謝愛榮 張明生 李亞蘭

[摘要]目的 探討輕比重腰麻在老年骨科手術(shù)中的應(yīng)用。方法 選擇2018年1～10月在江西省吉安市第一人民醫(yī)院治療的60例下肢骨科手術(shù)患者作為研究對象，將其隨機分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組患者采用輕比重羅哌卡因麻醉，對照組患者采用重比重羅哌卡因麻醉。比較兩組患者的感覺阻滯起效時間、平面固定時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、最大Bromage評分，麻醉前、麻醉后10、30 min及手術(shù)結(jié)束后心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及麻醉效果。結(jié)果 觀察組患者的感覺阻滯起效時間、平面固定時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間均顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的最大Bromage評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的感覺阻滯持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者麻醉前的HR、血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者麻醉后10、30 min以及手術(shù)結(jié)束后的HR、SBP、DBP與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組患者手術(shù)結(jié)束后的HR、SBP、DBP與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組患者麻醉后10、30 min的HR、SBP、DBP均顯著低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者麻醉后10、30 min的HR、SBP、DBP均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 輕比重腰麻用于老年骨科手術(shù)，雖然麻醉起效時間相對延遲，但兩組的麻醉效果相似，且輕比重對老年患者血壓、HR的影響小，安全性更高。

[關(guān)鍵詞]輕比重；腰麻；老年；骨科

[中圖分類號] R614.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（c）-0102-04

Application of light specific gravity spinal anesthesia in geriatric orthopedics operation

XIE Ai-rong1 ZHANG Ming-sheng2 LI Ya-lan1 CHENG Xing-hua1 WANG Qiong-qiong1

1. Department of Anesthesiology， the First People′s Hospital of Ji′an City， Jiangxi Province， Ji′an 343000， China； 2. Department of Anesthesiology， Jiangxi Provincial People′s Hospital， Nanchang 330006， China

[Abstract] Objective To discuss the application of light specific gravity spinal anesthesia in geriatric orthopedics operation. Methods Sixty cases of patients with lower limb orthopaedic surgery treated in the First People′s Hospital of Ji′an City from January to October 2018 were selected as the research objects and they were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The observation group was anesthetized with light specific gravity Ropivacaine， and the control group was anesthetized with heavy specific gravity Ropivacaine. The sensory block onset time， plane fixation time， sensory block duration， motor block onset time， maximum motor block time， and maximum Bromage score， heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP） before anesthesia， 10， 30 min after anesthesia， and after operation and anesthetic effect were compared between the two groups. Results The sensory block onset time， plane fixation time， motor block onset time， and maximum motor block time in the observation group were significantly longer than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The maximum Bromage score of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the duration of sensory block between the two groups （P<0.05）. There were no significant differences in HR and blood pressure between the two groups before anesthesia （P>0.05）. There were no significant differences in HR， SBP and DBP in the observation group between 10， 30 min after anesthesia， after operation and before anesthesia （P>0.05）. There were no significant differences in HR， SBP and DBP in the control group between before anesthesia and after operation （P>0.05）. The HR， SBP and DBP of the control group at 10 and 30 min after anesthesia were significantly lower than those before anesthesia， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HR， SBP and DBP of the observation group were significantly higher than those of the control group at 10 and 30 min after anesthesia， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the excellent rate of anesthesia between the two groups （P>0.05）. Conclusion Light specific gravity lumbar anesthesia is used in geriatric orthopaedic surgery， although the onset time of anesthesia is later than that of heavy specific gravity lumbar anesthesia， but the two groups have similar anesthetic effect. Moreover， light specific gravity has little effect on blood pressure and HR in geriatric patients， and the safety is higher.

[Key words] Light specific gravity； Spinal anesthesia； Geriatric； Orthopedics

腰麻（spinal anaesthesia）是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（subarachnoid anaesthesia）和脊椎麻醉的簡稱，即將局麻藥物經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用。腰麻是臨床上常用的下肢手術(shù)麻醉方法，腰麻的副作用包括血壓下降，麻醉平面過高可導(dǎo)致呼吸肌麻痹，呼吸中樞抑制等，尤其對于合并慢性病的老年患者，更應(yīng)該注意麻醉安全。近年來有報道將輕比重腰麻應(yīng)用于手術(shù)，認(rèn)為對患者血壓、心率（HR）的影響更小，患者的生命體征更穩(wěn)定[1-3]。本研究對部分老年骨科患者實施輕比重腰麻，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1～10月在江西省吉安市第一人民醫(yī)院治療的60例下肢骨科手術(shù)患者作為研究對象，其中男33例，女27例；年齡60～85歲，平均（71.9±5.8）歲；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)18例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)6例，脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位骨科手術(shù)；合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者；腰麻禁忌證者。將其隨機分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組中，男15例，女15例，平均年齡（68.1±5.1）歲；骨折手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16例，股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)8例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)3例，脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)3例；合并癥：高血壓16例，糖尿病5例。對照組中，男18例，女12例；平均年齡（69.5±6.0）歲；骨折手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16例，股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)10例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)3例，脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)1例；合并癥：高血壓15例，糖尿病4例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2麻醉方法

患者入手術(shù)室后行生命體征監(jiān)護，吸氧、建立靜脈通道。常規(guī)L3～4間隙進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，成功后，進行麻醉。觀察組患者采用輕比重羅哌卡因（AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號：H2010010，規(guī)格：20 mg/10 ml）麻醉，患側(cè)在上臥位，手術(shù)臺面頭低5°～10°，腰麻穿刺成功腦脊液流出，將腰麻針斜面向上，以0.2～0.3 ml/s的速度注入0.15%羅哌卡因7 ml（用滅菌注射用水配制）。對照組患者采用重比重羅哌卡因麻醉，患側(cè)向下側(cè)臥位，手術(shù)臺面頭高5°～10°，穿刺成功腦脊液流出，將腰麻針斜面向下以0.05～0.10 ml/s的速度注入0.5%羅哌卡因2 ml（用10%葡萄糖配制）。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的感覺阻滯起效時間、平面固定時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、最大Bromage評分，麻醉前、麻醉后10、30 min及手術(shù)結(jié)束后HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及麻醉效果。最大Bromage評分法[4]：0級為無運動神經(jīng)阻滯，1級為不能抬腿，2級為不能彎曲膝部，3級為不能彎曲踝關(guān)節(jié)，得分越高表明麻醉程度越深。麻醉效果：優(yōu)為無疼痛，肌松好；良為無疼痛，肌松欠佳；差為肌松效果較差，并且有痛感。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者感覺阻滯起效時間、平面固定時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、最大Bromage評分的比較

觀察組患者的感覺阻滯起效時間、平面固定時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間均顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的最大Bromage評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的感覺阻滯持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者麻醉前、麻醉后10、30 min及手術(shù)結(jié)束后HR、血壓的比較

兩組患者麻醉前的HR、血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者麻醉后10、30 min以及手術(shù)結(jié)束后的HR、SBP、DBP與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組患者手術(shù)結(jié)束后的HR、SBP、DBP與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組患者麻醉后10、30 min的HR、SBP、DBP均顯著低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者麻醉后10、30 min的HR、SBP、DBP均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者麻醉效果的比較

兩組患者的麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

腰麻即蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，將麻醉藥經(jīng)L3、L4椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯該部位的神經(jīng)根。特點是起效快、效果確切，但一般很少連續(xù)給藥，一般不適合長時間手術(shù)。腰麻的麻醉效果良好，適用于3 h內(nèi)下腹部盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)。常見的并發(fā)癥有血壓下降、心動過緩，麻醉后頭痛（硬脊膜被穿破、腦脊液滲漏，造成顱內(nèi)壓力下降）。血壓下降的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與麻醉平面有密切關(guān)系，麻醉平面愈高，阻滯范圍愈廣，發(fā)生血管舒張的范圍增加而進行代償性血管收縮的范圍越小，故血壓下降愈明顯。一般低平面腰麻血壓下降者較少。合并有高血壓或血容量不足者，自身代償能力低下，更容易發(fā)生低血壓[5-8]。若麻醉平面超過T4，心加速神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)相對亢進，易引起心動過緩。呼吸抑制常見于高平面腰麻的患者，因胸段脊神經(jīng)阻滯，肋間肌麻痹，患者感到胸悶氣促，吸氣無力，說話費力，胸式呼吸減弱，發(fā)紺。當(dāng)全部脊神經(jīng)被阻滯，即發(fā)生全脊椎麻醉，患者呼吸停止，血壓下降甚至心臟停搏。此外，平面過高可引起呼吸中樞的缺血缺氧，這也是呼吸抑制的原因。呼吸功能不全時應(yīng)給予吸氧，并同時借助面罩輔助呼吸。一旦呼吸停止，應(yīng)立即氣管內(nèi)插管和人工呼吸。惡心嘔吐也是常見的并發(fā)癥。研究中對照組患者采用重比重腰麻，患者在麻醉后10、30 min的HR、SBP、DBP均顯著低于麻醉前，且低于觀察組（P<0.05），考慮與重比重藥物對交感神經(jīng)的阻滯作用導(dǎo)致HR、血壓水平下降。血壓下降、HR減慢，腰麻時血壓下降也可因脊神經(jīng)被阻滯后，麻醉區(qū)域的血管擴張，回心血量減少，心排出量降低所致[9-11]。

老年人本身臟器功能下降，大多合并有慢性病，例如高血壓、糖尿病等，因此，麻醉風(fēng)險更高，對麻醉安全性的要求也更高。局麻藥的比重定義為局麻藥溶液密度與腦脊液密度對比。根據(jù)所給局麻藥的比重與腦脊液比重大小的關(guān)系，可分為重比重液、輕比重液與等比重液。局麻藥注入腦脊液中后，重比重液向低處移動，輕比重液向高處移動，等比重液即停留在主要點附近[12-13]。重比重局麻藥腰麻時容易導(dǎo)致麻醉平面過高而超出手術(shù)麻醉需要，出現(xiàn)不良反應(yīng)。輕比重液麻醉平面容易控制，所以阻滯平面較重比重腰麻低，且達到阻滯峰平面的速度稍緩，血流動力學(xué)穩(wěn)定，對患者造成的不適感少[14-15]。本研究結(jié)果提示，觀察組患者術(shù)中的HR、血壓穩(wěn)定，并且兩組的麻醉效果相似，優(yōu)良率均達到了100.0%。

綜上所述，老年骨科手術(shù)患者采用輕比重腰麻能夠達到較好的麻醉效果，并且對HR、血壓的影響小，相對更安全。

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（收稿日期：2018-12-07 本文編輯：任秀蘭）