王雪梅 張洪鵬 郭薇 冀旗玲 杜會山

糖尿病性偏側(cè)投擲癥-偏側(cè)舞蹈癥(diabetic hemiballism-hemichorea,DHB-HC)是一種表現(xiàn)為累及近端肢體出現(xiàn)大幅度、猛烈投擲樣動作和(或)累及遠端肢體出現(xiàn)快速、無目的舞蹈樣動作的疾病,頭顱MR檢查可發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)特異性T1加權(quán)像高信號,病程呈一定程度的可逆性。目前有關(guān)DHB-HC的發(fā)病機制尚不明確,臨床較為罕見,其臨床診斷、鑒別診斷及治療仍存在一定困難。本文通過檢索近10年Medline數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的關(guān)于DHB-HC的病例報道,對其臨床特點及影像學資料進行系統(tǒng)性綜述。

1 對象和方法

1.1 文獻檢索參照文獻[1]關(guān)于DHB-HC研究的Meta分析方法,檢索Medline數(shù)據(jù)庫收錄的英文全文文獻,以“hyperglycemic”“diabetic”“hemiballism”“hemichorea”“ballism”“chorea”為關(guān)鍵詞,檢索時間設(shè)為2008-01-01至2018-06-30。

1.2 方法

1.2.1 文獻篩選:按照納入與排除標準進行評估、篩選文獻。納入標準包括:(1)Medline數(shù)據(jù)庫收錄的可獲得全文的英文文獻。(2)研究類型為病例報道。(3)研究對象為DHB-HC患者,年齡性別不限。(4)癥狀描述、實驗室檢查及影像學檢查資料詳細、完整。(5)診斷明確,排除其他原因?qū)е缕珎?cè)舞蹈癥者。(6)治療方案、療效及轉(zhuǎn)歸資料具體。排除標準包括:(1)重復(fù)性病例報道。(2)存在導致偏側(cè)舞蹈癥的其他病因,不能排除混雜因素者。(3)臨床數(shù)據(jù)不完整或無隨訪資料者。(4)排除會議紀要、對照研究、綜述、動物研究等文獻。

1.2.2 資料提取:制作資料提取表提取資料,內(nèi)容包括:文獻報道的第一作者,患者年齡、性別,入院時即刻血糖及糖化血紅蛋白水平,偏側(cè)投擲-舞蹈癥狀側(cè)別,影像學表現(xiàn)及演變,藥物治療方案,治療結(jié)局指標,癥狀持續(xù)時間,隨訪資料。

1.2.3 質(zhì)量控制:參照英國牛津循證醫(yī)學中心用于評價病例-對照研究質(zhì)量的CASP評價清單[2],考慮研究的人群、病例的選擇方法、結(jié)果是否可信、測量方法的真實性、研究的結(jié)果與其他證據(jù)是否符合等因素,設(shè)計11個問題,包括2個篩選問題和9個細節(jié)問題,要求11個問題全部為肯定答案,以確定入選文獻質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析,對資料進行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)性分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示;計數(shù)資料采用率表示,對DHB-HC的臨床特征等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果共篩選共獲得相關(guān)文獻113篇,通過閱讀題目和摘要,排除會議紀要5篇、對照研究及綜述13篇、基礎(chǔ)研究15篇,閱讀全文篩查重復(fù)性報道27篇,診斷不明確(合并腦電圖異常、Fahr病、急性腦血管病等)16篇,影像或治療資料不完整12篇,不符合質(zhì)量控制2篇(未考慮可能混雜因素,如發(fā)病前有無特殊服藥史等),最終納入符合入選標準文獻23篇,患者共53例(表1)。

2.2 人口資料53例患者中男13例(24.5%)、女40例(75.5%),年齡14～91歲,中位數(shù)74歲,四分位數(shù)間距16歲。＜40歲患者3例,其中14歲、20歲患者為1型糖尿病,34歲患者為2型糖尿病;≥40歲患者均為2型糖尿病。其中亞裔患者35例(66.0%),17例(32.1%)歐洲裔患者,1例(1.9%)巴西患者。

2.3 舞蹈癥特點53例患者中,5例(9.4%)表現(xiàn)為雙側(cè)癥狀,48例(90.6%)為偏身癥狀,均有肢體受累,其中8例患者伴有面口部癥狀,5例伴有肩頸軀干癥狀。3例患者合并有額外的中樞功能障礙:1例合并肢體麻木無力、肌張力降低,1例合并肢體麻木無力,1例合并肢體無力。53例患者癥狀持續(xù)時間1 d至6個月不等,中位數(shù)為12.5 d,四分位數(shù)間距為27 d。具體結(jié)果見表1。

2.4 實驗室檢查49例患者提供了準確Glc值,其范圍1800～10040 mg/L,平均(4193±1889)mg/L;42例患者提供了Hb A1c水平值,其范圍8.5%～28.9%,平均(14.0±3.4)%(表1)。53例患者中尿酮體陽性者5例;20例患者記錄有血漿滲透壓,增高者14例,正常6例,范圍為290～347 m Osm/kg,平均(310.0±14.8)m Osm/kg。

2.5 影像學檢查33例患者提供了頭顱CT檢查結(jié)果,其中未見異常7例,顯示基底節(jié)區(qū)高密度病灶26例(2例為雙側(cè)基底節(jié)高密度病灶)。42例患者行頭顱MR檢查,35例發(fā)現(xiàn)異常,表現(xiàn)為T1或T2加權(quán)像基底節(jié)區(qū)異常信號,其中T1高信號T2高信號5例,T1高信號T2等信號15例,T1高信號T2低信號13例,T1等信號T2高信號1例,T1低信號T2低信號1例;其中25例描述了基底節(jié)區(qū)病灶的具體部位:單純殼核10例,單純豆狀核5例,殼核、尾狀核6例,尾狀核、豆狀核3例,蒼白球到殼核1例。1例患者行PET檢查發(fā)現(xiàn),發(fā)病9 d時基底節(jié)區(qū)呈高代謝,發(fā)病后55 d基底節(jié)區(qū)呈低代謝[16]。具體結(jié)果見表2。

2.6 治療及預(yù)后53例患者均接受了降糖治療,其中29例還使用了單藥或2種及以上抗舞蹈癥狀藥物,包括氟哌啶醇19例,氯硝西泮8例,利培酮4例,硫必利3例,氟哌噻噸3例,利血平2例,喹

硫平1例,奧氮平1例,艾司唑侖1例,巴氯芬1例,丙戊酸鈉1例。經(jīng)治療,53例患者舞蹈癥狀均緩解或消失,經(jīng)隨訪1例服用利血平患者出現(xiàn)藥物性帕金森綜合征[6],3例患者分別于發(fā)病后14 d[6]、96 d[21]、1年[3]時舞蹈癥狀復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)時均有血糖升高,1例患者6個月內(nèi)因呼吸衰竭死亡[15]。結(jié)果見表1。

表1 53例DHB-HC患者主要臨床特征匯總分析

表2 53例DHB-HC患者影像學資料

3 討論

DHB-HC首次由Bedwell在1960年提出。Mayo一項研究表明在所有舞蹈癥中DHB-HC僅占1%(7/596),提示本病屬于少見病或罕見病。本研究中患者年齡≥75歲患者占49.1%(26/53),中位年齡74歲,提示高齡可能是DHB-HC一個高危因素;年齡最小者14歲,故在糖尿病患兒出現(xiàn)偏身舞蹈樣癥狀時也應(yīng)警惕DHB-HC的可能;本組資料女性占75.5%(40/53),且66.0%(35/53)患者為亞裔,提示亞裔女性更為易感,這與其他研究結(jié)果相一致[7,9,15],但具體原因仍不明確。

本研究結(jié)果顯示,DHB-HC多累及單側(cè)肢體,少數(shù)表現(xiàn)為雙側(cè)受累癥狀,多以肢體近端不自主運動為主要表現(xiàn),面部及手部的不自主運動相對少見,與既往研究結(jié)果相似[6,9,12];本組53例患者中僅3例出現(xiàn)肌力減退,提示DHB-HC很少累及錐體束。

DHB-HC的發(fā)病機制仍尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)的患者發(fā)病時均處于高血糖狀態(tài),且近3個月血糖控制較差(平均Hb A1c為14.0%),且70.0%(14/20)病例處于高滲狀態(tài),提示DHBHC發(fā)病可能與血漿滲透壓增高導致的滲透性脫髓鞘有關(guān),支持Cervantes-Arriaga等[26]的研究觀點;另一種觀點是非酮癥高血糖狀態(tài)時,三羧酸循環(huán)受抑制,大腦代謝方式轉(zhuǎn)化為厭氧方式,需以γ-氨基丁酸(γ-amino butyric acid,GABA)為能量來源,非酮癥時GABA快速耗竭又無法重新合成,乙酸耗盡導致乙酰膽堿合成障礙,從而導致紋狀體出現(xiàn)短暫的不完全功能障礙[27]。本研究中90.6%(48/53)患者有高血糖但酮體檢查為陰性,也支持這一觀點。

DHB-HC的影像學檢查結(jié)果顯示病灶多位于基底節(jié)區(qū),殼核最多見,尾狀核次之,蒼白球最少見。CT檢查表現(xiàn)為高密度病灶,值得注意的是,本組資料中1例患者發(fā)病前45 d因糖尿病酮癥酸中毒住院期間行頭CT檢查已顯示基底節(jié)區(qū)病灶[6],提示頭顱CT變化可能早于臨床表現(xiàn)。頭顱MR檢查絕大多數(shù)病例T1加權(quán)像高信號病灶,這可能是DHB-HC特異性影像學表現(xiàn),而T2加權(quán)像則表現(xiàn)不一,多為等信號,無特異性。當臨床同時發(fā)現(xiàn)CT高密度和T1高信號時,需與鈣化及出血性病變相鑒別,鈣化性病變不會隨時間變化而變化,而出血性病變在T1加權(quán)像上不會僅僅局限于紋狀體(在解剖上不符合血管分布)。

盡管目前關(guān)于DHB-HC發(fā)病機制尚不明確,但此病與高血糖導致大腦功能異常相關(guān),通過抗糖尿病治療可緩解部分病情,大多數(shù)患者還需要聯(lián)合神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物協(xié)助緩解病情,最常使用的藥物為氟哌啶醇。早期使用多巴胺受體拮抗劑、多巴胺耗損劑降低多巴胺功能,使用增加GABA含量的藥物及鎮(zhèn)靜劑等有助于快速緩解舞蹈樣癥狀,對療效差的患者還可嘗試輔以低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、腦深部電刺激等手段降低皮層興奮性以及提高神經(jīng)可塑性,進而抑制癥狀。另外,應(yīng)平穩(wěn)控制血糖,避免癥狀波動。過多高強度舞蹈癥狀可致肌纖維損害、鉀離子釋放及肌酶升高,電解質(zhì)紊亂可加劇病情,甚至危及生命。

總之,DHB-HC是一種以單側(cè)不自主運動、對側(cè)紋狀體異常及血糖控制后癥狀迅速緩解為主要臨床特點的可逆性疾病,在影像學上表現(xiàn)為T1加權(quán)像高信號。DHB-HC的發(fā)病機制可能與血漿滲透壓增高導致的滲透性脫髓鞘有關(guān),也可能與非酮癥高血糖狀態(tài)導致乙酰膽堿合成障礙進而導致可逆性腦功能障礙有關(guān),但確切機制尚需進一步研究。