有復(fù)雜的病理生理特點(diǎn)，其遺傳和環(huán)境因素決定了糖尿病患者的易感性和終末期腎病的進(jìn)展。西醫(yī)對(duì)其治療的方法較少，且多伴有不良反應(yīng)，中醫(yī)藥在治療本病中取得了不錯(cuò)的療效，具有一定的優(yōu)勢(shì)。本文檢索了國(guó)內(nèi)近5年來(lái)有關(guān)糖尿病腎病中醫(yī)藥治療的臨床研究文獻(xiàn)，從單味中藥、辨證論治、經(jīng)方、中成藥、自擬方等方面對(duì)糖尿病腎病的中藥治療進(jìn)行了綜述。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎??；辨證論治；中藥治療；研究進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（c）-0046-04

The treatment progress of traditional Chinese medicine for diabetic nephropathy

XIE Qiufang LIANG Guiting DUAN Junhong WEI Xuan ZHANG Yitong

The First Department of Endocrinology， Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050051， China

[Abstract] Diabetic nephropathy is a leading cause of mortality and morbidity in patients with diabetes， its complications reflect a complex pathophysiology， and various genetic and environmental factors determine the susceptibility of patients with diabetes and progress of end-stage renal disease. Western medicine has few methods of treatment， and most of them are accompanied by adverse reactions. Traditional Chinese medicine has achieved the curative effect and has certain advantages. This paper searches clinical research literatures about the treatment of diabetic nephropathy with traditional Chinese medicine in recent 5 years at home， and reviews the Chinese medicine treatment of diabetic nephropathy from single herb， treatment based on syndrome differentiation， classical prescription of Chinese medicine， Chinese patent medicine， Chinese medicine self-prescription， and so on.

[Key words] Diabetic nephropathy； Treatment based on syndrome differentiation； Traditional Chinese medicine treatment； Research progress

據(jù)估計(jì)，糖尿病導(dǎo)致的終末期腎?。‥SRD）占全世界發(fā)病患者的30%～47%[1]。糖尿病腎?。―N）是伴隨著廣泛的微血管疾病而發(fā)展起來(lái)的，最常見(jiàn)的是伴隨著大血管疾病，包括心血管疾病、血管病變和外周動(dòng)脈疾病，DN患者比無(wú)腎病的糖尿病患者死亡率更高，主要死于心血管并發(fā)癥[2]。在治療上需綜合治療方能起到作用，控制血糖血壓、脂類(lèi)控制、飲食限鹽、減少蛋白質(zhì)攝入、增加體育鍛煉、減輕體重和戒煙都是一種綜合性的治療方法，西醫(yī)藥物治療DN的一線用藥為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物，另外還可配合一些抗凝及改善微循環(huán)等藥物，所用的藥物及其療效均十分有限，且常伴有不良反應(yīng)（血管神經(jīng)性水腫、體位性眩暈、胃腸道反應(yīng)等）。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療DN方面有著較多的方法，且取得了不錯(cuò)的療效。本文就近5年來(lái)DN的中醫(yī)藥治療作一綜述。

1 單味中藥及其提取物

已有研究表明[3]，多種單味中藥或其提取物對(duì)DN的治療均有顯著療效，其作用機(jī)制可能是多方面的，如調(diào)節(jié)糖代謝、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、抑制多元醇通路激活、抗氧化應(yīng)激、改善足細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能、抑制炎性反應(yīng)、干預(yù)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)等。

多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，單味中藥冬蟲(chóng)夏草治療DN有一定的臨床效果且有著相對(duì)的安全性，其作用機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān)：調(diào)節(jié)腎小管上皮細(xì)胞中自噬相關(guān)的AMPK/mTOR信號(hào)通路[7]，下調(diào)腎組織低氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β1的表達(dá)[8-9]。黃芪與基礎(chǔ)藥物聯(lián)合應(yīng)用治療DN的效果確切[10-11]，其保護(hù)腎臟的作用機(jī)制可能為：提高內(nèi)皮素及降鈣素基因相關(guān)肽[12]，下調(diào)腎臟TGF-β/Smad、JAK/STAT信號(hào)通路及COX-2的表達(dá)[13-15]。有研究表明[16-17]，葛根素治療DN安全有效，另外，葛根素異黃酮可以明顯改善DN患者的血液流變學(xué)[18]。大黃單藥治療DN在降低尿蛋白、改善腎功能方面有一定的療效[19]，其可以減少DN大鼠腎組織中MMP-2/TIMP-2及足突細(xì)胞nephrin基因的表達(dá)[20-21]。水蛭對(duì)血瘀型DN患者有一定的療效[22]，還能降低尿微量白蛋白（UALB）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶/肌酐比值，改善DN患者內(nèi)皮功能[23]。

2 辨證論治

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)在2007年制訂了DN診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）[24]，其中對(duì)DN本證進(jìn)行了辨證分型：陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽(yáng)兩虛證。但仍有諸多醫(yī)家對(duì)DN有各自獨(dú)特的見(jiàn)解，均總結(jié)出了自己的經(jīng)驗(yàn)。

徐遠(yuǎn)教授認(rèn)為糖尿病日久必會(huì)造成瘀血內(nèi)停，阻于腎絡(luò)，將DN分為腎虛血瘀證、氣虛血瘀證、瘀毒互結(jié)證、濕熱血瘀證以瘀論治，并自擬了益腎利水湯治療DN[25]。孫偉教授認(rèn)為“脾腎虧虛，濕熱瘀濁”是本病的基本病機(jī)，將DN分為脾腎虧虛、濕瘀內(nèi)滯證，腎陰虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，脾腎虧虛、濁毒內(nèi)阻證，進(jìn)而總結(jié)出治療原則為健脾益腎、活血利水法，益氣養(yǎng)陰、清熱利濕法，健脾益腎、泄?jié)峤舛痉╗26]。國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤教授認(rèn)為DN的主要病機(jī)是脾腎虧虛為本、濕瘀阻絡(luò)為標(biāo)，治療應(yīng)以健脾補(bǔ)腎、標(biāo)本兼治為主[27]。錢(qián)秋海教授認(rèn)為腎陽(yáng)不足是DN的病理基礎(chǔ)，濕瘀毒邪是其病理產(chǎn)物，遂提出了溫腎解毒化積法[28]。樸春麗教授以“毒損腎絡(luò)”為本病的理論基礎(chǔ)，臨床常以解毒通絡(luò)保腎法治療DN[29]。王耀獻(xiàn)教授提出熱邪為始終貫穿于DN的病機(jī)要素，并制訂出分期論治熱邪的方案，取得了較好的療效[30]。王暴魁教授提出DN的主要病機(jī)是“血熱”，以“清熱涼血”為治療大法[31]。劉德山教授運(yùn)用血濁理論，將DN分為痰濕血濁、寒客血濁、氣滯血濁、熱毒血濁、正虛血濁等不同證型，施以化痰祛濁、祛邪散寒、行氣導(dǎo)滯、清熱解毒、扶正補(bǔ)虛等不同治法[32]。張茂平教授提出從玄府、絡(luò)病理論的視角論治DN，其認(rèn)為本病多因玄府升降障礙、腎絡(luò)受損所致，治以開(kāi)通玄府、疏通絡(luò)脈為主[33]。

3 經(jīng)方

DN中醫(yī)屬于“虛勞”“水腫”的范疇，現(xiàn)代諸多醫(yī)家應(yīng)用《傷寒雜病論》中的經(jīng)方來(lái)治療DN。王淑蘭等[34]應(yīng)用真武湯治療DN，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，臨床療效良好，其作用機(jī)制可能與降低血清VEGF、尿白蛋白排泄率（UAER）水平[35]及抑制α-SMA、NF-κB蛋白表達(dá)[36]有關(guān)。金匱腎氣丸可以通過(guò)影響凋亡相關(guān)基因Bcl-2和Bax的表達(dá)而抑制腎臟細(xì)胞凋亡[37]，從而起到保護(hù)腎臟的作用，在臨床上也取得了不錯(cuò)的療效[38]。張昊悅等[39]發(fā)現(xiàn)栝樓瞿麥湯能下調(diào)DN大鼠腎組織中白介素（IL）-6、C反應(yīng)蛋白（CRP）及TGF-β1的含量，抑制p38 MAPK炎癥信號(hào)通路[40]，從而減輕炎性反應(yīng)，延緩DN的病程進(jìn)展。另外，五苓散[41]、小柴胡湯[42]、小陷胸湯[43]、當(dāng)歸芍藥散[44]治療DN均取得了良好的臨床效果。

4 中成藥

百令膠囊是治療DN最常用的中成藥，有研究表明，百令膠囊可以降低DN患者的收縮壓，改善血糖和脂質(zhì)代謝[45]，降低DN患者的尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）、UAER、UALB、單核細(xì)胞趨化蛋白（MCP）-1、β2微球蛋白（β2-MG）、CRP、腫瘤壞死因子（TNF）-α、TGF-β1、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）、IL-6、IL-18、骨橋蛋白（OPN）水平，升高骨形成蛋白（BMP）-7水平[46-47]，對(duì)腎臟有保護(hù)作用。復(fù)方丹參滴丸是公認(rèn)防治冠心病的常用藥，也有將其用于治療DN同樣取得了不錯(cuò)的效果，其能有效地降低尿微量蛋白和尿肌酐，從而治療和延緩DN發(fā)展[48]。路萬(wàn)虹等[49]發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸能降低DN大鼠動(dòng)物模型腎小球的VEGF、CTGF、MCP-1蛋白表達(dá)水平，減少尿白蛋白排泄率，減輕腎臟的病理變化。吳欣莉等[50]對(duì)黃葵膠囊治療DN的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，顯示黃葵膠囊可減少DN患者的尿蛋白，改善腎功能，提高DN療效，具有較好的安全性。張俊峰等[51]研究發(fā)現(xiàn)黃葵膠囊可通過(guò)降低TNF-α、CRP水平，減輕DN大鼠炎性反應(yīng)，可通過(guò)降低Scr、BUN、UA水平，保護(hù)DN大鼠腎臟。彭聰?shù)萚52-53]應(yīng)用玉泉丸治療DN，可以降低Ma1B、24 h尿總蛋白（24 h UmTP）、TNF-α、IL-1、內(nèi)皮素（ET）水平，升高NO水平，減輕炎性反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能。

目前市面上治療DN的中成藥種類(lèi)繁多，我們?cè)谥笇?dǎo)患者應(yīng)用時(shí)也應(yīng)該根據(jù)藥物成分及患者情況進(jìn)行辨證論治，而后選擇正確的中成藥，方能取得良好的療效。

5 自擬方

王晶晶等[54]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬滋腎方，可改善氣陰兩虛Ⅳ期DN患者的Scr和UAER，調(diào)節(jié)三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。李萍等[55]采用自擬運(yùn)脾益腎活絡(luò)湯治療DN，可以改善DN患者的臨床癥狀，降低UALB水平。牛向卓等[56]對(duì)DN患者給予基礎(chǔ)治療聯(lián)合自擬益腎活血湯能改善主要癥狀，降低UAER、24 h尿蛋白定量。蔡恩麗等[57]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合自擬益氣養(yǎng)陰活血湯加減治療氣陰兩虛型DN，均能降低空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、UAER、CysC的水平。單朝雙[58]采用自擬健脾活血湯治療DN，取得了較好的療效。魯曉龍等[59]在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加用自擬參芪芩二仙湯治療DN（Ⅲ期），患者臨床癥狀及UALB、腎小球?yàn)V過(guò)率、24 h尿蛋白定量、BUN、Scr等指標(biāo)均明顯改善。

近些年來(lái)許多醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用自擬方治療DN的臨床研究越來(lái)越多，且取得了不錯(cuò)的臨床效果，但這些自擬方中藥味數(shù)較多，與“用藥從簡(jiǎn)、配伍宜精”的原則相違背。

綜上所述，近年來(lái)中醫(yī)中藥在治療DN方面已經(jīng)取得了很好的臨床效果，而且中藥組方多種多樣，無(wú)論組方如何，一定要對(duì)患者本身進(jìn)行辨證論治，方能取得良好療效。根據(jù)本文綜述的文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)DN的辨證繁多，但其中多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病多存在氣陰兩虛、氣虛血瘀，所以治療DN所用中藥中以冬蟲(chóng)夏草、黃芪、丹參、水蛭等補(bǔ)氣、活血類(lèi)為主。與經(jīng)典西醫(yī)西藥的治療相比，中醫(yī)中藥治療方法具有持久確切的療效、適宜長(zhǎng)期、不良反應(yīng)少應(yīng)用等諸多特點(diǎn)。但中醫(yī)中藥治療DN仍存在著諸多缺點(diǎn)與不足：①目前對(duì)于DN的辨證論治，雖有評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在著百家爭(zhēng)鳴，各醫(yī)家對(duì)DN辨證論治的認(rèn)識(shí)不同意；②蟲(chóng)草、黃芪等單味中藥提取物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究較多，但大多中藥提取物因醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的問(wèn)題，在臨床仍未廣泛應(yīng)用；③中醫(yī)中藥治療多聯(lián)合西醫(yī)藥物治療，無(wú)法真正體現(xiàn)中醫(yī)特色及優(yōu)勢(shì)。以上問(wèn)題有待我們今后進(jìn)行深一步的研究，從而完善DN的中醫(yī)中藥治療體系，相信中醫(yī)在治療DN方面仍會(huì)有長(zhǎng)足的進(jìn)步。