張玉婷 羅欣 明雪

[摘要] 目的 探討高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合術(shù)后清宮治療胎盤植入的有效性及對患者并發(fā)癥的影響。 方法 選擇2016年1月～2018年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的60例胎盤植入患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例，對照組實(shí)施經(jīng)子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注栓塞聯(lián)合清宮治療，觀察組實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合術(shù)后清宮治療，比較兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、一次性清宮成功率、子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛評分、血清人絨毛膜促性腺激素β（β-HCG）、住院時(shí)間、子宮復(fù)舊時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、免疫功能指標(biāo)。 結(jié)果 兩組一次性清宮成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但觀察組的術(shù)中出血量和術(shù)后出血量均低于對照組（P < 0.05），其子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后疼痛評分均低于對照組（P < 0.05）。術(shù)后，觀察組的血清β-HCG低于對照組（P < 0.05），血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、子宮復(fù)舊時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對照組（P < 0.05）。兩組術(shù)后CD3+、CD4+/CD8+等指標(biāo)均較術(shù)前降低（P < 0.05），而術(shù)后觀察組的免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)均高于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合術(shù)后清宮治療可在保證清宮效果的基礎(chǔ)上，有效減少患者的出血量、并發(fā)癥、子宮切除，有利于減輕其術(shù)后疼痛感和免疫功能異常，促使患者血清β-HCG、子宮、月經(jīng)等盡快恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 胎盤植入；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；清宮；高強(qiáng)度聚焦超聲

[中圖分類號] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（b）-0069-05

Study on the efficacy of high intensity focused ultrasound combined with postoperative uterine clearing in the treatment of placenta accreta

ZHANG Yuting1 LUO Xin2 MING Xue3 CAO Jie1 YANG Zhu4 ZHAO Chunquan2▲

1.Department of Obstetrics and Gynecology， University City Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 401331， China； 2.Department of Gynecology， the First Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China； 3.Department of Obstetrics and Gynecology， Suining Central Hospital， Sichuan Province， Suining 629000， China； 4.Department of Gynecology， the Second Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 400010， China

[Abstract] Objective To study the effect of high intensity focused ultrasound （HIFU） combined with uterine clearing on placenta accreta and its complications. Methods From January 2016 to June 2018， in University City Hospital Affiliated to Chongqing Medical University and the First Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， 60 patients with placenta accreta were selected， according to random number table method， they were divided into control group and observation group， with 30 cases in each group. The control group was treated with transuterine arterial methotrexate embolization combined with uterine clearing， and the observation group was treated with high intensity focused ultrasound combined with postoperative uterine clearing. The blood loss， postoperative blood loss and one-off uterine clearance success rate， the rate of hysterectomy， the incidence of postoperative complications， postoperative pain score， serum human chorionic gonadotropin β（β-HCG）， hospitalization time， uterine recovery time， menstrual recovery time， immune function index in the two groups were compared. Results There was no significant difference in the success rate of one-off uterine clearing between the two groups （P > 0.05）， but the amount of intraoperative and postoperative bleeding in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. The hysterectomy rate and the total incidence of postoperative complications in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. The postoperative pain score was lower than that in the control group （P < 0.05）. After operation， the serum β-HCG in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. The recovery time of serum β-HCG， hospitalization time， uterine recovery time and menstrual recovery time in the observation group were shorter than those in the control group （P < 0.05）. The indexes of CD3+ and CD4+/CD8+ in the two groups were lower than those before operation （P < 0.05）， but the immune function indexes in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion High intensity focused ultrasound combined with postoperative hysterectomy can effectively reduce the amount of bleeding， complications and hysterectomy of patients on the basis of ensuring the effect of hysterectomy， which is conducive to the reduction of postoperative pain and abnormal immune function， and the prompt recovery of serum betahcg， uterus and menstruation of patients.

[Key words] Placenta accreta； Uterine artery embolization； Uterine clearing； High intensity focused ultrasound

胎盤植入是一種常見的婦產(chǎn)科疾病，主要是由于患者子宮蛻膜發(fā)育不全或缺損而導(dǎo)致胎盤絨毛組織進(jìn)入子宮肌層的異常種植狀態(tài)，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因，還可能會(huì)導(dǎo)致患者子宮穿孔、彌漫性血管內(nèi)凝血，危及患者的生命安全[1-3]，因此，臨床上需對胎盤植入實(shí)施積極治療。近年來，高強(qiáng)度聚焦超聲治療作為一種新型的體外腫瘤治療技術(shù)，因其具有無創(chuàng)性、治療效果顯著而被廣泛應(yīng)用于臨床，而關(guān)于高強(qiáng)度聚焦超聲用于胎盤植入中的有效性尚有待深入研究。本研究選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的胎盤植入患者進(jìn)行分組對照研究，以探討高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合術(shù)后清宮治療胎盤植入的有效性及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2018年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的60例胎盤植入患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組患者年齡20～37歲，平均（28.94±4.27）歲；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦9例；足月分娩19例，早產(chǎn)11例。觀察組患者年齡21～38歲，平均（29.17±4.35）歲；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；足月分娩17例，早產(chǎn)13例。兩組患者年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查、血清人絨毛膜促性腺激素β（β-HCG）檢查，證實(shí)為胎盤植入；②既往無胎盤植入史；③陰道分娩。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染；②肝腎功能、凝血功能異常；③胎盤絨毛組織穿透子宮漿膜層；④腹部存在大面積瘢痕或既往有盆腔放療史；⑤剖宮產(chǎn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施經(jīng)子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注栓塞聯(lián)合清宮治療，行局部麻醉，于患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，留置導(dǎo)管鞘，置入子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，分別將50 mg甲氨蝶呤（山西普德藥業(yè)有限公司）灌注入患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈，再采用明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司）對子宮動(dòng)脈予以栓塞，對患者子宮動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查，確認(rèn)栓塞完全后，再對患者右側(cè)肢體進(jìn)行制動(dòng)，患者保持平臥位，采用刮匙對患者進(jìn)行清宮處理。

1.2.2 觀察組 實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合術(shù)后清宮治療，患者采取俯臥位，下腹部放置水囊，將清水灌入水囊內(nèi)封閉，將超聲探頭置于患者腹部對其宮腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，確定胎盤位置，焦點(diǎn)位于胎盤感興趣區(qū)內(nèi)（圖1），距離漿膜層10～15 mm，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下，采取點(diǎn)掃面的方式進(jìn)行聚焦治療，如胎盤組織出現(xiàn)擴(kuò)散飽滿團(tuán)塊或其整體灰度變化、彩色血流信號消失（圖2），即可結(jié)束治療。治療結(jié)束后，囑咐患者排空膀胱，保持俯臥位靜置2 h。高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)后2～3周內(nèi)對患者實(shí)施清宮治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、一次性清宮成功率、子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛評分、血清β-HCG（包括血清β-HCG水平、血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間，采集清晨空腹外周靜脈血3 mL，以3000 r/min的速度持續(xù)離心處理10 min，離心半徑為10 cm，取血清進(jìn)行檢測）、住院時(shí)間、子宮復(fù)舊時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、免疫功能指標(biāo)（包括CD3+、CD4+/CD8+，采集T淋巴細(xì)胞，采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測）。其中，疼痛的評估工具為數(shù)字疼痛評估法，總分0～10分，患者疼痛越嚴(yán)重，其得分越高[4]，分別于術(shù)后8、12、24、48 h時(shí)進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量的比較

觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組一次性清宮成功率、子宮切除率的比較

兩組的一次性清宮成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組的子宮切除率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

組間術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后疼痛評分的比較

術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察組的疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且隨著時(shí)間推移，患者疼痛評分逐漸降低，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組血清β-HCG的比較

兩組術(shù)后的血清β-HCG均較術(shù)前降低，且觀察組的血清β-HCG低于對照組，血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

2.6 兩組住院時(shí)間、子宮復(fù)舊時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間的比較

兩組住院時(shí)間、子宮復(fù)舊時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較，觀察組均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表6。

2.7兩組免疫功能指標(biāo)的比較

兩組術(shù)后的CD3+、CD4+/CD8+等指標(biāo)均較術(shù)前降低，術(shù)后觀察組的免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表7。

3 討論

胎盤植入是產(chǎn)科常見的一種疾病，主要是指患者胎盤絨毛組織異常侵入子宮肌層并進(jìn)行異常種植，多發(fā)生于剖宮產(chǎn)、高齡、多次人工流產(chǎn)等產(chǎn)婦中[5-6]。近年來，隨著我國剖宮產(chǎn)率和人工流產(chǎn)率的增高，胎盤植入的發(fā)生率出現(xiàn)增高趨勢，一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤植入，其在圍術(shù)期易發(fā)生大出血，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者子宮切除，對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。因此，臨床上需對胎盤植入予以充分重視，對患者實(shí)施積極治療[7-10]。

現(xiàn)階段，臨床上治療胎盤植入多采取保守治療，如藥物治療、保守性介入治療等，其中，藥物治療主要是采用米非司酮、甲氨蝶呤等藥物，可在一定程度上促使患者胎盤組織縮小，但藥物治療需長時(shí)間給藥，療效不顯著，多用于胎盤植入輔助治療[11-12]；介入治療主要是指子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，該項(xiàng)治療主要是通過穿刺置管，采用明膠海綿顆粒對患者子宮動(dòng)脈予以栓塞，促使其胎盤組織萎縮壞死，但在術(shù)后患者易出現(xiàn)發(fā)熱、宮腔粘連等并發(fā)癥，還可能導(dǎo)致患者卵巢功能受損[13-15]。

近年來，高強(qiáng)度聚焦超聲治療逐漸被用于治療胎盤植入，該治療手段是一種新興的體外腫瘤治療手段，具有無創(chuàng)性、實(shí)時(shí)監(jiān)控等優(yōu)點(diǎn)，主要是利用超聲波的熱效應(yīng)對患者病變組織靶區(qū)予以凝固變性壞死，而在胎盤植入治療中，將超聲探頭置于患者腹部，可有效促使胎盤組織在超聲波照射下發(fā)生變性壞死，促使其胎盤組織原有的結(jié)構(gòu)消失，為后續(xù)的清宮治療創(chuàng)造有利的條件，減少患者創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生，有利于保留患者生育功能[16-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組的一次性清宮成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后疼痛評分均低于對照組（P < 0.05），且觀察組術(shù)后的血清β-HCG低于對照組（P < 0.05），其血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、子宮復(fù)舊時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對照組（P < 0.05），充分說明在清宮手術(shù)前實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲治療既可有效保證清宮成功率，減少患者出血量、子宮切除和術(shù)后并發(fā)癥，還可促進(jìn)患者子宮、月經(jīng)恢復(fù)。

由于介入治療屬于有創(chuàng)操作，會(huì)對患者的機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境在治療中會(huì)受到影響，導(dǎo)致其機(jī)體內(nèi)免疫機(jī)制發(fā)生紊亂，對患者術(shù)后免疫功能較不利[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管兩組術(shù)后的CD3+、CD4+/CD8+等細(xì)胞免疫指標(biāo)均較術(shù)前降低，但觀察組術(shù)后的CD3+、CD4+/CD8+均高于對照組，說明高強(qiáng)度聚焦超聲治療可有效保護(hù)胎盤植入患者免疫功能，減輕對其免疫功能造成的不良影響，這主要是因?yàn)楦邚?qiáng)度聚焦超聲治療屬于無創(chuàng)操作，無需穿刺，患者術(shù)后的機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變較輕微[23-24]。

綜上所述，高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合術(shù)后清宮治療可在保證清宮效果的基礎(chǔ)上，有效減少患者的出血量、并發(fā)癥、子宮切除，有利于減輕其術(shù)后疼痛感和免疫功能異常，促使患者血清β-HCG、子宮、月經(jīng)等盡快恢復(fù)。

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（收稿日期：2018-12-13 本文編輯：蘇 暢）