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二代測(cè)序技術(shù)診斷難治性結(jié)核性腦膜炎合并血管炎一例

2019-05-30 07:10毛文靜胡琨關(guān)鴻志李世英劉昊劉斌
關(guān)鍵詞:基底節(jié)腦脊液結(jié)核

毛文靜 胡琨 關(guān)鴻志 李世英 劉昊 劉斌

圖1 患者頭顱磁共振檢查(2017-06-10)結(jié)果:DWI像示右側(cè)放射冠-基底節(jié)區(qū)高信號(hào)(A),右側(cè)大腦腳異常高信號(hào)(B),FLAIR像示右側(cè)顳葉高信號(hào)(C),增強(qiáng)掃描示右側(cè)放射冠-基底節(jié)區(qū)片狀強(qiáng)化影,右側(cè)外側(cè)裂區(qū)多發(fā)線樣強(qiáng)化影(D、E);2017-06-26復(fù)查頭顱磁共振增強(qiáng)掃描示右側(cè)額顳部-外側(cè)裂區(qū)、大腦前縱裂及環(huán)池多發(fā)線樣強(qiáng)化影(F、G)圖2 患者M(jìn)RA檢查顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈局限性狹窄

1 病例報(bào)告患者男,22歲,海員,菲律賓籍。主因“左側(cè)肢體無力6 d”于2017-06-08入院。6 d前醒后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力,不能持物、抬舉及行走,伴頭痛、發(fā)熱。2017-06-02于外院行頭部DWI檢查,結(jié)果顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號(hào),診斷為“腦梗死”。給予改善循環(huán)、抗炎等治療6 d(具體不詳),患者病情無好轉(zhuǎn),遂轉(zhuǎn)入作者醫(yī)院。入院查體:體溫37.9℃,脈搏86次/min,呼吸20次/min,血壓121/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);意識(shí)清楚,語言流利,雙眼球各向運(yùn)動(dòng)自如,無眼震,瞳孔右側(cè)直徑約5.0 mm,左側(cè)約3.5 mm,對(duì)光反射存在;左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌左偏;左上肢肌力0級(jí),左下肢肌力Ⅲ-級(jí),肌張力低,腱反射(+);右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí),肌張力正常,腱反射(++);左側(cè)Babinski征(+),右側(cè)(-);感覺檢查正常;頸抵抗,頦胸距3橫指,Kernig征(+);心、肺、腹查體未見異常。血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞13×109/L,血鈉123 mmol/L,血氯94 mmol/L。肥達(dá)氏反應(yīng)、外斐氏反應(yīng)、出血熱抗體、布氏桿菌抗體、血涂片查瘧原蟲結(jié)果均陰性。肺CT檢查顯示兩側(cè)胸膜黏連,右側(cè)胸膜肥厚。2017-06-10腦MR及增強(qiáng)檢查結(jié)果顯示右側(cè)放射冠-基底節(jié)區(qū)、右側(cè)大腦腳片狀高信號(hào),考慮梗死灶;右側(cè)顳葉異常信號(hào),不除外炎性病變;右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀強(qiáng)化,右側(cè)外側(cè)裂區(qū)多發(fā)線樣強(qiáng)化(圖1)。顱腦MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈局限性狹窄(圖2)。頭顱MRV掃描檢查未見明顯異常。2017-06-10行腰穿腦脊液檢查顯示,腦脊液顏色微黃,壓力、白細(xì)胞數(shù)及蛋白水平增高,氯化物及糖水平降低(表1)。腦脊液細(xì)胞學(xué)提示呈淋巴細(xì)胞為主的反應(yīng)(圖3)。腦脊液抗酸染色及墨汁染色均陰性。臨床考慮結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis,TBM)繼發(fā)血管炎致血管閉塞。給予異煙肼0.6 g(1次/d)+利福平0.45 g(1次/d)+吡嗪酰胺0.5 g(3次/d)+左氧氟沙星注射液0.3 g(1次/d)+地塞米松注射液10 mg靜脈注射(1次/d)抗結(jié)核及抗炎等治療。多次進(jìn)行血、腦脊液培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌生長??菇Y(jié)核治療16 d后患者病情仍無明顯好轉(zhuǎn)。2017-06-26復(fù)查腦MR檢查顯示:右側(cè)放射冠-基底節(jié)區(qū)梗死病灶較前擴(kuò)大,右側(cè)額顳部-外側(cè)裂區(qū)、右顳葉炎性病灶較前進(jìn)展,腦膜強(qiáng)化范圍較前增大(圖1)。復(fù)查腦脊液結(jié)果顯示,腦脊液黃色微渾濁,壓力及白細(xì)胞數(shù)均較前有所下降,腦脊液生化指標(biāo)較前變化不大(表1)。應(yīng)用腦脊液二代測(cè)序技術(shù)檢查(北京協(xié)和醫(yī)院與華大基因研究院腦脊液NGS研究項(xiàng)目)發(fā)現(xiàn)腦脊液結(jié)核分枝桿菌的基因序列數(shù)為15條,而其他細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲、支原體均為陰性,符合TBM診斷。適當(dāng)調(diào)整藥物治療方案:異煙肼1.2 g(1次/d)+利福平0.45 g(1次/d)+吡嗪酰胺0.5 g(3次/d)+乙胺丁醇0.75 g(1次/d)。2017-07-05再次復(fù)查腦脊液顯示,外觀淡黃色,壓力、氯化物及糖含量已接近正常,白細(xì)胞數(shù)及蛋白含量較前明顯下降(表1)。經(jīng)強(qiáng)化抗結(jié)核治療21 d,患者無發(fā)熱、頭痛、嘔吐,可獨(dú)立行走,左上肢可抬舉,病情好轉(zhuǎn)出院。

圖3 患者2017-06-10腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可見以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主(MGG染色,×1000)

2 討論TBM是結(jié)核分枝桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔,引起腦脊膜炎性疾病,是最常見、最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病之一,約占結(jié)核病的5%~15%[1]。結(jié)核分枝桿菌可侵犯血管引起結(jié)核性血管炎,導(dǎo)致血管閉塞,繼發(fā)腦卒中。少數(shù)TBM患者以腦血管炎或腦卒中為主要表現(xiàn),病情嚴(yán)重且確診比較困難。

表1 患者3次腰穿腦脊液檢查結(jié)果

該病例具有以下特點(diǎn):(1)臨床特點(diǎn):為青年男性,急性起病,表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛,偏癱癥狀,查體可見頸抵抗,左側(cè)中樞性面舌癱,右側(cè)瞳孔大,左側(cè)肢體肌力差,左側(cè)病理征(+),Kernig征(+);(2)影像學(xué)特點(diǎn):頭部磁共振檢查可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈、右側(cè)大腦后動(dòng)脈穿支供血區(qū)腦組織缺血梗死,增強(qiáng)可見右側(cè)外側(cè)裂腦膜增厚、強(qiáng)化;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn):腰穿壓力高,腦脊液白細(xì)胞數(shù)高,單核細(xì)胞增高為主,腦脊液糖及氯化物低,蛋白高。本例患者TBM臨床癥狀不典型,無結(jié)核接觸史,腦脊液抗酸染色陰性,盡管影像學(xué)和腦脊液檢查結(jié)果支持TBM,但抗結(jié)核藥物治療效果欠佳,給確診帶來一定難度。最終應(yīng)用二代測(cè)序技術(shù)在患者腦脊液中檢測(cè)出結(jié)核分枝桿菌基因序列,符合結(jié)核分枝桿菌感染,并排除其他感染病原體。

既往TBM的確診主要依靠腦脊液(改良)抗酸染色、腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)和腦脊液PCR檢查等[1-2]。近年來腦脊液二代測(cè)序(next-generation sequencing,NGS)正在逐漸被應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷[3-4]。NGS又稱為下一代測(cè)序技術(shù)和高通量測(cè)序,其采取并行測(cè)序的理念,可一次性對(duì)幾百萬到十億條DNA分子進(jìn)行測(cè)序,可檢測(cè)細(xì)菌、真菌、寄生蟲和病毒等病原體,是一種較一代測(cè)序通量更高、成本更低、用時(shí)更短且自動(dòng)化程度更高的測(cè)序技術(shù)[5]。2014年,Charles等報(bào)道了世界第一例通過NGS檢測(cè)診斷的神經(jīng)系統(tǒng)感染病例[6]。隨后我國學(xué)者先后報(bào)道了利用NGS檢測(cè)出皰疹病毒、李斯特菌、布氏桿菌等相關(guān)病原體引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例[7-9]。

TBM在發(fā)病早期臨床癥狀不典型,且實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查亦缺乏特異性,易導(dǎo)致漏診或誤診。二代測(cè)序技術(shù)避免了傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)的弱點(diǎn)和缺點(diǎn),是一種先進(jìn)的、完全的定量分析工具,不僅可對(duì)感染細(xì)菌的種類做出鑒別,還可相對(duì)定量檢測(cè)標(biāo)本中DNA含量及豐度。在臨床工作中,應(yīng)用二代測(cè)序技術(shù)對(duì)非典型、難治性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病進(jìn)行及時(shí)診斷,進(jìn)而及時(shí)治療,可改善患者預(yù)后。

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