吳佳明 朱奕 竇廣健

[摘要] 目的 探究在腹腔鏡胃癌根治術中血管損傷的危險因素及其對術后恢復的影響。 方法 回顧性分析2015年1月～2017年12月浙江省嘉興市第一醫(yī)院胃腸外科實施腹腔鏡胃癌根治術的連續(xù)的136例的胃癌患者臨床資料。根據(jù)術中血管損傷與否分為損傷組和非損傷組，分析血管損傷的危險因素及其對術后恢復的影響。 結果 在136例患者的手術中損傷組有84例，非損傷組有52例。在損傷組和非損傷組的對比研究中發(fā)現(xiàn)年齡>55歲（OR = 2.304，95%CI：1.072～4.950，P < 0.05）、腫瘤直徑>3.5 cm（OR = 2.318，95%CI：1.027～5.232，P < 0.05）、出現(xiàn)淋巴結轉移（OR = 5.015，95%CI：1.348～18.656，P < 0.05）均是術中血管損傷的獨立危險因素。與非損傷組比較，損傷組患者術后住院天數(shù)顯著延長（P < 0.05），術中失血量較多（P < 0.01）。當術中出血量≥200 mL時更易引起術后并發(fā)癥的發(fā)生（P < 0.01）。 結論 患者高齡、腫瘤偏大、淋巴結侵犯是引起腹腔鏡胃癌根治術中血管損傷的獨立危險因素。當術中出現(xiàn)血管損傷時，術后住院時間顯著延長，甚至影響并發(fā)癥的發(fā)生。

[關鍵詞] 胃腫瘤；血管損傷；危險因素；腹腔鏡

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（b）-0093-04

Risk factors analysis of intraoperative vascular injury during laparoscopic-assisted gastrectomy for gastric cancer

WU Jiaming ZHU Yi DOU Guangjian ZHOU Yuan LU Bohao CHEN Zhiheng PENG Yuping

Department of Gastrointestinal Surgery， the First Hospital of Jiaxing， Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of vascular injury in laparoscopic radical gastrectomy and its influence on postoperative recovery. Methods The clinical data of 136 consecutive patients with gastric cancer who underwent laparoscopic radical gastrectomy in Department of Gastrointestinal Surgery， the First Hospital of Jiaxing Zhejiang Province， from January 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. The risk factors of vascular injury and its effect on postoperative recovery were analyzed. Results Among the 136 patients， 84 patients were in the injured group and 52 patients were in the non-injured group. In the comparison study between the injured group and the non-injured group， age > 55 years （OR = 2.304， 95%CI： 1.072-4.950， P < 0.05）， diameter of tumor>3.5 cm （OR = 2.318， 95%CI： 1.027-5.232， P < 0.05）， lymph node metastasis （OR = 5.015， 95%CI： 1.348-18.656， P < 0.05） were independent risk factors for intraoperative vascular injury. Compared with the non-injured group， the postoperative hospitalization days were significantly longer in the injured group （P < 0.05）， and the amount of blood loss was higher （P < 0.01）. Postoperative complications were more likely to occur when intraoperative blood loss was 200 mL or above （P < 0.01）. Conclusion Advanced age， large tumor and lymph node invasion are independent risk factors for vascular injury in laparoscopic radical gastrectomy. When vascular injury occurs during the operation， the postoperative hospitalization time is significantly prolonged， even affecting the occurrence of complications.

[Key words] Gastric cancer； Intraoperative vascular injury； Risk factor； Laparoscope

在我國胃癌位于癌癥新發(fā)病率第二位，位于惡性腫瘤的死亡率第三位[1]。外科手術則是治療胃癌的基本方法和主要手段，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及腔鏡器械的更新?lián)Q代，早期胃癌在腹腔鏡手術中的安全性及有效性已得到公認[2]。近期亞洲多家研究中心已初步報道腹腔鏡技術應用于進展期胃癌也是安全可行的[3]。然而，由于胃的血供豐富、解剖層次多及淋巴結清掃復雜，因此手術難度較大，技術要求仍較高[4-5]。特別是對新開展腹腔鏡胃癌手術的外科醫(yī)生來說，術中血管損傷出血是手術一大難關，故在術前評估時更需謹慎。對術中血管損傷的相關風險因素的了解則有助于進一步行術前風險的評估，降低術后短期的風險。本研究旨在探究腹腔鏡胃癌根治術中發(fā)生血管損傷的相關危險因素及其對術后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集浙江省嘉興市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）胃腸外科2015年1月～2017年12月行腹腔鏡胃癌根治術患者154例。納入標準：①年齡>18歲；②術前病理活檢診斷為胃惡性腫瘤；③術式為胃癌根治術（R0切除），T分期≤T4a，無遠處轉移；④有完整臨床數(shù)據(jù)資料。排除標準：手術錄像資料記錄不完整者。排除18例，最終有136例連續(xù)的患者納入本研究。

1.2 方法

通過回顧性分析納入病例完整的臨床資料，觀看手術錄像，根據(jù)術中是否出現(xiàn)血管損傷分為損傷組（84例）和非損傷組（52例）。通過臨床數(shù)據(jù)資料的分析，研究術中出現(xiàn)血管損傷的危險因素及其對手術及術后恢復的影響。術中血管損傷：手術時對包括胃網(wǎng)膜左血管、胃網(wǎng)膜右血管、胃右血管、胰十二指腸上前靜脈、胃十二指腸動脈、肝固有動脈、腹腔動脈干、胃左血管、肝總動脈、脾動靜脈、門靜脈等所有胃周主要血管造成損傷，且需要電凝、壓迫或結扎離斷等措施進行止血。手術經(jīng)驗：在本研究中默認術者的手術經(jīng)驗與手術例數(shù)的積累數(shù)量呈正相關，即手術經(jīng)驗以手術年限呈現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用單因素Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

本研究納入136例患者的臨床資料及術后恢復指標，見表1?；颊咝g后病理分期按第14版日本胃癌規(guī)約AJCC分期[6]：Ⅰ期13例（9.56%），Ⅱ期52例（38.24%），Ⅲ期71例（56.62%），伴有淋巴結轉移89例（65.44%）。

2.2 術中血管損傷出血的危險因素

根據(jù)術中血管損傷情況將136例患者分為損傷組（84例）和非損傷組（52例），將性別、年齡、手術經(jīng)驗、體重指數(shù)（BMI）、腫瘤大小（以腫瘤最大直徑表述）、腫瘤位置、T分期、N分期和術后病理分期進行Logistic回歸的單因素分析，并以P < 0.2為篩選標準，將年齡、BMI、腫瘤大小、N分期和病理分期納入Logistic回歸的多因素分析，見表2。多因素分析顯示當年齡>55歲（OR = 2.304，95%CI：1.072～4.950，P = 0.03）、腫瘤大小>3.5 cm（OR = 2.318，95%CI：1.027～5.232，P = 0.04）及出現(xiàn)淋巴結轉移（OR = 5.015，95%CI：1.348～18.656，P = 0.01）時，更容易出現(xiàn)術中血管損傷，見表3。

2.3 術中血管損傷對術后恢復的影響

與非損傷組比較，損傷組中術中失血量（P < 0.01）和術后住院天數(shù)（P = 0.02）顯著性增加，而術后首次排氣、進食時間、淋巴結檢出數(shù)和并發(fā)癥在兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表4。損傷組的亞組分析提示，在84例損傷組患者中61例術中失血量<200 mL，其中有2例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥（3.28%），而術中失血量≥200 mL有23例，其中出現(xiàn)術后并發(fā)癥有7例患者（30.43%），兩者間差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

3 討論

我國在全球范圍內(nèi)為胃癌高發(fā)病和高死亡率國家，手術切除是治療胃癌的有效方式之一。然而腹腔鏡胃癌根治術在技術層面的要求更高，特別是復雜的D2淋巴結清掃時出現(xiàn)的血管損傷及出血[7-9]。有相關研究[10-13]報道提示出血也是主要的術中并發(fā)癥之一。而既往文獻較少報道腹腔鏡胃癌根治術中發(fā)生血管損傷的相關危險因素的研究。在本研究中，共納入136例行腹腔鏡胃癌根治術的患者，發(fā)現(xiàn)高齡、腫瘤偏大及淋巴結侵犯均是術中血管損傷的獨立危險因素。當出現(xiàn)術中血管損傷后，可顯著增加術中失血量，延長術后住院天數(shù)和手術的淋巴結清掃時間。

本研究結果顯示，術中發(fā)生血管損傷的危險因素為年齡>55歲、腫瘤大小>3.5 cm和有淋巴結轉移。盡管在多個中心報道胃切除在高齡患者群體中安全性和可行性均得到初步證實[14-15]，然而老年患者的重要器官功能常發(fā)生退行性變，代償能力和免疫功能低下，生理儲備能力不足，對手術的耐受性差。此外在高齡患者中，術前更常伴有其他疾病，例如高血壓、糖尿病、心血管疾病、動脈粥樣性硬化、呼吸系統(tǒng)疾病、肝臟疾病等，上述因素均可影響患者術后恢復甚至增加術后并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]。同時，絕大部分伴發(fā)的疾病會降低血管彈性，術中不同程度牽拉或裸化、分離時更易引起血管的損傷出血。而腫瘤偏大則影響胃體的病變范圍，導致胃周組織融合、粘連，給手術分離、層面的解剖帶來一定難度。Kim等[18]認為腹腔鏡D2根治術的重點和難點在于胃系膜的游離和胃周淋巴結的清掃。根據(jù)日本胃癌規(guī)約（14版），遠端胃切除術D2淋巴結清掃的范圍應包括：No.7、8a、9、11p、12a組淋巴結。上述淋巴結位于胰腺上緣及胃胰皺襞間的狹小空間中，且均處于重要大血管（胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和胃右動脈）周圍，清掃空間局限、器械操作熟練程度要求高，如有不慎極易造成出血等術中并發(fā)癥，嚴重時可直接導致中轉開腹。而一旦No.7、8a、9、11p、12a組淋巴結存在轉移或融合腫大，清掃難度進一步增加[19]。故術前評估時更需注意胃周淋巴結的轉移情況，特別是腫大明顯或孤立成團的淋巴結顯像。

雖然本研究的分析中術者的手術經(jīng)驗不是術中血管損傷的獨立性保護因素，但結合臨床實踐，術者的手術經(jīng)驗和熟練程度對于血管損傷的發(fā)生是不容忽視的一項因素。尤其是在相關腹腔鏡胃癌手術的學習曲線研究顯示，平均需30、40、50例手術后手術并發(fā)癥的發(fā)生率顯著性降低[20]。隨著外科手術器械及技術的發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入人心，腹腔鏡手術自出現(xiàn)以來得到越來越多的應用。在胃腸外科方面，腹腔鏡手術因其美容、微創(chuàng)、術后恢復快等一系列優(yōu)勢，已逐漸成為良性腫瘤、結直腸癌、早期胃癌的替代術式。我院于2015年開始全面將腹腔鏡技術應用于胃癌手術治療，根據(jù)此研究結果提示開展腹腔胃癌根治術前，術者在病例選擇及術前相關風險因素評估時更需謹慎。

同時損傷組及非損傷組的比較分析結果顯示，術中血管損傷對術后恢復（首次排氣和進食時間）和并發(fā)癥的發(fā)生無顯著影響，但是當出現(xiàn)血管損傷且出血量較大時（出血量≥200 mL）顯著增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。

因此在行術前評估時需注意患者高齡、腫瘤偏大及有淋巴結轉移征象的患者，手術時更需警惕術中血管損傷的可能。當出現(xiàn)術中血管損傷且出血量較大時，術后需加強監(jiān)護及治療。

在腹腔鏡胃癌根治術中，高齡、腫瘤偏大、淋巴結侵犯均是引起術中血管損傷的獨立危險因素。在術前評估時尤其需要關注，特別剛開展該技術時應盡量選擇術中血管損傷風險較低的患者。當術中出現(xiàn)血管損傷時，顯著延長術后住院時間，甚至影響術后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，本研究也存在一定局限性，樣本量偏少導致未能對入組患者進一步分層，回顧性研究本身也降低了結論的可信度，仍需前瞻性的多中心隨機對照研究以作進一步證實。

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（收稿日期：2018-12-03 本文編輯：金 虹）