李暉，李秀悅，尹志勤，管婭琦，鄭婷婷

（溫州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035）

新失能老人是指從可基本自理過渡到需要依賴其他人進(jìn)行日常生活基本活動(dòng)的老年人[1]。新發(fā)失能往往預(yù)示著入住養(yǎng)老院、反復(fù)住院和死亡[2]，而這些情況是可以預(yù)防和逆轉(zhuǎn)的[3]。新失能階段是老年人日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL）康復(fù)的黃金時(shí)段，控制新失能老人的失能程度惡化，維持或促進(jìn)其ADL的恢復(fù)，對(duì)減少新失能老人的數(shù)量、減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)有重要意義。

研究顯示，家庭照顧者的照顧能力對(duì)患者的康復(fù)起著關(guān)鍵作用[4]，較低的能力不足以滿足患者的需求，不利于患者的恢復(fù)，也會(huì)使患者面臨再入院的危險(xiǎn)[5]。目前，有關(guān)新失能老人家庭照顧者照顧能力的研究多集中于社區(qū)新失能老人的家庭照顧者，對(duì)住院新失能老人出院前家庭照顧者照顧能力的研究較少。然而，了解住院新失能老人出院前照顧者的照顧能力更為重要，因?yàn)檫@有利于醫(yī)護(hù)人員采取針對(duì)性的指導(dǎo)和培訓(xùn)措施以使照顧者盡快適應(yīng)照顧角色，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院到家庭照顧的無縫對(duì)接，有利于患者的康復(fù)。本研究以內(nèi)科住院新失能老人為研究對(duì)象，探討住院新失能老人出院前家庭照顧者的照顧能力狀況及其影響因素，以期為醫(yī)護(hù)人員對(duì)新失能老人照顧者的干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2017年7月至2018年5月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、老年科收治的新失能老年人及其家庭照顧者。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①因此次急性病或慢性病急性發(fā)作導(dǎo)致需要他人照顧；②出院時(shí)BI（Barthel index，BI）得分≤60分，年齡≥60歲；③住院時(shí)長≥7 d；④意 識(shí)清楚，與調(diào)查人員溝通無障礙且知情同意者。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次發(fā)病前生活已經(jīng)不能自理者；②外傷或手術(shù)患者；③病危自動(dòng)出院者。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①照顧者為家人或親屬，無償為患者提供日常照顧；②年齡≥18歲，與調(diào)查人員溝通無障礙；③照顧時(shí)間≥7 d，且日均照顧時(shí)間≥6 h，照顧者多于1名的情況下，選擇每天照顧時(shí)間較長者； ④照顧者知情同意且配合調(diào)查。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者身體虛弱，無法接受問卷調(diào)查者；②完全由護(hù)工或者保姆照顧；③拒絕參加本研究者。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 患者及家庭照顧者一般資料調(diào)查表：由研究者查閱文獻(xiàn)及咨詢專家后自行設(shè)計(jì)?；颊咭话阗Y料調(diào)查表包括年齡、性別、婚姻狀況、宗教信仰、文化程度、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況、住院時(shí)長、慢性病數(shù)量等。照顧者一般資料調(diào)查表包括年齡、性別、婚煙狀況、宗教信仰、文化程度、 （既往）職業(yè)、與患者關(guān)系、 共同照顧者數(shù)量、照顧天數(shù)、既往照顧經(jīng)驗(yàn)、日均照顧時(shí)間、健康自評(píng)、生活滿意度、對(duì)照顧患者的態(tài)度等。

1.2.2 BI量表[6-7]：該量表是評(píng)定患者ADL的工具，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁所、床椅轉(zhuǎn)移、平地走45 m、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目。滿分100分為ADL獨(dú)立，低于60分為失能。BI重測(cè)信度0.89，評(píng)定者間信度＞0.95，效度評(píng)價(jià)亦可靠，它不僅可以用來評(píng)定患者治療前后的功能狀態(tài)，也可以預(yù)測(cè)治療效果、住院時(shí)間及預(yù)后，是臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種ADL評(píng)定量表。

1.2.3 簡易智力測(cè)量量表（abbreviated mental test score，AMT）[8]：該量表是檢查認(rèn)知功能的工具，含10個(gè)條目，答對(duì)記1分，8～10分為認(rèn)知能力正常，4～7分為認(rèn)知能力一般，0～3分為認(rèn)知能力差。以往研究顯示，其信效度均好[9]。

1.2.4 5 項(xiàng)老年抑郁量表（the geriatric depression scale，GDS-5）[10]：該量表是專門針對(duì)老年人群開發(fā)的抑郁評(píng)估工具，含5個(gè)問題，至少有2個(gè)問題回答為“是”考慮為抑郁傾向陽性結(jié)果。該量表的敏感度為97%，特異度為85%。

1.2.5 工具性日常生活功能量表（instrumental activities of daily living scale，IADLs）[11]：該量表是評(píng)估個(gè)體功能性障礙程度的工具，包括做飯、掃地、洗衣、購物、戶外交通，以及使用電話、服藥、理財(cái)?shù)?個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，每一項(xiàng)分為3～5個(gè)級(jí)別，分?jǐn)?shù)按每一項(xiàng)每一級(jí)別評(píng)定，分為0分和1分，滿分8分。

1.2.6 照顧者照顧能力量表（family caregiver task inventory，F(xiàn)CTI）：該量表由CLARK等[12]在1983年制定，被翻譯和修訂成不同語言的版本。2001年由香港理工大學(xué)李麗棠翻譯成中文并在腦卒中患者中使用，用于評(píng)估照顧者的照顧能力[13]。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.93，重測(cè)信度為0.87，效度為0.79[14]。該量表共25個(gè)條目，5個(gè)維度，分別是適應(yīng)照顧角色，應(yīng)變需要與提供協(xié)助、處理個(gè)人情緒、評(píng)估家人及社區(qū)資源、調(diào)整個(gè)人生活及滿足照顧需求，每個(gè)維度包含5個(gè)條目，每個(gè)條目選項(xiàng)分為不困難（0分）、困難（1分）和非常困難（2分），總分為0～50分，分?jǐn)?shù)越高，說明家屬在照顧患者的過程中遇到的困難越多，照顧能力越低。

1.3 資料收集方法 在患者出院前1～2 d內(nèi)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名護(hù)理碩士研究生到病房對(duì)患者及照顧者進(jìn)行調(diào)查，包括患者一般資料的收集，ADL、認(rèn)知功能、抑郁狀況的評(píng)估及入院前2周的自理情況及IADL的詢問，照顧者一般資料的收集和照顧能力的調(diào)查。調(diào)查前征得患者及其照顧者知情同意，并向其說明保密性。可獨(dú)立完成者自行填寫，不能獨(dú)立作答者，由調(diào)查員輔助完成，核對(duì)無誤后當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放調(diào)查問卷218份，回收218份，其中206份為有效問卷，問卷的有效回收率為94%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行雙人錄入和邏輯檢錯(cuò)，應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，2組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，采用多元線性逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新失能老人及其家庭照顧者的一般資料 206名新失能老人及其家庭照顧者的資料見表1-2。

2.2 家庭照顧者照顧能力狀況 206名家庭照顧者照顧能力得分高于香港地區(qū)常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表3。

2.3 影響家庭照顧者照顧能力的單因素分析 以照顧者照顧能力為因變量，以患者性別、年齡、婚煙狀況、文化程度、宗教信仰、醫(yī)保類型、自評(píng)經(jīng)濟(jì)水平、住院時(shí)長、入院BI得分、入院前IADL得分、出院BI得分、抑郁傾向、認(rèn)知功能得分，照顧者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、 （既往）職業(yè)、宗教信仰、與患者關(guān)系、既往照顧經(jīng)驗(yàn)、照顧天數(shù)、日均照顧時(shí)間、共同照顧者人數(shù)、自評(píng)健康狀況、生活滿意度、對(duì)照顧患者的態(tài)度等為自變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示患者的宗教信仰、自評(píng)經(jīng)濟(jì)水平、住院時(shí)長、入院BI得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），家庭照顧者的年齡、文化程度、與患者的關(guān)系、日均照顧時(shí)間以及共同照顧者人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4-5。

表1 住院新失能老人的一般資料

續(xù)表1

表2 住院新失能老人家庭照顧者的一般資料[例（%）]

續(xù)表2

2.4 影響家庭照顧者照顧能力的多元逐步回歸分析 以家庭照顧者的照顧能力總分為因變量，以患者的宗教信仰、自評(píng)經(jīng)濟(jì)水平、住院時(shí)長、入院BI和家庭照顧者的年齡、文化程度、與患者的關(guān)系、日均照顧時(shí)間以及共同照顧者作為自變量，用Stepwise逐步多元線性回歸進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，患者自評(píng)經(jīng)濟(jì)水平以及入院BI和家庭照顧者的文化程度以及日均照顧時(shí)間是影響家庭照顧者照顧能力的重要因素，可以解釋32%的變異量。見表6-7。

3 討論

本研究將新失能老人定義為在此次住院前2周生活可基本自理[15-16]，因本次生病住院而需要他人照顧，且出院時(shí)仍不能自理（即BI≤60）的老人。

本研究結(jié)果顯示，新失能老人家庭照顧者照顧能力處于較低水平，明顯低于常模（P＜0.05），也低于趙雪萍等[17]、易利娜等[18]的研究，這可能是與調(diào)查的老人失能的時(shí)間段不同有關(guān)。本研究調(diào)查的是新發(fā)失能即將出院的老人照顧者，香港常模[13]及趙雪萍等[17]、易利娜等[18]調(diào)查的是出院后一段時(shí)間或長期失能的老人的家庭照顧者，可能是隨時(shí)間的推移，照顧者的照顧能力會(huì)有所提高的緣故。說明新失能老人照顧者在患者剛剛出院時(shí)存在較大的照顧困難。

表3 家庭照顧者照顧能力總分及各維度得分與常模的比較

表4 影響家庭照顧者照顧能力的患者因素單因素分析（n=206）

照顧能力各維度得分從高到低分別是處理個(gè)人情緒、適應(yīng)照顧角色、調(diào)整生活以滿足照顧需要、評(píng)估家人及社區(qū)資源和應(yīng)變需要及提供協(xié)助，說明新失能老人家庭照顧者在即將獨(dú)立照顧患者時(shí)，在處理個(gè)人情緒方面存在的困難最大。研究表明，家庭照顧者在患者患病期間，自身原本的生活被打亂，更容易產(chǎn)生焦慮抑郁的情緒[19]。照顧者情緒調(diào)節(jié)障礙時(shí)，不僅會(huì)對(duì)自身的健康狀況產(chǎn)生影響，更有可能反作用于患者，影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。因此，護(hù)理人員在患者住院期間，應(yīng)多與照顧者交流，給予實(shí)時(shí)恰當(dāng)?shù)膸椭虝?huì)照顧者恰當(dāng)處理負(fù)面情緒。

由表6可見，患者入院時(shí)ADL水平是影響照顧者照顧能力的重要因素。入院時(shí)ADL得分越低，照顧者照顧能力越差，這與龐東等[20]的研究一致。因?yàn)榛颊叩淖岳砟芰υ降停疹櫿咝枰ㄙM(fèi)的時(shí)間和精力越多，負(fù)擔(dān)越重，而過重的負(fù)擔(dān)可以損害家庭照顧者的健康，降低其與健康有關(guān)的生活質(zhì)量，減弱其照顧能力。另外，失能程度較重者對(duì)照顧者的依賴更強(qiáng)，照顧者的壓力更大，更易產(chǎn)生自責(zé)、抑郁、焦慮等情緒，從而影響其照顧能力[21]。因此，護(hù)理人員在患者住院期間應(yīng)鼓勵(lì)其做力所能及的日?；顒?dòng)，積極進(jìn)行功能訓(xùn)練提高自理能力；同時(shí)通過提供疾病相關(guān)知識(shí)與照顧技能等方式提高家庭照顧者的照顧能力。

表5 影響家庭照顧者照顧能力的照顧者因素單因素分析（n= 206）

表6 家庭照顧者照顧能力多元線性逐步回歸分析（n=206）

表7 變量賦值說明

再者，患者的經(jīng)濟(jì)狀況也是照顧能力的重要影響因素?；颊叩慕?jīng)濟(jì)水平越高，照顧者的照顧能力越好。張俊娥等[22]研究表明，當(dāng)患者總是覺得自己的家庭收入不夠用時(shí)，勢(shì)必會(huì)影響其精神狀態(tài)，甚至產(chǎn)生放棄治療等想法，給照顧者帶來照顧壓力，從而影響照顧者的照顧能力。因此，護(hù)理人員可以與社會(huì)團(tuán)體建立聯(lián)系，如紅十字會(huì)等，給予其人文關(guān)懷，增強(qiáng)與外界的聯(lián)系，得到更多的社會(huì)資源。

另外，家庭照顧者的文化程度越高，其照顧能力越強(qiáng)。這與趙雪萍等[17]對(duì)腦卒中家庭照顧者照顧能力研究的結(jié)果相似?？赡苁俏幕潭雀叩恼疹櫿邇A向于主動(dòng)尋找康復(fù)知識(shí)、學(xué)習(xí)照顧技巧，更能適應(yīng)照顧患者的工作；且在照顧患者的過程中能通過有效途徑來調(diào)整心態(tài)，有更為積極的應(yīng)對(duì)方式[23]。 因此，護(hù)理人員可根據(jù)照顧者的需求以及對(duì)知識(shí)的接受能力，提供有針對(duì)性的干預(yù)，在患者住院期間可集中照顧者，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，也可以增進(jìn)照顧者之間的交流。此外，在患者出院后，可進(jìn)行定期隨訪，了解照顧者在照顧過程中遇到的問題，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

最后，照顧者每天照顧時(shí)間越長，其照顧能力越強(qiáng)，與趙雪萍等[17]的研究結(jié)果相似?？赡苁钦疹櫿呷站疹檿r(shí)間越長，對(duì)患者的身體狀況越熟悉，更清楚患者的病情變化并且對(duì)患者做出相應(yīng)的評(píng)估；此外，本研究大部分家庭照顧者認(rèn)為照顧患者是自己心甘情愿的，愿意花費(fèi)更長的時(shí)間陪伴患者，并且在照顧過程中有所成長并發(fā)現(xiàn)照顧行為的意義。日均照顧時(shí)間的增加可以縮短照顧者從不適應(yīng)到適應(yīng)的過程，從而提高照顧能力。但也有研究顯示[24]，照顧時(shí)間越長，照顧者的照顧能力越差，長時(shí)間的照顧使照顧者感到力不從心，易產(chǎn)生疲乏感，從而影響照顧者的照顧質(zhì)量。因此，在臨床工作中，護(hù)理人員可以開展多種活動(dòng)，如集中照顧者，鼓勵(lì)照顧者之間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。