李務(wù)榮 姜美娟 寇程 馬小揚(yáng) 許東梅 伍文清

癲癇是指反復(fù)癇性發(fā)作的慢性腦病狀態(tài),按病 因可分為遺傳性、結(jié)構(gòu)性、代謝性、免疫性、感染性及病因不明六大類[1]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是發(fā)生癲癇的重要危險(xiǎn)因素,腦炎或腦膜炎患者發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的7倍[1]。

神經(jīng)梅毒是蒼白密螺旋體感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可發(fā)生在感染的任何階段,約30%的未經(jīng)治療的梅毒患者可發(fā)展為神經(jīng)梅毒[2]。近年來(lái),梅毒患者逐漸增多,神經(jīng)梅毒患者也隨之增多。抗生素使用前,典型的神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)主要分為5種類型:無(wú)癥狀型神經(jīng)梅毒、腦膜型神經(jīng)梅毒、腦膜血管型梅毒、麻痹性癡呆和脊髓癆。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,許多神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)不典型(如成年發(fā)作的癲癇),臨床醫(yī)師常因?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不足以及缺乏警惕性而易誤診,為臨床診斷帶來(lái)困難和挑戰(zhàn)[3]。本研究通過(guò)回顧性總結(jié)作者醫(yī)院收治的8例以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒患者的臨床特點(diǎn),旨在提高臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象回顧性收集2014年1月至2018年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的癥狀性神經(jīng)梅毒患者共112例患者,其中以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀者8例。8例患者HIV抗體檢測(cè)陰性,均無(wú)癲癇家族史及既往癲癇史。8例患者中,既往有糖尿病病史1例,酗酒史1例,梅毒感染病史1例,余患者既往史及個(gè)人史無(wú)特殊。根據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)及我國(guó)發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]確診:(1)梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性;(2)腦脊液梅毒螺旋體明膠試驗(yàn)(TPPA)和甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST)陽(yáng)性;(3)腦脊液檢查異常(白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5/μL,或蛋白≥450 mg/L),且無(wú)其他引起腦脊液異常的原因。癲癇診斷參考中國(guó)癲癇臨床診療指南[1]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集:包括患者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、誤診情況、血清和腦脊液TPPA及TRUST檢測(cè)、腦脊液常規(guī)和生化檢測(cè)、頭顱MRI和腦電圖檢查等。驅(qū)梅治療后半年至1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.2.2 治療情況:8例患者均給予普通青霉素靜脈滴注,400萬(wàn)U/次,1次/4 h,連續(xù)14 d,后續(xù)貫卞星青霉素240萬(wàn)U肌肉注射,每周1次,連續(xù)3周。治療前均給予潑尼松20 mg口服,共3 d,預(yù)防赫氏反應(yīng),同時(shí)給予抗癲癇及對(duì)癥藥物治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)8例患者均為男性,年齡36～66歲,平均50.5歲。其中2例為腦膜血管型神經(jīng)梅毒,2例為腦膜型神經(jīng)梅毒,4例為麻痹性癡呆。7例患者癲癇發(fā)作為全面性發(fā)作,1例為局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作(表1)。3例患者(例2、例4、例7)于住院期間檢查發(fā)現(xiàn)梅毒感染,進(jìn)一步行腰穿檢查明確了神經(jīng)梅毒的診斷;例3患者提供了梅毒感染病史,經(jīng)腰穿檢查確診為神經(jīng)梅毒;另4例患者(例1、例5、例6、例8)門診初診以“癥狀性癲癇”給予控制癲癇治療,隨訪治療中患者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降及精神行為異常,收入院后詳查病因確診為梅毒感染,誤診時(shí)間為3個(gè)月至半年不等。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查8例患者均行血和腦脊液TPPA檢測(cè),結(jié)果均顯示陽(yáng)性。8例患者血TRUST檢測(cè)結(jié)果均陽(yáng)性,其中3例患者滴度為1∶8,1例1∶16,1例1∶32,1例1∶64,2例1∶128。8例患者腦脊液TRUST檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性,其中4例患者滴度為1∶1,3例為1∶2,1例為1∶4。腦脊液檢測(cè)結(jié)果顯示,7例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高(6～24/μL),6例蛋白增高(465～1309 mg/L),5例白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白均增高。

表1 8例以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒患者主要臨床資料

2.3 腦MRI檢查8例患者均行腦MRI檢查,結(jié)果顯示7例患者腦MRI可見(jiàn)異常改變,主要表現(xiàn)為腦萎縮(4/8)、腦梗死灶(5/8),脫髓鞘改變(3/8),例2患者可見(jiàn)左側(cè)顳葉高信號(hào)(圖1);另1例未見(jiàn)MRI異常改變。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

圖1 以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒患者(例2)腦MRI檢查顯示左側(cè)顳葉T2高信號(hào)

2.4 腦電圖檢查7例患者行腦電圖檢查,另1例患者因精神癥狀嚴(yán)重未行檢查。腦電圖檢查未見(jiàn)異常者3例,腦電圖異常者4例,主要表現(xiàn)為慢波增多(3例)和癲癇波發(fā)放(1例)(表1)。其中例5患者腦電圖檢查可見(jiàn)癲癇波發(fā)放,具體表現(xiàn)為左前額、額中線可見(jiàn)較多散在、陣發(fā)低中幅尖波、棘波、尖慢復(fù)合波及棘慢波發(fā)放;例7患者腦電圖檢查顯示全導(dǎo)可見(jiàn)大量陣發(fā)性、節(jié)律性低中幅2～3.5 Hzδ節(jié)律及較多散在θ波,以右側(cè)導(dǎo)聯(lián)為著;例2及例8患者腦電圖檢查顯示全導(dǎo)可見(jiàn)散在性低幅θ波。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸8例患者隨訪時(shí)間為6～10個(gè)月,所有患者癲癇發(fā)作均得到有效控制,2例患者停用抗癲癇藥物。患者抗癲癇藥物治療情況見(jiàn)表1。8例患者隨訪時(shí)復(fù)查血TRUST,其中6例患者滴度降低4倍及其以上,1例患者降低2倍(1∶128降為1:64),1例患者滴度升高2倍(1∶8升高為1∶16)。6例患者復(fù)查腦脊液TRUST,其中5例患者轉(zhuǎn)陰,1例患者滴度無(wú)變化(1∶1)。6例患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)較治療前降低,其中4例患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)至正常。6例患者腦脊液蛋白濃度也較治療前降低,但仍有1例患者腦脊液蛋白仍較高(1263 mg/L)。

3 討論

本研究收集的112例癥狀性神經(jīng)梅毒中,有8例患者以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀,發(fā)生率為7.1%。這與既往研究報(bào)道結(jié)果(13/169,7.7%)相似[6]。神經(jīng)梅毒出現(xiàn)癲癇發(fā)作的發(fā)生率為25%[7-8],多種分型均可出現(xiàn)癲癇發(fā)作,如腦膜血管型神經(jīng)梅毒、腦膜型神經(jīng)梅毒、麻痹性癡呆、樹(shù)膠腫及早期的無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒,而前3種分型并發(fā)癲癇更常見(jiàn)[6,8],這可能與該3種分型更易損害大腦皮層有關(guān)。本組患者中有4例(4/8)為麻痹性癡呆,與文獻(xiàn)報(bào)道的比例相近(6/13)[6]。研究發(fā)現(xiàn)麻痹性癡呆患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作的發(fā)生率高達(dá)60%[7]。癲癇發(fā)作形式以全面性發(fā)作為主,亦可表現(xiàn)為局灶性發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)等發(fā)作形式[6,8-10]。本組患者腦電圖異常改變?yōu)榘d癇波發(fā)放和慢波增多,和文獻(xiàn)報(bào)道類似[6-7]。研究結(jié)果顯示有癲癇發(fā)作和無(wú)癲癇發(fā)作的神經(jīng)梅毒患者間的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,故尚無(wú)法預(yù)測(cè)神經(jīng)梅毒患者癲癇的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

神經(jīng)梅毒因受累部位和疾病分期不同可以出現(xiàn)不同的影像學(xué)表現(xiàn),如梗死灶、腦膜強(qiáng)化、炎性脫髓鞘、腦萎縮和腦積水等[6,8,11-13],但這些改變常無(wú)特異性。無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒患者腦MRI檢查多正?；蜉p度腦膜強(qiáng)化[12]。Tong等報(bào)道76.9%(10/13)以癲癇為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒患者存在腦MRI異常[6],Sinha等報(bào)道有癲癇發(fā)作的神經(jīng)梅毒患者存在腦MRI或CT異常者達(dá)86%[8]。本研究8例患者中僅1例腦膜型神經(jīng)梅毒患者腦MRI正常,余7例患者頭MRI檢查異常,其中1例患者存在左側(cè)顳葉異常信號(hào)。文獻(xiàn)報(bào)道顳葉異常信號(hào)對(duì)神經(jīng)梅毒有一定的提示意義[14]。

梅毒檢測(cè)根據(jù)不同抗原類型可分為非特異性脂質(zhì)抗原試驗(yàn)和特異性螺旋體試驗(yàn)兩大類。TPPA采用梅毒螺旋體本身抗原檢測(cè)抗體,特異性高,治療后未低于檢測(cè)下限,常用于梅毒確證試驗(yàn)[15-16]。TRUST法所用的抗原主要為心磷脂、卵磷脂和膽固醇的混合物,主要用于檢測(cè)血清中的反應(yīng)素,反映疾病的活動(dòng)性,其滴度變化可作為療效觀察的指標(biāo)[15-16]。本研究8例患者血清及腦脊液TPPA均陽(yáng)性,提示梅毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。8例患者腦脊液TRUST檢測(cè)滴度增高,提示為活動(dòng)性神經(jīng)梅毒[4,17-18]。腦脊液白細(xì)胞增高常提示疾病的活動(dòng)性[17]。本研究有7例患者存在白細(xì)胞增高,是活動(dòng)性神經(jīng)梅毒的另一佐證。

神經(jīng)梅毒通常被稱為“the great imitator”,可以模仿各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。大多數(shù)神經(jīng)梅毒患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀或非特異性癥狀,很容易被誤診[19]。本組8例患者中有4例被誤診,另4例患者中3例入院治療期間行常規(guī)感染篩查發(fā)現(xiàn)梅毒感染,1例患者主動(dòng)提供了梅毒感染史,最終經(jīng)腦脊液檢查明確了神經(jīng)梅毒的診斷,提示對(duì)病因未明的成人發(fā)病的癲癇患者,詳細(xì)詢問(wèn)冶游史并篩查梅毒對(duì)減少神經(jīng)梅毒的漏診非常重要。

神經(jīng)梅毒患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的青霉素治療后,需每6個(gè)月復(fù)查腦脊液,腦脊液白細(xì)胞數(shù)應(yīng)在6個(gè)月時(shí)有所下降,腦脊液異常均應(yīng)在2年后恢復(fù),否則再次規(guī)范的青霉素治療是必要的[4-5,18]。本研究8例患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的驅(qū)梅及抗癲癇治療后,癲癇均得到了有效的控制。6例患者治療后復(fù)查腰穿,腦脊液白細(xì)胞和蛋白均較治療前有所降低,5例患者腦脊液TRUST檢測(cè)轉(zhuǎn)陰,1例患者腦脊液TRUST檢測(cè)仍陽(yáng)性,提示存在神經(jīng)梅毒活動(dòng),盡管該患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)較前下降,但仍建議再次積極進(jìn)行水劑青霉素驅(qū)梅治療以防病情進(jìn)展。此8例患者中,1例患者血TRUST檢測(cè)滴度下降2倍,1例患者滴度升高,需密切隨訪腰穿檢查以防神經(jīng)梅毒進(jìn)展。

綜上所述,以癲癇為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒較為少見(jiàn),影像學(xué)表現(xiàn)及腦電圖改變常無(wú)特異性,容易誤診。臨床上遇到病因未明的成人癲癇患者,需考慮梅毒感染可能,建議詳細(xì)詢問(wèn)冶游史并行梅毒常規(guī)篩查,若梅毒陽(yáng)性,建議進(jìn)一步行腰穿檢查除外神經(jīng)梅毒。及時(shí)的青霉素治療非常重要。